Интуиция и внутренние чувства
Глава 5Негативные воспоминания: влияние раннего жизненного опыта на диалог между головным мозгом и пищеварительным трактом
Интуитивно понятно, что детство, проведенное в гармоничной, защищенной семейной среде, положительно влияет на развитие человека. Поэтому родители во всем мире стремятся обеспечить именно такие, оптимальные условия для своих детей. Однако после появления психоанализа мы узнали, что некоторые события детства, связанные с запретами (и особенно неблагоприятные события), могут привести к психологическим проблемам, которые проявятся в более позднем возрасте. Чаще всего такие детские переживания остаются вне контроля родителей. В бестселлере «Драма одаренного ребенка и поиск собственного “Я”» (The Drama of the Gifted Child)[8] психолог Алис Миллер почти 40 лет назад утверждала, что корни всех психических заболеваний выросли из неразрешенной подсознательной детской травмы, природа которой может быть как физической, так и психологической. Я был очень увлечен книгой Миллер во время учебы в начале 1980-х гг., и все же мне потребовалось более 20 лет, чтобы понять, что связь между ранними неблагоприятными жизненными событиями и их последствиями для здоровья сказывается не только в появлении таких поведенческих и психологических проблем, как депрессия, тревога и наркомания. Эта связь может иметь отношение и к медицинским проблемам моих пациентов, в частности тех, которые страдают от хронических желудочно-кишечных расстройств.
Изучение первых 18 лет жизни пациента стало для меня неотъемлемой частью изучения истории болезни. В этом нет ничего сложного; для этого не нужно специально изучать психоанализ, и само такое исследование не занимает много времени. Часто важные подсказки о болезнях пациентов я получаю, изучая их ранний жизненный опыт, а не расспрашивая их о симптомах. Я всегда задаю своим пациентам простой вопрос: «Как вы сейчас думаете, было ли ваше детство счастливым?» И, как правило, получаю честный отчет о том, что мои пациенты с травматическими переживаниями помнят о своих первых 18 годах жизни. Чаще всего пациенты никак не связывают вопросы своего здоровья с негативным опытом детских лет, но их ответы содержат много информации о происхождении и желудочно-кишечных проблем, с которыми они столкнулись, став взрослыми.
Более половины пациентов рассказывают мне о семейных невзгодах, случившихся в их детстве. О том, как кто-то из родителей болел, или как они тяжело разводились, а потом вели долгую тяжбу за право видеться с детьми, или как кто-то в семье страдал от алкоголизма или наркомании. Некоторые доверительно рассказывали мне, что в детстве испытали психологическое, физическое или сексуальное насилие со стороны родителей или незнакомых людей.
Несколько лет назад ко мне пришла 35-летняя женщина по имени Дженнифер и сказала: «Всю жизнь я мучаюсь из-за болей в животе. В прошлом году они резко усилились». Она рассказала, что бывают дни, когда ей все время приходится бегать в туалет, а в иногда она мучается от запоров несколько дней подряд. Боли в животе усиливались в те дни, когда была диарея, освобождение кишечника их на время ослабляло. В ходе беседы стало ясно, что помимо физических болей Дженнифер страдает эмоционально. С раннего подросткового возраста ее беспокоили тревоги, переходившие в панику, к тому же периодически у нее бывали приступы депрессии.
Дженнифер уже обращалась к специалистам, в том числе к двум гастроэнтерологам и психиатру, и прошла группу обычных диагностических обследований, включая эндоскопию верхней и нижней части пищеварительного тракта и компьютерную томографию брюшной полости. Ни одно из этих исследований не выявило никакой патологии. «Последние два врача, к которым я обратилась, сказали, что ничего серьезного у меня нет, и высказали предположение, что все мои болезни связаны с головой», — сообщила мне она.
Врачи прописывали Дженнифер типичный коктейль из лекарств, который обычно назначают при таких необъяснимых симптомах со стороны головного мозга и пищеварительного тракта: антидепрессант селекса (Celexa, также известный под названиями ципрамил и циталопрам) и угнетающее секрецию желудочной кислоты средство прилосек (Prilosec, он же омепразол). При этом врачи говорили Дженнифер, что ей придется научиться жить со своими симптомами, поскольку они ничего больше для нее сделать не могут. «Я почти совсем потеряла веру в докторов», — сказала мне Дженнифер.
Обычно врачи тратят гораздо больше времени на выяснение у пациентов деталей работы пищеварительного тракта, на измерение давления и уровня холестерина в крови, чем на изучение факторов риска, связанных с ранним жизненным опытом. Между тем недавнее обследование 54 000 случайным образом выбранных американцев показало высокую вероятность того, что дети и подростки, пережившие жизненные невзгоды, во взрослом возрасте столкнутся с такими проблемами со здоровьем, как инфаркт, инсульт, астма и сахарный диабет. Риск негативных последствий для здоровья возрастает с числом неблагоприятных переживаний, перенесенных до 18 лет. Похожие данные, в том числе о 4–12-кратном повышении риска развития алкоголизма, депрессии и токсикомании и 2–4-кратном снижении самооценки здоровья, были получены в исследованиях ACE (Adverse Childhood Experiences). Эта организация занимается поддержанием здоровья детей, получивших в детстве травмирующий опыт. В вопроснике, применявшемся в обоих обследованиях (вопросник ACE), участников спрашивали о травмирующих событиях, которые они переживали в детстве (сексуальное, физическое и эмоциональное насилие), и об общих психологических проблемах в их семьях, связанных с родителями. Большая часть этих вопросов относилась к ситуациям, когда стабильность в семье оказывалась нарушенной и взаимоотношения между основным опекуном и ребенком ухудшались. Другие исследования показали на хорошо уже известную связь между бедностью семьи и негативными последствиями для будущего здоровья: у ребенка развивается хронический стресс, источником которого является низкий социально-экономический статус.
Хотя связь между широким спектром травмирующего или нестабильного воспитания и негативными последствиями для здоровья понятна на интуитивном уровне, только в последние 30 лет наука разгадала ее биологические механизмы и открыла возможности для обращения вспять негативных последствий такого раннего программирования жизни. Эти данные удивительны и очень важны: они говорят, что такие негативные последствия являются для нашего здоровья очень долгосрочными. Если бы об этой связи знало больше врачей и если бы они находили время расспросить пациентов об их детстве, они могли бы обнаружить важные факторы риска и, возможно, разработали бы более эффективные планы лечения.
Во время консультации я спросил Дженнифер, почему ей несколько лет назад выписали антидепрессант. «Это не имеет ничего общего с болью в животе», — настаивала она. Я не пытался изменить ее мнение по столь деликатному вопросу, а продолжал методично анализировать факторы, которые, как я подозревал, могли лежать в основе ее хронических соматических и психологических симптомов.
«Как вы думаете, у вас было счастливое детство?» — спросил я ее. И произошло чудо — этот вопрос вызвал поток рассказов о стрессовых ситуациях в детстве. Когда Дженнифер была еще в утробе матери, ее бабушке по материнской линии был поставлен диагноз «рак молочной железы», что потрясло ее беременную мать. В детстве Дженнифер заставала споры и даже драки между родителями, а когда ей было восемь лет, отец и мать развелись, и это было тяжело. Симптомы депрессии и проблемы с ЖКТ были в семье не только у Дженнифер. Ее мать и бабушка на протяжении всей жизни в большей или меньшей степени страдали от депрессии и тревог и жаловались на проблемы с желудком. История Дженнифер подсказала мне, какими могут быть возможные корни ее симптомов, связанных с головным мозгом и желудочно-кишечным трактом. Ее рассказ придал мне уверенности: я смогу ей помочь.
Как и многие другие пациенты, Дженнифер не верила, что ее физические и эмоциональные симптомы связаны друг с другом и уходят корнями в стрессовые ситуации, с которыми она столкнулась в первые годы жизни, или что негативные переживания запрограммировали взаимодействие между головным мозгом, ЖКТ и кишечной микробиотой на нездоровье. Все большее число ученых полагают, что пришло время интегрировать эту идею в современную медицинскую практику.
Запрограммированные на стресс
Весной 2002 г. на небольшой научной конференции в Седоне в штате Аризона два обладающих широким кругозором врача выдвинули свои объяснения причин расстройств, связанных со стрессом. Мы с Чарльзом Немероффом, ныне известным психиатром в Университете Эмори, организовали эту конференцию, чтобы исследовать роль травм, полученных в первые годы жизни, в развитии ряда хронических заболеваний и психических болезней. Уединенность Седоны с ее скалистыми пейзажами и потрясающе красивой природой помогли привлечь на конференцию ведущих исследователей и практиков Северной Америки.
На второй день конференции на трибуну поднялся известный канадский психоаналитик и абдоминальный хирург Крислен Деврод. Он специализировался на лечении пациентов, переживших сексуальное насилие в детском возрасте, и для выявления их подавленной боли и стыда использовал психоанализ. Без такого лечения, по его мнению, вытесненные эмоции уходят вглубь организма, порождая физические симптомы. Затем он рассказал, как лечил пациентов с болями в области таза и такими расстройствами ЖКТ, как хронический запор. Симптомы исчезли после того, как пациенты прошли курс психоанализа, в ходе которого сумели взглянуть на свое сложное прошлое.
Однако Немерофф, построивший свою научную репутацию на изучении биологической основы психических расстройств, не согласился с таким подходом. Поэтому он бросил вызов Девроду, заявив: «Мы теперь знаем, что психоанализ является не очень эффективным методом лечения психических и физических последствий травм, полученных в первые годы жизни». Атмосфера в зале стала накаляться. «Никакой психоанализ, как бы активно его ни использовали, не сможет радикально изменить психологические установки пациента, появившиеся в результате ненадлежащего обращения, которое он пережил в раннем детстве», — заявил Немерофф. Большинство участников, которых мы пригласили на эту конференцию, были с этим согласны. Нам больше не надо было размышлять о мутных фрейдистских представлениях о ранней сексуальности и неврозах, чтобы помочь пациентам излечиться.
Однако наука раздвинула границы наших представлений. Теперь у нас есть веские доказательства того, что стрессовые переживания в раннем возрасте, в том числе ненормальные взаимоотношения с опекающим взрослым, могут оставить глубокий след в психике ребенка. Опросы больших групп испытуемых показывают, что эти травмы могут стимулировать развитие таких расстройств, связанных со стрессом, как депрессия и тревога, и сыграть роль в возникновении синдрома раздраженного кишечника. Однако сами по себе данные анкетирования и психологические теории не могут помочь людям, страдающим этими заболеваниями. Чтобы разработать новые методы лечения, отменяющие раннее психологическое программирование, нужно знать, как полученный в раннем детстве опыт изменяет специфические нервные цепи мозга, связанные с реакцией на стрессовые ситуации. Эти знания могут быть получены только после проведения обширных исследований — и сначала на животных, которые выросли в неблагоприятных условиях.
Прорыв в понимании этого вопроса начался в 1980-х гг., когда исследователи поняли, что на организм животных — крыс, мышей и обезьян — стресс оказывает такое же биологическое воздействие, как и на организм человека. Одним из основных направлений экспериментов на животных было изучение роли взаимодействия матери и потомства. Такие взаимодействия проще смоделировать в лабораторных условиях, чем однозначно человеческие модели поведения (вербальное и эмоциональное насилие, неурядицы в семье).
Например, грызуны, как и люди, могут быть обладателями робкого или активного темперамента, отважными исследователями или лежебоками, которые держатся поближе к дому. Некоторые крысы-матери лучше других, даже генетически идентичных животных, занимаются воспитанием потомства. Такая крыса-мать балует своих крысят. Кормя их, она приподнимается над ними, изогнув тело и широко расставив лапы, позволяя им менять соски, и потом долго вылизывает и холит своих детенышей. Менее заботливые крысы-матери разваливаются рядом с детенышами, а то и на них, из-за чего крысятам трудно добираться до их сосков. Такие малыши не меняют доставшихся им сосков и не вертятся во время еды, что полезно для их развития.
В известных экспериментах, начатых в конце 1980-х гг., нейробиолог Майкл Мини из Университета Макгилла в Монреале изучал, как взаимодействие между крысами-матерями и крысятами проявляется в дальнейшей жизни потомства. Его сотрудники вели видеосъемку генетически идентичных крыс-матерей и анализировали их поведение по отношению к потомству. Наблюдая за жизнью крысят, ученые убедились, что детеныши заботливых крыс-матерей лучше успевают в жизни, чем потомство подверженных стрессу родительниц.
Крысята, которых в детстве баловали, выросли во взрослых особей, которые вели себя более непринужденно, слабее реагировали на стрессовые ситуации и были менее склонны к таким пагубным привычкам, как стремление получить порцию алкоголя или кокаина. Кроме того, они были более общительными с другими крысами, более смелыми и готовыми исследовать новые места. Детеныши подверженных стрессу и потому нерадивых крыс-матерей выросли в одиночек, склонных испытывать чувства, похожие на тревогу и депрессию, и демонстрировали пристрастие к пагубным привычкам. К аналогичным результатам привели исследования обезьян и их потомства: детеныши макак, матери которых вели себя непоследовательно, а то и пренебрегали родительскими обязанностями, часто испытывали состояние стресса и вырастали робкими, покорными, боязливыми, склонными к «крысиному эквиваленту» депрессии и менее общительными, чем их знавшие материнскую заботу сверстники. Результаты этих исследований привели к изменению всей парадигмы взглядов на то, как опыт, полученный в детстве, может влиять на наше здоровье и на взаимодействие пищеварительной системы и головного мозга.
В другом исследовании Пол Плоцки и Майкл Мини изучали крысят, чьи матери заботились о них, и крысят, которыми матери пренебрегали. Когда детеныши выросли, ученые подвергали их стрессу, удерживая в течение нескольких минут в крошечных и тесных отсеках. У крыс, знавших материнскую заботу, уровень кортикостерона (гормона стресса, эквивалентного кортизолу у человека) был ниже. Кроме того, зафиксированные в крови и головном мозге гормональные изменения удерживали таких животных от бегства как реакции на стресс. Было установлено, что в организме крысят, которых матери в детстве часто вылизывали и согревали, вырабатывается ряд гормонов, в том числе гормон роста, необходимый для развития головного мозга.
В конце 1980-х гг. было накоплено много экспериментальных доказательств тесной связи между уровнем стресса, испытываемого матерью, и тем, как нервная система ребенка будет реагировать на стресс в последующей жизни. Вызывая в ходе экспериментов на животных стресс у матери и тем самым влияя на ее заботливое отношение к потомству, исследователи обнаружили, что изменения в поведении матери программируют мозг детенышей: став взрослыми, те сильнее реагируют на стрессовые ситуации и испытывают более сильную тревогу. Независимо от того, что представляет собой первоначальный стрессор и какой вид животных подвергается стрессу, эффект всегда одинаков. Чем более сильный стресс переживала мать, тем хуже становилось ее поведение по отношению к ее потомству, отчего даже заботливая в прошлом мать могла стать нерадивой родительницей. Подверженные стрессу матери топтали своих детенышей, кормили их недостаточно долго, реже их вылизывали и прикасались к ним. Некоторые в тяжелом стрессовом состоянии убивали и даже съедали своих детенышей!
Был получен и более важный результат, чем факт отрицательного влияния материнского стресса на поведение потомства — исследователям удалось понять суть биологических механизмов, лежащих в основе таких поведенческих изменений. Изучение головного мозга мышей, переживших стресс, показало значительные структурные и молекулярные изменения. В зависимости от поведения матери в мозге детенышей по-разному формировались нервные цепи и их соединения. Изменения наблюдались и в нейромедиаторных системах. У «нелюбимых» животных вырабатывается больше молекул стресса КРГ (кортиколиберина), при этом системы, которые могут регулировать реакцию на стресс (в том числе схема передачи сигналов с участием нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты и ее рецепторов), действуют менее эффективно. Даже столь сильные успокоительные, как валиум, почти не ослабляли стресс у таких животных.
Опросы пациентов, рассказывавших о неблагоприятных событиях раннего этапа их жизни, позволяют мне предположить, что такое прошлое характерно примерно для 40 % здоровых людей и 60 % пациентов с синдромом раздраженного кишечника. На протяжении последних 20 лет своих исследований я в основном пытался разобраться в связи между эмоциональными невзгодами раннего периода жизни и нарушениями взаимодействия головного мозга и ЖКТ.
Стресс раннего периода жизни и гиперчувствительность кишечника
Вскоре после публикации результатов первых исследований того, как материнский уход может программировать головной мозг молодых крыс, я получил приглашение на конференцию Американской коллегии нейропсихофармакологии (American College of Neuropsychopharmacology). Там я впервые встретился с Полом Плоцки, нейробиологом из Университета Эмори. Плоцки представил доклад о том, как стресс у крыс-матерей изменяет биологию и поведение их потомства, и я тут же начал размышлять, как можно использовать эти данные для лечения моих пациентов с хроническими желудочно-кишечными расстройствами.
Вскоре после конференции я прилетел к Полу Плоцки в Атланту, чтобы обсудить возможные направления нашего сотрудничества. Был дождливый жаркий вечер, и за ужином в ресторане и последующей выпивкой дома у Пола мы с ним пришли к выводу, что его работа важна не только для изучения вызванных стрессом расстройств пищеварительного тракта, но и для психосоматической медицины и психологии в целом. Я рассказывал о расстройствах ЖКТ, болях и психологических симптомах у моих пациентов. «Вылитый я! У меня все эти симптомы имеются», — засмеялся Пол. Я отреагировал предположением: а не могут ли симптомы моих пациентов быть вызваны программированием взаимодействия между головным мозгом и ЖКТ в детстве? И решил задержаться в лаборатории Пола и проверить эту идею экспериментально.
Планируя эти эксперименты, я имел в виду таких пациентов с СРК, как Дженнифер. К тому времени мы уже знали, что неблагоприятные события детства создают предрасположенность к состояниям тревожности, приступам паники и депрессии во взрослом возрасте. Были известны отдельные сообщения, связывающие симптомы СРК с пережитым некогда сексуальным насилием, но в целом никто не знал, приводят ли психологические травмы такого рода к возникновению болей в ЖКТ и нарушению режима его функционирования. У нас не было никакого представления о том, что в этих нарушениях участвует кишечная микробиота.
В ходе экспериментов мы подвергали стрессу крыс-матерей, отсаживая их от потомства на три часа в день в первые недели после рождения детенышей. Позднее у этих крысят проявлялись многие симптомы, характерные для людей, страдающих СКР: у таких пациентов боли в животе, спазмы, судороги и даже видимое вздутие живота могут возникать при нормальной деятельности пищеварительного тракта. Эти симптомы обычно объясняются гиперчувствительностью и острыми реакциями кишечника. У большинства таких пациентов также отмечается повышенный уровень тревожности; многие из них страдают от тревожных расстройств или депрессии. В наших опытах крысы, испытывавшие в детстве недостаток материнской заботы, демонстрировали аналогичные симптомы. Такие животные были более тревожными, их кишечник был более чувствительным, а после стресса они выделяли более мелкие фекальные гранулы, что у крыс соответствует диарее. Любой человек, которому когда-либо приходилось бежать в туалет перед важным выступлением или собеседованием, знаком с подобными ощущениями, однако пациенты с СРК, а также наши крысы страдают от таких вызванных стрессом симптомов всю жизнь.
Примечательно, что химическое вещество, блокирующее действие кортиколиберина (выброс которого, как мы знаем, увеличивается при детских и подростковых стрессах), подавляет эти симптомы: стрессорные виды поведения, повышенную чувствительность кишечника и вызванную стрессом диарею. Возможно, когда-нибудь такие препараты смогут вылечивать СРК и другие вызываемые стрессом расстройства ЖКТ, но пока, к сожалению, усилия по разработке безопасных и эффективных лекарственных препаратов, воздействующих на системы сигнализации КРГ, не увенчались успехом. Многие исследователи, участвующие в этой работе, в том числе и в моей лаборатории, упорно стараются понять причины этой неудачи.
Может быть, дело в том, что человек устроен гораздо сложнее, чем мы первоначально предполагали? Разработчики новых лекарственных средств быстро приходят к выводу об их пригодности для терапии, исходя из результатов экспериментов на грызунах. Однако следует учитывать, что мозг человека не только намного больше, чем у грызунов, — в нем также имеются нервные цепи и области, которые в головном мозге мыши недостаточно развиты либо вообще отсутствуют. Таковы, например, префронтальная кора или передняя островковая доля коры нашего головного мозга. Поэтому я быстро пришел к выводу: если мы хотим определить, насколько актуальны наблюдения над животными для понимания симптомов болезни у людей, необходимо изучить головной мозг пациентов, которые пережили травмирующий опыт в начале жизни.
Для этого мы воспользовались возможностями нейровизуализации, позволяющими увидеть головной мозг живого человека. Используя эти технологии, мы изучили головной мозг 100 здоровых взрослых людей, которые в возрасте до 18 лет испытали жизненные невзгоды — недостаток заботы со стороны родителей или опекунов, словесное, эмоциональное или физическое насилие, болезнь или смерть близких родственников, развод родителей и другие серьезные проблемы в жизни семьи. Я был поражен, обнаружив, что даже у здоровых людей, не проявлявших никаких симптомов тревоги, депрессии или кишечной дисфункции, сканирование головного мозга показывало нарушения структуры и активности нейронов в нервных цепях мозга, позволяющих оценивать опасность ситуации или значение конкретного испытанного ощущения. Эта так называемая система выделения важного (salience system) также играет решающую роль в прогнозировании положительных или отрицательных исходов ситуаций и является неотъемлемой частью решений, принимаемых на основе интуиции (из категории «нутром чую»). Результаты оказались замечательными во многих отношениях. Мы впервые убедились, что в ответ на неблагоприятный опыт, полученный в начале жизни, в головном мозге человека происходит, говоря техническим языком, перекоммутация, которая сохраняется на всю жизнь. Открыв эти изменения у совершенно здоровых людей, мы узнали, что такие изменения не обязательно сопровождаются конкретными проблемами со здоровьем. Хотя таким людям чаще свойственно беспокоиться, тревожиться и настойчивее других стараться избегать риска, они могут никогда не столкнуться с проблемами, подобными тем, от которых страдает Дженнифер. Может быть, эти изменения в cетях мозга просто переводят нас на более высокий уровень риска развития широкого спектра расстройств, связанных со стрессом, в том числе СРК? Проведенные нами исследования показали, что у пациентов с СРК в нейронных сетях мозга наблюдаются изменения, влияющие на формирование гиперчувствительности к психологическому стрессу и к сигналам, поступающим из ЖКТ в ответ на пищу.
Как последствия стресса могут передаваться следующему поколению
На нашей конференции в Седоне выступала с сообщением нейробиолог Рэйчел Йехуда из Медицинской школы Икана нью-йоркской больницы Маунт-Синай (Icahn School of Medicine at Mount Sinai). Она рассказала о своих потрясающих открытиях: у взрослых потомков людей, переживших холокост, риск развития депрессии, тревожных состояний и посттравматического синдрома был выше обычного, хотя сами наблюдаемые не пережили психологических травм. С тех пор в разных странах было проведено несколько дополнительных исследований, которые показали аналогичные виды «трансгенерационной передачи» стресса и психологической травмы от одного поколения другому. К этой же категории относятся и исследования детей людей, которым пришлось 11 сентября 2001 г. эвакуироваться из Всемирного торгового центра в Нью-Йорке, и тех, кто пережил голодную зиму 1944–1945 гг. в Нидерландах во время Второй мировой войны. Почему дети, выросшие в безопасной и благоприятной среде, но воспитывавшиеся родителями, которые пережили жизненные невзгоды и сильный стресс, были более подвержены риску развития поведенческих изменений, свойственных их психологически травмированным родителям?
Эксперименты Майкла Мини на крысах продемонстрировали, что дочери переживавших стресс нерадивых крыс-матерей сами, став матерями, вели себя не лучше со своими крысятами. Мини показал, что этот эффект может сохраняться в течение нескольких поколений, и высказал предположение, что испытываемый матерью стресс и его влияние на ее поведение по отношению к потомству могут каким-то образом передаваться детям.
Но каким образом это происходит? Чтобы разгадать эту загадку, потребовалось несколько лет тщательных лабораторных исследований, проведенных Майклом Мини и молекулярным биологом Моше Сзуфом из Университета Макгилла. Однако усилия того стоили: их результаты произвели революцию в биологии. Исследователи обнаружили, что специфические аспекты взаимодействия между крысами-матерями и детенышами (например, изгибание тела для удобства кормления или вылизывание) могут химически модифицировать гены новорожденных. А в клетках лишенных материнской заботы крысят ферменты прикрепляют химические метки, называемые метильными группами, к их ДНК. Такой тип наследования называется эпигенетическим (указанные метки располагаются на ДНК, а приставка эпи- означает «на»). Он отличается от обычного генетического способа наследования, поскольку меченый ген несет ту же информацию и производит тот же белок. Когда он помечен, ему это труднее делать.
Есть еще один способ взглянуть на лежащую в основе описываемого явления биологию: если геном человека является совокупностью всех наших генов, своего рода книгой жизни, то клетки мозга, печени и сердца читают в этой книге разные разделы. Эпигенетические метки выступают в этом случае в качестве закладок и цветных меток, которые сообщают клеткам мозга, что нужно прочитать один отрывок из книги, а клеткам печени или сердца — другие.
Недостаток материнской заботы приводит к изменению только отдельных закладок и меток. Однако некоторые меченые гены изменяют сигналы головного мозга, из-за чего взрослые дочери сами становятся плохими матерями. Это приводит к тому, что их детеныши также помечают свои гены и цикл продолжается. Теперь мы знаем, что такое эпигенетическое редактирование наших генов может влиять не только на клетки и механизмы, которые определяют развитие головного мозга, но и на зародышевые клетки, гаметы, которые несут генетическую информацию, передаваемую детям. Открытие эпигенетики привело к прекращению затянувшихся дебатов о том, в какой мере природа и воспитание вызывают заболевания, вызванные стрессом. Эпигенетика перевернула представления современных биологов о наследовании.
Вспомните историю Дженнифер, мать и бабушка которой страдали от симптомов, очень похожих на ее собственные: депрессии, беспокойство и боли в животе. Для большинства врачей все это доказательство того, что гены, ответственные за эти нарушения, в семье Дженнифер передаются от одного поколения к другому. Однако результаты Роны Левай из Университета Сиэтла (штат Вашингтон), обследовавшей почти 12 000 пар близнецов с целью выявить роль наследственности в симптомах СРК, заставили усомниться в таком простом объяснении. Вероятность того, что оба генетически идентичные близнеца будут страдать от симптомов СРК, оказалась выше, чем такая же вероятность для разнояйцевых близнецов. Это открытие подтвердило, что гены играют важную роль в развитии СРК. Однако Рона Левай также обнаружила, что наличие родителей с диагнозом СРК — более точный показатель развития СРК у ребенка, чем наличие близнеца с СРК. Это означает, что решающую роль в передаче диагноза от одного поколения к другому играют не гены, а другие механизмы. Конечно, возможны иные объяснения (например, роль социального обучения), однако весьма вероятно, что важную роль в объяснении семейной истории расстройств, связанных со стрессом (типа СРК), играют эпигенетические механизмы.
Эпигенетика ставит под сомнение не только господствующую догму, согласно которой приобретенный признак не может передаваться генетически, но и еще одну догму в психиатрии. На протяжении столетия специалисты считали, что бессознательное содержит скрытые чувства, которые были вызваны травмой, полученной в раннем возрасте, тайные желания и не доведенную до конца динамику отношений между матерью и ребенком. В соответствии с психоаналитической теорией эти нерешенные проблемы могут во взрослом возрасте вызвать психологические проблемы и заболевания, связанные со стрессом: например, СРК, у таких пациентов, как Дженнифер.
Теперь мы знаем, что многие идеи фрейдизма являются ошибочными. Научные данные надежно подкрепляют мнение о том, что невзгоды, пережитые в начале жизни, в том числе недостаток материнской заботы, могут активизировать в головном мозге повышенную чувствительность к стрессу и такое программирование может передаваться многим поколениям, делая членов данной семьи уязвимыми к различным заболеваниям головного мозга.
Если ваша дочь-младшеклассница часто испытывает тревогу, а сын-подросток так сильно волнуется перед выпускными экзаменами, что страдает от симптомов СРК, что тому виной? Может быть, это все оттого, что вы недостаточно заботились о них, когда они были маленькими? Будьте уверены: дело не в этом. Поведение женщин, заботящихся о новорожденных детях, — кормящих их грудью, обнимающих их и практикующих другие формы телесного контакта — похоже на поведение крыс-матерей: те занимают удобную позу для кормления, вылизывают и холят потомство, что способствует развитию головного мозга крысят.
Однако мозг человека намного сложнее мозга крысы. Можно привести множество примеров вполне успешных и счастливых людей, воспитанных вымотанной стрессом матерью-одиночкой, которая все силы тратила на то, чтобы заработать на жизнь. Не меньше и тех, кто успешно преодолел самые тяжелые невзгоды, пережитые в детстве. Есть много механизмов, способных защитить нас от последствий детских стрессов, начиная с генетических факторов до буферных эффектов, которые срабатывают в период раннего развития. Способствовать созданию благоприятной, стабильной семейной среды, помогающей детям успешно справляться с последствиями невзгод раннего возраста, могут проводящие много времени дома отцы, бабушки и дедушки, старшие братья и сестры, заботливые няни. Следует иметь в виду, что период, в течение которого на развитие стрессовой системы влияют внешние факторы, у людей длится до 20 лет.
И даже если никаких буферных факторов нет, у нас есть масса инструментов, которые позволяют отчасти повернуть вспять неблагоприятное программирование нашего поведения в будущем. Животные не в состоянии это сделать. Например, мы можем изменить нашу оценку ситуации и внутренние ощущения, работая с собственным сознанием, с помощью когнитивно-поведенческой терапии, гипноза и медитации. И это не только психологическое воздействие, эти методы позволяют усилить контроль коры больших полушарий над эмоциональными и генерирующими стрессорный ответ нервными цепями мозга. Как стало известно, такие методы лечения, укрепляя префронтальную кору, могут изменить структуру и функции сетей мозга, ответственных за внимание, эмоциональное возбуждение и оценку салиентности.
Кишечная микробиота в условиях стресса
Пока мы в основном говорили о том, как опыт первых лет жизни программирует работу цепей головного мозга. Нет сомнений, что нарушение стабильной благоприятной окружающей среды в течение первых двух десятилетий жизни может повлиять на развитие мозга и моделей поведения у неустойчивых к стрессу людей. Эти нарушения развития можно считать ранним программированием нервной системы, отражающим первые негативные взаимодействия с окружающим миром. Вообще говоря, гиперреактивность стрессорного ответа может быть преимуществом, если человек рождается в среде, полной опасностей, но какой смысл всю жизнь страдать из-за симптомов СРК, появившихся как непредусмотренный эволюцией побочный эффект? И как скажется такое программирование оси головной мозг — ЖКТ на нашем взаимодействии с триллионами кишечных микроорганизмов?
Мы уже далеко продвинулись в понимании связи между невзгодами раннего периода жизни, нарушениями взаимодействия головного мозга и ЖКТ и роли кишечной микробиоты в этом взаимодействии. Становится ясно, что стресс, пережитый в начале жизни, воздействует не только на головной мозг и пищеварительный тракт, но и на кишечную микробиоту.
Исследования показали, что, когда подростки макаки-резуса в первый раз уходят от своих матерей, это вызывает у них беспокойство и диарею (что нередко случается и с подростками, уезжающими из дома в колледж). Диарея развивается потому, что стресс заставляет кишечник сильнее сокращаться и быстрее продвигать съеденную пищу по всей его длине. К тому же стресс повышает секрецию различных пищеварительных соков в кишечнике. Эти вызванные стрессом изменения в работе пищеварительного тракта приводят к драматическим последствиям для микроорганизмов ЖКТ. Количество фекальных бактерий значительно снижается, в наибольшей степени это касается лактобацилл — одного из видов защитных бактерий. Такие патогенные микроорганизмы, как шигелла, или кишечная палочка (E. coli), осмелев в изменившихся условиях, открывают дверь для проникновения кишечных инфекций. Повышению активности и стойкости этих оккупантов также способствует гормон стресса норэпинефрин (норадреналин). Впрочем, эти последствия стресса оказывались временными: к концу первой недели молодые обезьяны адаптировались к новообретенной независимости, и уровень лактобацилл кишечника вернулся к нормальному. Насколько значимо такое влияние на микробиоту кишечника, если оно длится недолго? Повлияли ли на головной мозг эти временные изменения микробиоты?
Недавнее исследование, проведенное группой Пржемысла Берчика в канадском Университете Макмастера, подтвердило наши ранние результаты изучения той же модели на животных: недостаток материнской заботы увеличивает реактивность кишечника на стресс, что сопровождается изменениями в нервных цепях мозга, связанных со стрессом. Однако не следует забывать, что животные, не получавшие в достаточной мере материнской заботы, демонстрировали и другие изменения: например, поведение, которое можно назвать тревожным и депрессивным. группа Берчика впервые выявила важную роль кишечной микробиоты в развитии таких поведенческих изменений. Эти «психологические» последствия плохого материнского поведения зависели от изменений в кишечной микробиоте и ее метаболитах, в то время как изменения реактивности ЖКТ были связаны с повышенной реакцией животных на стресс. Если эти удивительные результаты удастся подтвердить в исследованиях на людях, это будет иметь серьезные последствия не только для лучшего понимания роли кишечной микробиоты в вызываемых стрессом психических расстройствах, но и для лечения расстройств ЖКТ у Дженнифер и других больных, переживших тяжелый опыт в начале жизни. Целенаправленное воздействие на микробиоту при помощи диетических рекомендаций, пребиотиков и пробиотиков может повернуть вспять некоторые последствия влияния измененной микробиоты на головной мозг и стать важным методом лечения.
Стресс в утробе матери
Давно известно, что высокий уровень стресса в период вынашивания плода может поставить под угрозу будущее здоровье ребенка. Дети, рожденные от матерей, которые испытывали высокий уровень стресса, развиваются медленнее, меньше весят при рождении и более восприимчивы к инфекциям. Однако до недавнего времени мы мало что знали о потенциально пагубных последствиях материнского стресса для развития головного мозга и формирования моделей поведения потомства.
Отдельные экспериментальные данные возлагают вину за эти эффекты стрессорного воздействия на микроорганизмы. Во-первых, эксперименты на обезьянах показали, что стресс, испытываемый матерью, изменяет микробиоту кишечника потомства. Нейробиолог Крис Коу из Университета Висконсин в Мэдисоне подвергал беременных самок макак-резусов воздействию беспокоивших шумов, включая и выключая их каждые десять минут на протяжении шести дней. Это вызывало у обезьян примерно такой же стресс, который испытывает из-за городского шума беременная женщина за несколько дней до родов. Удивительно, но в микробиоте новорожденных обезьян, чьи матери подвергались стрессу, было гораздо меньше «хороших» кишечных бактерий (лактобацилл и бифидобактерий), чем у обезьян, чьи матери до родов жили в спокойной обстановке.
Но как материнский стресс может изменить микробиоту новорожденного, в пищеварительном тракте которого в начале жизни практически нет микроорганизмов? Теперь мы знаем, что стресс может изменить микробиоту влагалища матери, что, в свою очередь, серьезно влияет на микробиоту пищеварительного тракта новорожденного. Невролог Трейси Бейл из Университета Пенсильвании и участники ее группы создавали стрессовые условия для беременных мышей, помещая их в различные некомфортные условия, в том числе подвергая длительному воздействию запаха лисы. Бейл и ее коллеги показали, что такое воздействие на матерей привело к серьезным последствиям для детенышей мужского пола: у них изменились цепи головного мозга, отвечающие за эмоции и стрессорный ответ.
Но исследователи из Университета Пенсильвании не только доказали факт опосредованного влияния стресса на кишечную микробиоту животных, они также обнаружили значительные изменения вагинального микробиомаих матерей, в частности снижение количества лактобактерий. Давно известно, что сокращение массы вагинальных лактобацилл под влиянием стресса может изменить кислотность среды влагалища и предрасположить женщин к вагинальным инфекциям. Но почему стрессорные воздействия на вагинальный микробиом матери оказались столь важными для развития головного мозга детеныша и его поведения?
Вагинальная микробиота матери сначала заселяет микробиоту кишечника детеныша, и эти мыши родили потомство с меньшим количеством лактобацилл в пищеварительном тракте, так же как и пережившие стрессорное воздействие самки обезьян рожают детей с пониженным количеством лактобактерий в ЖКТ. Такое влияние стресса особенно заметно проявляется в критический момент, когда сложные структуры кишечной микробиоты младенца и нервных цепей его головного мозга программируются на всю последующую жизнь.
К тому же стресс мыши-матери не только влияет на кишечную микробиоту ее потомства, но также сказывается и на его головном мозге! Проанализировав смесь молекул, производимых микробиотой мышей-младенцев, члены команды Трэйси Бейл обнаружили изменения в молекулах, снабжающих животных энергией, которую с жадностью потребляет головной мозг детеныша. Также исследователи зафиксировали поступление в организм детеныша аминокислот, помогающих мозгу быстро развиваться и устанавливать новые связи между некоторыми его областями.
Какие выводы из результатов этих лабораторных исследований имеют отношение к здоровью беременных женщин и матерей? Многие невротические расстройства головного мозга взрослого человека, в том числе тревога, депрессия, шизофрения, аутизм, а также, вероятно, СРК, сейчас считаются следствием нарушений развития нервной системы. Это означает, что основные изменения в головном мозге начинаются в очень раннем периоде жизни, многие из них происходят уже в утробе матери. Мы узнали, что стресс является основным фактором, влияющим на изменения нервной системы и психических функций при их формировании. Есть по крайней мере два объяснения того, как невзгоды раннего этапа жизни могут повлиять на взаимодействие головного мозга и пищеварительного тракта. Первое — эпигенетическая модификация системы реагирования на стресс и оси головной мозг — ЖКТ. Второе — вызванные стрессом изменения кишечной микробиоты и ее продуктов, которые могут дополнительно повлиять на развитие головного мозга. Значит, если мы действительно хотим всерьез и надолго влиять на развитие и динамику названных выше разрушительных болезней, вмешиваться в них придется очень рано в процессе жизни. Если взрослый пациент приходит в клинику с полномасштабно выраженным синдромом, большинство назначенных ему методов лечения будут в основном симптоматическими, а оказываемый ими эффект — временным и неустойчивым. Добиться долговременного успеха будет очень сложно. Но, как мы увидим, в случае с Дженнифер новое понимание ее проблем, подсказанное результатами современных научных открытий, дало более эффективные варианты лечения, в том числе взрослых пациентов.
Микроорганизмы, необходимые для здорового начала жизни
Много лет назад, только еще начиная свою исследовательскую карьеру, я стал свидетелем поразительного события, которое и сегодня заставляет меня задумываться о микроорганизмах — попутчиках нашей жизни. Однажды во время зимних каникул в университете мне посчастливилось присоединиться к экспедиции кинодокументалистов, которые снимали фильм об индейцах яномамо. Яномамо живут в верхнем течении реки Ориноко, в тропических лесах Бразилии и Венесуэлы. Как-то лунной ночью я не мог заснуть и долго лежал в гамаке возле жилища яномамо, слушая звуки джунглей. Услышав поблизости какой-то шум, я встал из гамака, сделал несколько шагов в сторону окружающего поселок леса и увидал пятнадцатилетнюю местную женщину, которая, сидя на корточках над положенным на землю большим листом банана, почти в полной тишине рожала ребенка. Ребенок появился, и она перерезала пуповину каким-то острым предметом.
Этот младенец появился на свет самым естественным образом, без помощи или вмешательства медиков, и все произошло так тихо, что, казалось, никто во всей деревне этих родов даже не заметил. Условия были далеки от тех, какие создают в современных родильных домах, которые я видел во время медицинской практики: никакой стерильной среды, никаких акушерок и гинекологов, которые первым делом обработали бы влагалище матери антисептическими средствами, очистив его от микроорганизмов. Новый индеец племени яномамо, появляясь на свет, не только подвергся воздействию вагинальной микробиоты матери, но и всех микроорганизмов, обитавших на ее руках (немытых и не обработанных санитарными средствами), на листе банана и на земле, открывавшейся там, где заканчивался этот лист. Тем не менее в течение следующих недель этот ребенок, которого обнимали оба родителя, выглядел абсолютно здоровым.
В западном мире рождение ребенка происходит, конечно, совсем иначе, и корни этого различия уходят далеко в прошлое. В начале XX в. французский педиатр Анри Тиссье высказал предположение, что человеческий плод развивается в стерильной среде и первый контакт с микроорганизмами происходит во время родов, когда младенец контактирует с вагинальной микробиотой. Эта точка зрения не подвергалась сомнению более ста лет, но сегодня у нас есть веские основания в ней сомневаться.
Даже при здоровой беременности кишечные бактерии матери, большинство из которых являются полезными, появляются, как стало недавно известно, в крови пуповины, амниотической жидкости, меконии и на плаценте. По мере приближения родов вагинальная микробиота энергично меняется, и это значительные перемены. Разнообразие видов микроорганизмов уменьшается, возрастает число лактобацилл, которые обычно живут в тонкой кишке. Во время родов ребенок, появившийся естественным образом, подвергается воздействию вагинальной микробиоты матери (в том числе лактобацилл), которая и становится основным источником микроорганизмов, колонизирующих его кишечник. Именно так состав вагинальной микробиоты матери создает основу для совокупности кишечных микроорганизмов, которая сохранится затем на протяжении всей жизни человека. Микробиоты ЖКТ матерей также снабжают новорожденных детей основной частью их метаболического механизма — именно они формируют у ребенка способность переваривать молочные сахара и специальные карбогидраты грудного молока.
Поскольку вагинальная микробиота может с самого начала помочь желудочно-кишечному тракту новорожденного функционировать, как это свойственно здоровому организму, ученые задаются вопросом, не ставит ли кесарево сечение под угрозу будущее здоровье головного мозга новорожденного? Удивительно, что в таких странах, как Бразилия и Италия, доля младенцев, рожденных при помощи кесарева сечения, выше доли тех, кто появляется на свет естественным образом, хотя исследователи пока ничего не знают о долгосрочных последствиях отсутствия вагинально опосредованного программирования кишечной микробиоты младенца для развития его мозга. Пока лишь известно, что кишечник младенцев, появившихся при помощи кесарева сечения, колонизируют не вагинальные микроорганизмы матери, а микроорганизмы, обитающие на коже матери, акушерок, врачей и медсестер, а также других новорожденных, находящихся в родильном отделении. Также известно, что столь важным для здоровья и полезным бактериям, как бифидобактерии, требуется больше времени, чтобы колонизировать кишечник «кесаренка», чем кишечник младенца, рожденного естественным образом. Мы также знаем, что опасный кишечный микроорганизм Clostridium difficile с большей вероятностью разовьется у детей, появившихся при помощи кесарева сечения, чем у детей, родившихся естественным образом. Более того, такие дети с возрастом становятся все более склонными к ожирению. Ученые подозревают, что кесарево сечение также может сделать ребенка с самого рождения более уязвимым к изменениям в пищеварительном тракте и головном мозге, а также к серьезным заболеваниям мозга, в том числе к аутизму. Причины и механизмы всех этих явлений сейчас исследуются. Наконец, из результатов важного исследования на мышах, проведенного группой Блейзера, мы знаем, что временные нарушения кишечной микробиоты в раннем периоде жизни, вызванные даже небольшими дозами антибиотиков, могут иметь долгосрочные последствия во взрослом возрасте, в частности риск ожирения от склонности к еде с высоким содержанием жиров.
Адаптированные для выживания
Выживание вида является одним из догматов эволюции, и природа запрограммировала каждый вид так, чтобы он смог этого добиться. Именно благодаря этому программированию человек и его животные предки выживали на протяжении миллионов лет. В этой главе описывается несколько механизмов, с помощью которых стресс, пережитый на раннем этапе жизни, может повлиять на головной мозг и поведение животных и человека. Особое внимание уделяется растущему пониманию того, как стрессовые ситуации и стрессорное воздействие, которое пережили матери, приводят к долгосрочным изменениям в головном мозге детей. Используя различные биологические пути и механизмы, эти изменения программируют систему реакций человека на стресс, возникающий в опасном окружающем мире. Вступая в контакт с младенцем, мать изменяет сеть салиентности (salience system) в его мозге, а значит, внутренние ощущения и бессознательные реакции младенца так, чтобы в будущем он был готов к встрече с потенциально опасным миром. Изменения микробиоты влагалища матери приводят к изменениям микробиоты пищеварительного тракта младенца. Основные материнские гены, реагирующие на стресс, получают метки в виде особых химических веществ — метильных групп, что приводит к эпигенетическим изменениям, которые могут сохраняться на протяжении нескольких поколений.
Почему эволюция оставила нам механизм, который делает нас нездоровыми и несчастными? Если природа в своей мудрости использовала несколько стратегий, предназначенных для достижения одной и той же цели (а эти стратегии можно найти у многих видов, в том числе и у людей), для этого должна быть какая-то причина.
Все научные данные указывают одно и то же. Когда мать сталкивается с ситуацией, которую она считает опасной, все эти стратегии предназначены для прочного усвоения ее ребенком единственного варианта реагирования — «сражайся или убегай», а также для того, чтобы его поведение было более осторожным, менее агрессивным, а сам ребенок стал менее общительным. Даже не ведая этого, мать готовит своего ребенка к жизни в мире, который она воспринимает как опасный.
Возможно, эта система помогала людям, когда им приходилось убегать от нападавших львов или побеждать соперника в кулачном бою, как это делали наши древние предки. Несмотря на отсутствие научных данных, которые подтверждали бы эту гипотезу, она может сделать миллионы людей более устойчивыми и лучше приспособленными к враждебным условиям жизни. Ведь и в настоящее время людям, к несчастью, приходится драться, сталкиваться с голодом и стихийными бедствиями, жить во враждебной среде.
Однако тем, кто живет в относительно безопасных промышленно развитых обществах, приходится дорого платить за эти древние врожденные биологические программы. Как мы уже знаем, гиперактивность системы «сражайся или убегай» с ее повышенным числом гормонов стресса, циркулирующих по нашему организму, может привести к серьезным психическим заболеванием, в том числе к тревожным расстройствам, паническим состояниям и депрессии. Она также может вызвать неприятный набор связанных со стрессом соматических расстройств, включая ожирение, метаболический синдром, инфаркты и инсульты. Наконец, гиперреактивность оси головной мозг — пищеварительный тракт, вызванная этим программированием, может привести к хроническим расстройствам кишечника — синдрому раздраженной толстой кишки и хроническим болям в животе.
Мы пока не знаем, насколько вредно для беременной женщины беспокойство, когда за несколько дней до ожидаемых родов она застревает в автомобильной пробке или нервничает из-за приближения срока сдачи проекта или финансовых трудностей. Мы не знаем, следует ли ей вообще работать до самых родов. Как не знаем пока и того, в какой мере противомикробная обработка до и во время родов, кесарево сечение или диета и стресс молодой матери изменяют вагинальную микробиоту и угрожают здоровью ребенка. Мы не знаем, объясняется ли стремительный рост числа случаев аутизма, ожирения и других заболеваний за последние полвека радикальными переменами, которые мы внесли в жизнь наших детей. Однако очевидно, что некоторые виды материнского стресса во время беременности и семейные невзгоды в годы взросления детей мешают развитию их головного мозга и несут с собой высокие риски искажения взаимодействия головного мозга и ЖКТ. Я твердо убежден, что любое вмешательство в нормальное программирование кишечной микробиоты — стресс, которого можно было бы избежать, кесарево сечение, необоснованное применение антибиотиков и вредные привычки питания во время пренатального и постнатального периодов — может заложить основу для последующих нарушений работы оси головной мозг — ЖКТ. Причем эти изменения у ребенка долго могут оставаться незамеченными, иногда до тех пор, когда уже слишком поздно пытаться обратить ситуацию вспять. Знание этих связей и сущности основных биологических механизмов — только первый шаг. Гораздо труднее минимизировать нездоровые влияния. И в то же время есть варианты терапии, которые могут с успехом применять большинство матерей. Все достаточно просто: режим здорового питания, простые методы снятия стресса во время беременности и повышенное внимание к приему лекарств, чтобы избежать нежелательного воздействия антибиотиков.
Новые методы лечения нарушений взаимодействия головного мозга и ЖКТ
Теперь мы знаем, что с того момента, когда в утробе женщины появляется плод, стресс, испытываемый будущей матерью, может повысить его восприимчивость к стрессорным воздействиям, кишечным заболеваниям, тревожным расстройствам и депрессии. И это программирование здоровья ребенка на самом раннем этапе жизни не ограничивается поведением матери. Любое воздействие, представляющее серьезную опасность для физического благополучия плода, может сделать его более восприимчивым к перечисленным выше угрозам.
Эти знания помогают лучше понять корни проблем со здоровьем Дженнифер. Напомним, что, когда она еще была в утробе матери, у ее бабушки по материнской линии диагностировали рак молочной железы, что потрясло и сильно встревожило ее беременную мать. Когда Дженнифер была маленькой девочкой и нуждалась в семейной заботе, ее родители сильно ссорились, а когда ей исполнилось восемь лет, они развелись. Очень многие пациенты с СРК рассказывают, что в первые годы своей жизни они сталкивались со стрессом, а на долю Дженнифер стрессовых ситуаций досталось слишком много. Этот стресс, скорее всего, повысил вероятность развития у нее тревожности и депрессии и возникновения симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта во взрослом возрасте. Тот факт, что ее мать и бабушка страдали от расстройств, связанных со стрессом и сопровождавшихся похожими симптомами, только дополнительно свидетельствовал о ее уязвимости перед такими недугами, развитию которых предположительно способствовали генетические и/или эпигенетические механизмы.
Теперь, встречая пациентов, у которых, как у Дженнифер, наблюдаются связанные со стрессом хронические симптомы, включая тревожность или СРК, я строю свои рекомендации, исходя из новых данных о взаимодействии между головным мозгом и пищеварительным трактом. «В развитии ваших симптомов почти наверняка сыграли роль ранние детские переживания, — говорю я обычно. — Это касается и ваших проблем с желудочно-кишечным трактом, тревожности и депрессии». Я хочу убедиться, что пациент понимает биологическую природу своих симптомов, то есть знает, что они не просто «в его голове», как могли бы сказать другие врачи. «Но если это все было заложено в первые годы моей жизни и если история моей семьи повышает вероятность, что я буду страдать от этих симптомов, значит, я буду жить с этой болью до конца моих дней?», — спросила меня огорченная Дженнифер. Я сказал, что для нее у меня есть две новости. Плохая заключается в том, что связь между головным мозгом и пищеварительным трактом запрограммирована на всю жизнь, а хорошая — что у нас имеется уникальная область головного мозга — префронтальная кора, которая дает возможность исправить функционирование измененных нервных цепей и усвоить новые модели поведения.
Есть несколько методов терапии, которые помогают изучать эти новые модели поведения. Они действуют по принципу добавления нового кода — «компьютерной заплатки», которая компенсирует недостатки компьютерной программы. Такие методы лечения включают краткий курс когнитивно-поведенческой терапии, гипноза или другого вмешательства в работу сознания для ослабления стрессорного ответа. Эти методы ослабляют такой синдром, как СРК, и часто помогают избавиться от связанных с головным мозгом и ЖКТ симптомов депрессии и тревоги. Еще одна хорошая новость содержится в выводах последних исследований. Перечисленные выше методы действительно могут изменять нервные цепи в головном мозге, тем самым помогая префронтальной коре контролировать гиперактивные цепи, отвечающие за эмоции. Также они могут помочь перезапустить нейросеть салиентности в мозге и заново научить ее оценивать потенциально опасные ситуации. Иногда такие методы воздействия на сознание требуют небольшой поддержки часто критикуемыми психотропными препаратами, в частности антидепрессантами, которые показали положительные результаты на подопытных животных, перенесших стрессорное воздействие в начале жизни. Мой первоначальный план почти всегда включает очень небольшие дозы таких трициклических антидепрессантов, как элавил (амитриптилин), или аналогичных препаратов, которые помогают успокоить лимбическую систему на ранних этапах лечения. Те же препараты помогают уменьшить боль в животе с минимальными побочными эффектами и без каких-либо последствий для настроения или психического состояния. При необходимости беспокойство и депрессию пациента облегчат, а настроение стабилизируют полные дозы современных антидепрессантов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Эти препараты приносят пользу примерно 30 % пациентов, а при их сочетании с нефармакологическими способами лечения вероятность успеха значительно повышается.
Основываясь на новых научных знаниях о роли кишечной микробиоты в изменении взаимодействий между головным мозгом и пищеварительным трактом, я предложил Дженнифер увеличить потребление пробиотиков. Такие полезные микроорганизмы, как лактобациллы и бифидобактерии, которые организм может получать с ферментированными продуктами, йогуртами или в виде пробиотических капсул, могут повысить разнообразие экосистемы микроорганизмов кишечника. Помимо природных пробиотиков, содержащихся в ферментированных пищевых продуктах, я рекомендую попробовать небольшое количество капсулированных пробиотиков, которые хорошо проявили себя в клинических испытаниях.
В конце концов Дженнифер согласилась на интегральную терапию, которую я ей порекомендовал. Она включала краткий курс когнитивно-поведенческой терапии, в том числе инструкции по саморелаксации и самовнушению. Дженнифер перешла на диету с высоким содержанием ферментированных продуктов, стала принимать пробиотики и добавила к принимаемой ей селексе небольшую дозу антидепрессанта элавила. Я известил Дженнифер, что для улучшения состояния, вероятно, потребуются лекарственные и нелекарственные методы, но, если она будет придерживаться назначенного плана лечения, у нее хорошие шансы уменьшить в течение года количество принимаемых лекарств.
Полностью симптомы у Дженнифер не исчезли. Но спустя несколько месяцев она снова пришла ко мне в клинику и сообщила об улучшении качества своей жизни и самочувствия «на 50 %». По ее словам, теперь ее гораздо реже беспокоили боли в животе, а периоды почти нормального функционирования кишечника стали более продолжительными. К тому же она значительно реже испытывала чувство тревоги. Перед тем как покинуть мой кабинет, она пожала мне руку и со слезами на глазах сказала: «Я хотела бы, чтобы кто-нибудь объяснил мне про все эти связи намного раньше, в частности то, что мои тревоги, депрессия и СРК были связаны с тяжелой жизнью в детстве». Дженнифер не единственный пациент, который при прощании говорил мне это.
В некотором смысле такие люди, как Дженнифер, прекрасно адаптировались к стрессам своей юности, поскольку их мозг, пищеварительный тракт и даже кишечная микробиота многообразно запрограммированы на то, чтобы справляться с опасными ситуациями. Если бы больше врачей знали об этом, они помогли бы пациентам с СРК и многими другими заболеваниями, связанными со стрессом. А если бы об этом заранее знали пациенты, они быстрее получали бы помощь и чувствовали себя увереннее.
Однако программированию на раннем этапе жизни подвергаемся все мы. Наши матери биологически запрограммировали нас на выживание и начали это делать, еще когда мы были в утробе. Потом семья сделала все возможное, чтобы подготовить нас к жизни в сложном мире. Все эти действия оставляют глубокий отпечаток на основных эмоциях и влияют на то, как мы справляемся с трудностями, принимаем решения, а, возможно, на то, какой становится наша личность. Понимая, как работает это естественное программирование, и зная, как починить с помощью «заплаток» любые неадаптированные программы, мы сможем избежать чрезмерных и уже не столь полезных, как в далеком прошлом, реакций со стороны организма.