Рассвет упал на землю, как гром на роковом конклаве. В день лапаротомии в операционной собралась целая группа поддержки. Мы вскрыли пациента и обнаружили… большую почку и, чтобы еще сильнее подмочить репутацию, маленькую и вполне себя извиняющую селезенку. Старший ординатор побледнел, толпа поникла, расплывшись от разочарования, а сзади кто-то запел:
— А король-то голый…
Самые дорогие воспоминания журнального клубаGP, 3 апреля 2015 г.
Если я и упускаю какие-то подробности о ритуальном унижении младшего врача (кроме безудержной распущенности, которая через некоторое время становится довольно обременительной, но некоторые медицинские условности просто необходимо соблюдать), то это журнальный клуб.
Может ли где-то быть еще спокойнее? Это место как раз то, что нужно уставшему молодому врачу. Возьмите кофе, сядьте сзади и спите под колыбельную неровную презентацию несчастного (и обычно не желающего выступать) выступающего.
Так что появление Слона в журнальном клубе привлекло многих желающих поспать.
Изначально Слон получил свое прозвище из-за инициалов, но то ли в том было невероятное совпадение, то ли он чувствовал себя обязанным вжиться в эту роль, это слово подходило ему как нельзя лучше.
Он был медлителен, но при этом скучен и говорил сонным монотонным голосом. Однако, как заметил Серен Кьеркегор, «называя меня, вы отрицаете меня», и Слон был готов опровергнуть наши ожидания.
Он встал перед нами и, не обращая внимания на тихий храп (младшая резиденция точно не была Алгонкинским круглым столом[188]), начал рисовать изысканно подробную схему внутреннего уха. Микеланджело не был таким перфекционистом, расписывая Сикстинскую капеллу.
Слону дали полчаса, но через двадцать минут мы дошли только до половины улитки, и преподаватель начал волноваться.
Толпа пробудилась ото сна. Сможет ли он уложиться в полчаса, не произнеся ни слова? И по мере того, как время шло, Слон заканчивал с бунтарской улыбкой.
— Вуаля, — сказал он, — внутреннее ухо.
Демонстрация Слона стала метафорой более глубокой истины — опасности ярлыков. Диагноз минимизирует значимость пациента. Даже термин «пациент» несправедлив для многогранных людей.
Преподаватель оказался очень недоволен, но, как и положено, он был просто выскочкой, чрезмерно амбициозным ординатором, которого мы все презирали и высмеивали.
Разумеется, за его спиной. Некоторые медицинские условности просто необходимо соблюдать.
Хороший совет?BMJ, 6 июля 2002 г.
Как и в случае с советами, на какую лошадь ставить, ответственность за них лежит на тех, кто их раздает, а не получает. Слова ничего не стоят, и в конечном счете это ваш выбор, действовать в соответствии с ними или нет.
Во время моего первого дежурства в отделение реанимации доставили молодого человека без сознания. Тогда я был довольно кропотлив (с тех пор я повзрослел), поэтому среди прочего (например, надавливания костяшками пальцев на грудь, чтобы проверить, не притворяется ли он) запросил проверку на наркотики.
Затем мне позвонил лаборант, который вежливо объяснил, что лабораторная политика не предусматривает проведение скрининга на наркотики пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, при отсутствии других показаний. У них был протокол, видите ли. Я не могу вспомнить, каковы были эти показания, но в те дни следовать протоколу было можно, и звучало это довольно впечатляюще.
Кроме того, тогда меня было легко убедить (с тех пор я повзрослел), что обычно является добродетелью, особенно в Северной Ирландии, поэтому я принял это объяснение. Но когда я описал произошедшее давно работающему там ординатору, беседуя с ним за чашечкой кофе, он рассвирепел.
— Меня тошнит от этих ублюдков, — сказал он. — Что знают лаборанты об уходе за пациентами? Этот парень — твой пациент, ты — врач, ты находишься на передовой, ты принимаешь решения и несешь ответственность. Если что-то пойдет не так, вина ляжет не на лаборанта. Ты — последняя инстанция. И если ты думаешь, что тебе нужна проверка на наркотики, черт возьми, закажи ее.
Это была весьма вдохновляющая речь.
Меня снова легко убедили (иногда это не такая уж добродетель), я перезвонил лаборанту и, черт возьми, приказал сделать анализ на наркотики без разговоров и проволочек, ясно? Я — врач, он — мой пациент и т. д. Через несколько минут вошла сестра из реанимации и подчеркнуто сдержанно, оглушительно громко и почти касаясь моего уха губами прошептала, что профессор химической патологии хочет немедленно поговорить со мной.
— Черт возьми, — сказал ординатор, делая традиционный медицинский жест, показывающий мытье рук, — теперь у тебя большие неприятности.
Примечание: все это чистая правда.
Добрая шлюхаBMJ, 12 августа 2004 г.
Зовите меня Измаилом. Я скитаюсь по пустыне, питаясь саранчой, ускользая от враждебных кочевников и утоляя жажду дождем. Я врач общей практики, я рыскаю по ночам в опасности и одиночестве. Я встречаю старых и потерянных, отчаявшихся и одиноких.
Я знаю, что вы чувствуете: отчаяние и безнадегу. В доме холодно и сыро, все пропитано запахом несвежей мочи и плесени. Никакой еды в холодильнике, старый чайник, черствый хлеб и чайные пакетики на кухне.
Горячей воды нет. Ночь не просто наступает — она подкрадывается, скрежеща когтями. Старушка слаба, совсем одна, напугана, у нее нет ни семьи, ни друзей.
Она явно ничем не болеет, но социальные службы далеко, им не до нее. Есть только ты и она, и ты думаешь про себя: «Черт возьми, она не может остаться здесь, я должен что-то сделать». И в мои самые мрачные и ужасные минуты я могу позвать на помощь, потому что знаю: есть один друг, который всегда явится по моему зову.
— Присылайте, — сказал старший семейный врач тоном, усталым от смирения и страдания. Мне захотелось крепко обнять его.
Отделение неотложной медицинской помощи — это место последней надежды и шлюха медицины: принимает кого угодно и когда угодно. Хорошее место и самое почетное призвание. Все, что сейчас нужно вашему пациенту, — это горячая ванна, приличная еда, удобная кровать и немного человеческой доброты. Нежное прикосновение, касание человеческой руки, безусловное, не требующее слов подтверждение того, что кто-то рядом, что кто-то заботится. Убежище, укрытие от холода и темноты.
Но у НСЗ нет явного средства для такого рода неотложной помощи. Больницы считаются высокотехнологичными центрами передового опыта, занимающимися популярными штуками: диабетическими кетоацидозами, тиреотоксическими кризами, трансплантациями и серьезными травмами.
Социальные причины не служат основанием для приема, поэтому часть ритуала состоит в том, что семейный врач должен сконструировать хлипкого троянского коня правдоподобных медицинских оснований, лишь бы пациент получил доступ к этой помощи. Мы приходим к такому моральному компромиссу медленно, но неумолимо, и с годами подобные выдумки и притворство даются все легче. Многие болезни сопровождаются отчуждением — остается только выбрать самую подходящую. Таким образом, наши письма о приеме не являются откровенной ложью. Это всего лишь полуправда, безобидная маленькая ложь в погоне за большим благом.
Медицинское вмешательство хотя и является приятным дополнением, но обычно находится в самом низу списка потребностей пациента. Однако тому все равно придется терпеть бессмысленную суету — вопросы, подталкивание, — поскольку несчастный младший врач должен играть в эту игру до самого конца.
И тогда, в конце концов, ваша пациентка получит необходимую ей помощь.
14. Смерть
У нас в Ирландии двоякое отношение к смерти. Пока она не наступила, мы защищаемся и сопротивляемся. Отрицание — наш самый популярный защитный механизм. Но после смерти (особенно если умер кто-то другой) наше отношение радикально меняется. У нас есть нечто, известное как поминки, — триумфальная церемония, прославляющая жизнь перед лицом смерти, признание того, что смерть — это достойный конец хорошей истории, которую стоит рассказать.
Смерть ребенка или молодого взрослого никогда не бывает справедливой, никогда не бывает правильной, но для пожилых людей поминки могут стать чем-то вроде посмертного сериала «Это твоя жизнь». Здесь и веселье, и дьявольщина, и всю ночь мы обмениваемся историями об усопших и об их подвигах.
Жизнь проста: ты родился, жил и умер. Ласточки улетели, ветви яблонь склонились к земле под тяжестью плодов, у Тайгера Вудса завелась новая подруга, листья пожелтели и покраснели — у нас полно метафор, обозначающих скоротечность жизни. Жизнь драгоценна, мимолетна и эфемерна, и разница между живыми и мертвыми — лишь вопрос времени.
Но все изменилось, в корне изменилось…
Смерть, где твое жало?BMJ, 9 октября 2003 г.
Я старомодный врач общей практики. Мы с доктором Финли[189] отлично поладили бы, пошли бы вместе выпить, может даже в клуб на Ибице, и т. д. Я все еще люблю вызовы на дом, я ценю драгоценные мысли, пришедшие в голову за чашкой чая и большущим куском домашнего яблочного пирога на кухне с бабушкой Арбакл, прежде чем выпить кварту сидра и улизнуть, чтобы бодренько перепихнуться с ее пышногрудой племянницей Салли посреди ячменного поля (отлично, я доел последний кусочек, и это кажется логичным продолжением).
Однако вызовы на дом не всегда хороши, особенно в такое жуткое время, как Хеллоуин.
Домик стоял в глубине леса. Как обычно на вызовах, где непонятно, как пройдет прием, я припарковался перед домом на склоне холма и оставил двигатель включенным, чтобы побыстрее уехать.
Сельская местность, такая знакомая днем, теперь казалась туманной и жуткой, и со всех сторон высвечивались угрожающие глаза овец. Вы, горожане, думаете, что овцы милые и невинные животные, но встаньте между стаей овец и их добычей: вас затопчут.