Клиническое течение COVID-19
При среднем инкубационном периоде, составляющем примерно пять дней, есть почти неделя между моментом, когда вирус начинает активно воздействовать на нас, и моментом, когда начинают проявляться симптомы. За эти пять дней мы можем как заразиться, так и быть потенциально заразными сами, не зная об этом. Примерно у 98 % симптомы проявляются на двенадцатый день,2660 этим объясняется двухнедельный карантин после потенциального контакта.2661 После того как человек заразился, вирус может выделяться еще более месяца (в среднем двадцать дней), хотя неясно, насколько заразны на протяжении этого промежутка времени выжившие.2662
Наиболее распространенными симптомами являются повышение температуры и кашель. Согласно анализу более чем пятидесяти тысяч пациентов с COVID-19, от 70 до 90 % испытывают именно такие симптомы.2663 Только около четырех из десяти пациентов могут испытывать усталость, у троих из десяти наблюдается кашель с мокротой, и двое из десяти чувствуют боли в мышцах. Только у каждого десятого заболевшего наблюдаются желудочно-кишечные симптомы – тошнота, рвота или диарея – или симптомы простуды – насморк или заложенность носа, головная боль или боль в горле.2664 Это связано с местом концентрации рецепторов ACE2, за которые цепляется вирус, они расположены в легких, а не в носу или в горле.2665 (У панголинов рецепторы ACE2 находятся на языке.)2666 Единственный выявленный симптом, прогнозирующий более тяжелое течение заболевания, – это затруднение дыхания, которое увеличивает шансы попасть в реанимацию более чем в шесть раз.2667
Представление о том, что примерно в 80 % случаев заболевание протекает «в легкой форме», получено на основании анализа, проведенного Китайским центром по контролю и профилактике заболеваний; в основе анализа лежало изучение почти сорока пяти тысяч подтвержденных случаев. Несмотря на то что заболевание может протекать в легкой и даже бессимптомной форме, важно понимать, что именно специалисты центра подразумевают под понятием «в легкой форме». По их определению, «легкими» считаются случаи пневмонии, которую пациенты могут перенести «на ногах», то есть недостаточно острая форма, при которой не требуется дополнительное снабжение кислородом или госпитализация. Тем не менее это пневмония. Это не обычное проявление простуды, о котором можно подумать, услышав слово «легкий», но достаточно простой случай, позволяющий лечиться дома. Оставшиеся 20 % подтвержденных случаев заболевания были классифицированы либо как тяжелые (около 15 %), при которых организм пациентов не мог получать достаточного количества кислорода, либо как критические (5 %), включающие остановку дыхания, септический шок и полиорганную недостаточность. Около половины критических случаев заканчивались летальным исходом.2668
Серьезность последствий COVID-19 во многом зависит от имеющихся предпосылок. У пациентов с высоким давлением тяжелое течение болезни наблюдается в два раза чаще, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – в три раза чаще.2669 Обладатели любой из этих проблем в четыре раза чаще попадают в отделение интенсивной терапии.2670 Пациенты с ХОБЛ – хроническими обструктивными заболеваниями легких – самые уязвимые. Вероятность тяжелого течения COVID-19 увеличивается в шесть раз, а попадание в реанимацию – почти в восемнадцать раз.2671
Загрязненный воздух может повысить восприимчивость к вирусу.2672 По иронии судьбы, в результате карантинных мероприятий воздух в городах Китая очистился настолько, что можно говорить о том, что улучшение экологии спасет больше жизней, чем унесет сам вирус.2673 Таким образом, в месяц удается предотвратить от двадцати четырех до тридцати шести тысяч преждевременных смертей.2674 Это означает, что качество воздуха в Китае было настолько плохим, что COVID-19, возможно, сохранил больше жизней, чем отнял.
Как и в случае с двумя другими смертельно опасными коронавирусными заболеваниями, SARS2675 и MERS,2676 диабетики также находятся в группе повышенного риска,2677 хотя на основании ретроспективного анализа SARS оптимальный контроль уровня сахара в крови во время лечения может улучшить прогноз.2678 Полнота тоже является фактором риска независимо от того, болен ли человек диабетом или нет.2679 Люди с ожирением (весом более 97 кг при среднем росте американца в 170 см) имеют в семь раз больше шансов на подключение к аппарату ИВЛ.2680 Даже обычный лишний вес подвергает вас риску. Люди с индексом массы тела (ИМТ) 28 или более (около 79 кг при среднем росте) почти в шесть раз чаще страдают от тяжелого течения COVID-19.2681 В США средний ИМТ – более 29.2682
Даже не учитывая проблему лишнего веса, большинство взрослых американцев старше пятидесяти лет страдают от «сопутствующих патологий», которые могут подвергнуть их риску.2683
Курение в анамнезе является фактором риска более тяжелого течения COVID-19,2684 хотя, что удивительно, он может либо затрагивать,2685 либо не затрагивать активных курильщиков.2686 Такой на первый взгляд парадокс может дать ключ к пониманию того, почему люди с гипертонией находятся в группе повышенного риска.
Несложно догадаться, почему у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями больше шансов загреметь на больничную койку с COVID-19. Инфекции легких могут существенно влиять на работу сердца. Почти у 30 % пациентов, госпитализированных с обычной пневмонией, развиваются осложнения сердечно-сосудистой системы.2687 Примерно один из тридцати пяти человек умирает от остановки сердца,2688 у остальных шансы на инфаркт или инсульт в течение тридцати дней после выписки вырастают в четыре раза.2689 Но почему обычная гипертония является фактором риска при COVID-19?
В некоторых случаях пациенты, госпитализированные с обычной пневмонией и гипертонией, идут на поправку лучше. Исследователи предположили, что это может быть связано с противовоспалительным эффектом ингибиторов АПФ,2690 распространенных препаратов против высокого давления (как лизиноприл, на который в одних только США ежегодно выдается более ста миллионов рецептов).2691 Действительно, люди, принимающие эти лекарства, не только реже умирают от пневмонии, но и в принципе реже ею заболевают.2692 Как это ни парадоксально, повышенное давление может не только защитить вас от пневмонии, но и повысить шансы на более тяжелое протекание COVID-19.
Ингибиторы АПФ могут иметь противовоспалительный эффект, но они также усиливают экспрессию рецептора АСЕ2. Он представляет собой фермент, за который вирус цепляется для проникновения в клетки легких. Возможно, гипертоники хуже переносят болезнь потому, что сидят на подобных лекарствах, которые могут сделать их более восприимчивыми к вирусу. Экспрессия ACE2 увеличивается при коморбидных состояниях, таких как гипертония,2693 но связь с лекарственным средством еще предстоит проверить.2694 Конечно, тем, кто принимает ингибиторы АПФ от сердечной недостаточности или от тяжелой или неконтролируемой гипертонии, не следует от них отказываться. (Вы же не хотите попасть в больницу с инсультом, особенно когда отделения интенсивной терапии переполнены.) Однако большинство пациентов принимают эти препараты для лечения умеренной гипертонии первой степени. Для этой категории пациентов врачи допускают возможность временного перерыва, особенно для лиц с высоким риском заражения COVID-19.2695
Вначале я рекомендовал не принимать ибупрофен без острой необходимости,2696 поскольку считается, что этот препарат повышает экспрессию ACE2.2697 Ни одно лекарство не может быть абсолютно безвредным. (Например, ибупрофен вызывает повреждение кишечника у 80 % пациентов.)2698 Итак, ни один препарат не следует принимать без надобности. Кроме того, настоятельно не рекомендуется принимать препараты вроде ибупрофена при инфекциях нижних дыхательных путей, поскольку эти заболевания связаны с более частыми осложнениями как у детей, так и у взрослых с пневмонией.2699 Температура может помочь, и не стоит избавляться от нее любыми средствами, в том числе с помощью препаратов неибупрофенового типа, например «Тайленола».2700 Тем, кому врачи прописали низкие дозы аспирина при сердечно-сосудистых заболеваниях, следует продолжать лечение.2701
Возвращаясь к теме, фермент ACE2 может также прояснить некоторые детали в противоречивых результатах исследования о нынешних курильщиках и тех, кто курить бросил. Никотин может снижать количество ACE2.2702 Бросить курить – всегда хорошая идея. А история с ACE2 объясняет, почему активные курильщики могут или не могут подвергаться значительно большему риску развития COVID-19.2703
Пожилые люди также находятся в группе риска.2704 Хотя болеют все – от новорожденных, которым всего несколько дней, до девяностолетних стариков, – большинство пациентов (почти 90 % в одном крупном исследовании серии случаев) находятся в возрасте от тридцати до семидесяти девяти лет.2705 Тяжесть заболевания несоразмерно влияет на пожилых. В Китае средний возраст лиц, нуждающихся в интенсивной терапии, составлял шестьдесят два года относительно показателей с некритическими случаями, где средний возраст составлял сорок шесть лет.2706 В США, даже не имея каких либо патологий или других факторов риска, лица в возрасте 65 лет и старше оказываются госпитализированными или попадают в отделения интенсивной терапии примерно в три раза чаще, чем те, кому от девятнадцати до шестидесяти четырех лет.2707
Хотя СМИ зарабатывают рейтинги на историях о молодых и здоровых людях, болеющих в тяжелой форме или даже умерших, люди в возрасте до шестидесяти пяти лет без выявленных сопутствующих заболеваний составляют всего около 1 % всех случаев смерти от COVID-19.2708 Из числа подтвержденных случаев в Южной Корее: один из тысячи умирал в возрасте от 30 до 40, каждый пятый – в возрасте от 50 до 60, каждый 15 умирал в возрасте 70 и каждый пятый – в возрасте восьмидесяти лет.2709 Недостаточное количество тестов делает данные США менее надежными, однако, по статистическим данным о первых нескольких тысячах случаев заболевания в Америке, взаимосвязь риска наступления смерти и возраста похожа на правду.2710 На примере дома престарелых в штате Вашингтон, ставшего эпицентром первой крупной вспышки в США, мы можем судить о том, как пожилые люди уязвимы перед лицом болезни. Из примерно 130 человек 101 заразились COVID-19 и более трети умерли.2711
При вскрытии врач-патологоанатом видит повреждения дыхательной поверхности легкого фиброзной тканью.2712 Предполагается, что фиброз легких («рубцевание») станет одним из долговременных осложнений у пациентов, которые переболели COVID-19.2713 Исследование рентгенограмм грудной клетки пациентов, переболевших SARS, которых затем наблюдали в течение полугода после болезни, показало наличие рубцов у каждого третьего, а каждый шестой страдал серьезными нарушениями функции легких.2714
Смерть от COVID-19 наступает в результате прогрессирующего «уплотнения» легких, это значит, что легкие начинают заполняться чем-то еще, кроме воздуха. В случае обычной пневмонии это обычно гной. При пневмонии COVID-19 вскрытие показывает, что легкие «заполнены прозрачным жидким желе».2715
Как лечить COVID-19
Я пишу эту книгу в апреле 2020 года, и на данный момент конкретной проверенной терапии для лечения COVID-19 нет. Ученые проводят более четырехсот клинических испытаний,2716 но не следует рассчитывать на появление вакцины или эффективного противовирусного препарата в ближайшее время.2717
Многие спрашивали, что можно съесть для укрепления иммунной системы. Почитайте пятую главу моей книги «Не сдохни!»,2718 она называется «Как не умереть от инфекций». На моем сайте NutritionFacts.org есть более сотни бесплатных видео, в которых говорится об иммунной системе.2719 Есть масса удивительных исследований, двойные слепые рандомизированные исследования, показывающие, что брокколи может снизить количество вируса в крови при гриппе, снизить воспаление2720 и повысить активность противовирусных естественных клеток-киллеров.2721 Но COVID-19 – это не грипп.
Я, безусловно, поддерживаю общие разумные советы авторитетных медицинских организаций, которые рекомендуют спать достаточное количество часов (от семи до девяти), вести активный образ жизни, снизить уровень стресса, поддерживать связь, хоть и удаленно, с друзьями и семьей, а также правильно питаться (придерживаться цельной растительной диеты).2722–2724 В то же время я категорически против бесконтрольного поедания всего подряд для повышения иммунной системы, особенно учитывая наше полнейшее невежество в иммунологических аспектах новой болезни. Укрепляя определенные части иммунной системы, гипотетически можно себе навредить.
Предположение, что пожилые люди более склонны к осложнениям при COVID-19, поскольку с возрастом иммунная система становится слабее, может быть ошибочным. У детей еще несформированная иммунная система, и они обычно сложнее переносят вирусные инфекции,2725 но, судя по всему, COVID-19, SARS или MERS это не касается.2726 Пациенты с ослабленным иммунитетом, как правило, больше подвержены риску серьезных осложнений от респираторных вирусов, но опять же в случае с COVID-19 или двумя другими смертельными коронавирусами это может не работать. При этом всем наш собственный иммунный ответ может быть основной причиной повреждения легочных тканей при коронавирусной инфекции.2727
По одной из теорий, дети защищены от этой инфекции, так как в результате воздействия коронавирусов обычной простуды формируется перекрестный иммунитет к новому вирусу.2728 Как это ни парадоксально, конкурирующая теория предполагает, что именно отсутствие такого воздействия защищает от аналогичных вирусов.2729 Есть такое явление, как АЗУИ, антителозависимое усиление инфекции. В большинстве случаев антитела, которые организм вырабатывает для борьбы с патогенами, нейтрализуют вирусы или хотя бы «помечают» их для удаления. Однако иногда антитела могут усилить вирусную инфекцию, и болезнь обострится. Так может происходить в случае с SARS, когда обнаруживается, что антитела, выработанные для борьбы с шиповидным белком, способствуют развитию инфекции.2730 Исследования на обезьянах показали, что экспериментальная вакцина против ОРВИ привела к более тяжелым повреждениям легких.2731 Разработчики вакцин хорошо знают об этом явлении и всеми силами стараются избежать таких последствий при разработке коммерческой вакцины.2732 Вакцина также использовалась для попыток объяснить необычное возрастное распределение случаев тяжелого протекания COVID-19.
Возможно, подобные коронавирусы тихонько распространялись десятилетия назад, а те, кто сейчас находится в достаточно зрелом возрасте, теперь переживают чрезмерно тяжелую форму COVID-19.2733 Я не настаиваю, что это истина в последней инстанции, а пытаюсь показать, насколько сложно устроен наш иммунитет. Патогены атакуют, мы наносим ответный удар, а затем патогены эволюционируют, чтобы побить нас нашими же средствами. Прежде чем вы начнете любыми способами поднимать иммунитет, не до конца осознавая всю степень новой угрозы, дам вам совет: постарайтесь не попасть в первые ряды заболевших и не болейте как минимум до того, пока не появится вакцина, а работа системы здравоохранения не будет налажена должным образом в соответствии с новыми реалиями.
Всерьез рассматривать цинк как потенциальное лекарство я начал после рекомендации известного вирусолога: «Запаситесь таблетками цинка».2734 Свое предположение он обосновал тем, что цинк показал хорошую эффективность при простудных заболеваниях, до 29 % которых вызваны коронавирусами.2735 Вот предыстория: трехлетняя девочка, проходящая химиотерапию при лечении лейкемии (заболевание, при котором наблюдается низкий уровень цинка),2736 отказалась глотать таблетки цинка. Имея подавленный иммунитет, она простудилась. Она не стала глотать лекарство, а позволила ему раствориться во рту, и простуда отступила через нескольких часов.2737 Это заметил ее отец, который затем провел первое многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование цинка.2738
С тех пор было проведено более десятка рандомизированных контролируемых исследований. В целом ученые обнаружили, что цинк действительно способен как сократить продолжительность заболевания, так и уменьшить его тяжесть, если лекарство принять в течение первых двадцати четырех часов после появления симптомов.2739 Таблетки цинка сокращают длительность простуды примерно на три дня,2740 значительно уменьшая заложенность носа, выделения, хрипоту и кашель.2741
Результаты исследования цинка при лечении простуды часто описываются как «смешанные»; это во многом объясняется тем, что в некоторых случаях использовались таблетки, содержащие лимонную кислоту, которая подавляет выделение цинка. Наибольшую эффективность показали таблетки, содержащие около 10–15 мг цинка в виде ацетата цинка или глюконата цинка и не содержащие связующих веществ – лимонной кислоты, винной кислоты, глицина, сорбита или маннита.2742 При этом их необходимо принимать каждые два часа в течение нескольких дней сразу после появления симптомов.2743 Но так же ли они эффективны при лечении COVID-19?
Существует как минимум три предполагаемых механизма защиты, которые может обеспечить цинк.2744 Во-первых, он не дает риновирусам, являющимся наиболее распространенной причиной простудных заболеваний, прикрепляться к нашим клеткам.2745 Но в случае с COVID-19, скорее всего, это нам не поможет, так как у SARS-CoV-2 другой молекулярный докинг. Во-вторых, цинк замедляет репликацию риновируса – по крайней мере, так происходит in vitro,2746 что было обнаружено на примере исходного коронавируса SARS. Стоит отметить, что реакция произошла с участием химического вещества, которое транспортировало цинк внутри клеток.2747 Существуют натуральные пищевые соединения, которые могут выполнять аналогичную функцию,2748 но даже если бы репликация вируса могла замедляться в горле при рассасывании пастилки, ученые считают, что вирус COVID-19 развивается преимущественно в легких.2749
Третий потенциальный механизм воздействия цинка кажется более обещающим: он повышает противовирусный иммунитет. Практика показала, что если давать детям с тяжелой пневмонией таблетки цинка, смертность среди заболевших снижается 2750 почти в три раза по сравнению с эффектом плацебо, но эти исследования проводились в Уганде,2751 Индии2752 и Эквадоре,2753 где у детей, возможно, уже существовал дефицит цинка.2754 Науке неизвестно, можно ли получить аналогичный результат в развитых странах, где население имеет более высокий уровень дохода и получает большее количество питательных микроэлементов.
Я сомневаюсь, что цинк спасет нас от COVID-19, но если вы будете принимать его по назначению врача, это не повредит. Учтите, таблетки и леденцы с цинком могут вызывать тошноту, особенно при приеме натощак.2755 Никогда не кладите таблетки цинка в нос. Всегда можно купить цинковые интраназальные гели, спреи и тампоны, которые могут устранять потерю обоняния.2756
(Хэппи-энд: трехлетняя девочка победила рак без рецидивов, а когда выросла, сама стала ученым.)2757
Как не заболеть COVID-19
Правительство не способно решить все проблемы полностью. Предварительные данные из Японии свидетельствуют о том, что отмена мероприятий и запрет на скопление людей в общественных местах может замедлить распространение COVID-19 на целых 35 %, но чтобы сдержать вспышку, этого недостаточно.2758 Лучшее, что мы можем сделать во время неконтролируемой фазы пандемии, – остаться дома и максимально сократить контакты с другими людьми.2759 Нельзя допустить, чтобы болезнь оказалась в вашем районе. Если неподалеку умер первый пациент, скорее всего, уже есть сотни или даже тысячи других зараженных.2760
Работники сферы услуг, от медперсонала до доставщиков еды, которые вынуждены ходить на работу, обязаны соблюдать дистанцию, обрабатывать руки санитайзером после любого контакта с поверхностью в общественных местах и лишний раз не касаться слизистых, то есть не трогать глаза, нос или рот. Когда пандемия войдет в более контролируемую фазу, ученые проведут достаточное количество исследований, а система здравоохранения перестанет испытывать колоссальную нагрузку, меры дистанцирования будут послабляться, по крайней мере для менее уязвимых групп населения.2761
Вы не можете заразить других, если не заражены сами. И вы не заразитесь, если вирус не сможет до вас добраться.
Предполагается, что вирус COVID-19 передается воздушно-капельным путем, когда зараженный чихает или кашляет. Частицы инфекции оседают на здоровом человеке, попадая в его слизистые органы – в нос, рот или даже в глаза. К непрямым способам распространения вируса относится «самозаражение» при соприкосновении зараженной поверхности с теми же слизистыми. Например, если вы трете глаза или чешете нос после того, как обменялись рукопожатиями с инфицированным, нажали кнопку лифта, дотронулись до поручня, бензоколонки на заправке или сливного бачка.2762 В носовых выделениях пациентов с COVID-19 может содержаться почти миллион бактерий на каплю,2763 и это объясняет, почему вирус так легко распространяется.
Наличие вируса COVID-19 в анализах кала свидетельствует о том, что теоретически инфекция может передаваться в туалетах.2764 Современные унитазы со сливом распыляют до 145 тысяч капель смывной воды,2765 которые могут витать в воздухе не менее тридцати минут.2766 Так же может передаваться полиовирус.2767 Итак, прежде чем смыть, опустите крышку, а затем тщательно вымойте руки.
Во время вспышки SARS следы вируса обнаруживались не только на предметах повседневного пользования (пульты для телевизора) и не только на поверхностях, к которым прикасались те, кто взаимодействовал с пациентами (дверь холодильника на сестринском посту). Они были выявлены в пробах воздуха больничных палат, где лежали инфицированные. Можно предположить, что у вируса есть более продуктивный способ передачи воздушно-капельным путем, чем просто через кашляющих людей.2768 При аналогичном исследовании, которое первоначально проводилось в больничной палате с пациентом с COVID-19, вирус обнаружился на большинстве поверхностей, но все образцы воздуха дали отрицательный результат.2769 Мы это учли.
Результаты исследований, проведенных в Отделении биоконтроля и Центре карантина в штате Небраска, показали, что большинство проб воздуха дали положительные результаты на наличие следов коронавируса COVID-19, аналогичный результат наблюдался даже для проб воздуха, полученных в коридорах, а не в палатах. Однако, учитывая крайне низкую концентрацию – менее ста реплик на кубический метр воздуха, исследователям не удалось проверить, был ли этот вирус патогенным. Тем не менее при аэрозольной терапии следует быть особенно осторожным, поскольку, попадая в воздух,2770 вирус может сохранять жизнеспособность в течение нескольких часов.
Как долго вирус сохраняется на поверхностях? Коронавирусы относятся к «оболочечным» типам вирусов, то есть захватывают части наших собственных клеточных мембран и заворачиваются в них. Покидая инфицированные клетки, они окутывают себя внешним слоем наших клеток. При этом он не только защищает их от реакций иммунной системы, но и делает уязвимыми для дезинфекции и воздействия окружающей среды. Вирусы без оболочки, например полиовирусы, могут существовать вне организма неделями, в то время как вирусы с оболочкой смогут выживать не более нескольких дней.2771 Однако коронавирусы, как и вирусы с оболочкой, проявляют относительную устойчивость.2772
Среди коронавирусов, заражающих свиней, встречаются те, которые могут оставаться на непористых поверхностях2773 – на металле, пластике или стекле – в течение месяца. Коронавирусы человека выживают в таких условиях не более недели.2774 Они не выживают на меди и латуни дольше пары часов.2775, 2776 У разных коронавирусов разная устойчивость к внешним условиям. SARS-CoV способен жить более шести дней на сухом пластике, а один из простудных коронавирусов не может продержаться и три дня.2777 В воде или грунте SARS-CoV2778 живет до четырех дней, но, высыхая на бумаге или хлопке и имея незначительное загрязнение, он сохраняется в течение всего нескольких минут, а при значительном загрязнении – до одного дня.2779 Но что насчет SARS-CoV-2?
Вирус COVID-19 показывает большую степень стабильности на картоне, чем вирус SARS, причем его инфекционные свойства исчезают только через двадцать четыре часа. У SARS при той же концентрации патогенность пропадает через восемь часов.2780 Вирус COVID-19 выживает на бумаге для принтера менее трех часов.2781 Период его полувыведения на стали или пластике составляет около шести часов, поэтому около 99 % выводится за сорок восемь часов. Однако на полную потерю инфективности может уйти целых девяносто шесть часов.2782 Вирус SARS-CoV-2 может оставаться на ткани только один день, а на внешнем слое хирургических масок может существовать до семи дней.2783
Вы заразитесь, если вирус сможет проникнуть внутрь. Вирус на пальцах представляет угрозу только в том случае, если вы дотронетесь рукой до глаза, рта или носа, позволив ему попасть в легкие. В общем-то, речь не о прикосновении к лицу в целом – коснуться лба, щеки или подбородка не более опасно, чем коснуться локтя, так как через кожу вирус проникнуть не может. (Как я уже говорил, он размножается только в живых клетках, а наружный слой кожи покрыт защитными слоями умерших клеток.) Чтобы оказаться в легких, вирус должен попасть на слизистую оболочку. Как же он попадает в легкие через глаза? Вы плачете, и начинается насморк. Слезы текут через крошечные каналы, которые проходят через полость носа, и так попадают в ноздри. Вирус может выбрать такой маршрут.2784
«Ну и в чем проблема? Могу не трогать лицо», – думаете вы. Нет, не можете. Статистические данные, согласно которым мы касаемся лица 23 раза в час, явно преувеличены. Тем не менее большинство студентов, участвующих в исследовании, касались не только кожи лица. Десять прикосновений в час приходилось на глаза, нос или рот.2785 Результат видеонаблюдения за сотрудниками офиса оказался хуже: каждый сотрудник дотрагивался до ноздрей, глаз или губ в среднем шестнадцать раз в час.2786
А как же врачи? В больнице было установлено скрытое видеонаблюдение, фиксирующее поведение врачей во время «летучек». Около 40 % тронули нос хотя бы один раз.2787 В отделениях семейной медицины врачи и медперсонал касались глаз, носа или рта в среднем девятнадцать раз за два часа (в пределах от нуля до ста пятидесяти касаний). 2788 Однако более важным с точки зрения безопасности пациентов было то, что врачи моют руки только в 30 % случаев, даже в отделениях интенсивной терапии.2789 А если медперсонал и мыл руки, то не более девяти секунд.2790
Как обезвредить COVID-19
Поскольку людям так сложно удержаться от бессознательных прикосновений к лицу, очень важно дезинфицировать руки. Например, мыть их с мылом правильно. Центр по контролю и профилактике заболеваний США рекомендует намыливать руки минимум двадцать секунд.2791 Неизвестно, откуда взялась именно эта цифра.2792 Очевидно, что двадцать секунд с мылом лучше, чем пять секунд без мыла,2793 в то же время большинство «мыльных» исследований показали, что существенной разницы между тем, будете ли вы мыть руки пятнадцать секунд или тридцать, нет.2794 Правило двадцати секунд возникло, скорее всего, для того, чтобы вы успели хорошенько все намылить. Исследователи обнаружили, что при мытье рук хуже всего намыливаются кончики пальцев, большие пальцы и тыльная сторона.2795 Лучше отказаться от наращенных ногтей, так как они будут мешать при мытье рук.2796
Обязательно ли мыть руки горячей водой? Нет, не обязательно. Вопреки расхожему мнению2797 исследования, проводившиеся более восьмидесяти лет назад, не доказали, что горячая вода удаляет микробы лучше, чем холодная,2798 зато она может увеличить риск раздражения кожи.2799 (Ложное убеждение в том, что теплая или горячая вода лучше, может привести к тому, что каждый год одни только США будут «обогащать» атмосферу миллионами тонн выбросов углерода.2800) Пользуйтесь лосьонами или кремами, они защитят руки при частом контакте с водой любой температуры.2801
ВОЗ2802 и центры по контролю и профилактике заболеваний2803 рекомендуют специалистам здравоохранения использовать специальные дезинфицирующие средства для рук на спиртовой основе – гель, пену или спрей, – а не просто мыть руки с мылом. Частично это делается для повышения безопасности. Мы не можем на сто процентов быть уверены, что люди не трогают лицо, точно так же как и полагаться на то, что они моют руки правильно. В клинике семейной медицины девять из десяти моют руки, нарушая стандарты, установленные Центром по контролю и профилактике заболеваний. Для сравнения: в восьми случаях из десяти дезинфекции с помощью средств на спиртовой основе дала нужный результат. Нужно всего лишь налить немного средства, растереть его и дождаться полного высыхания.2804
В начале кризиса COVID-19 с прилавков исчезли дешевые и широко распространенные средства дезинфекции для рук. Любой, кто прислушался к моему стародавнему совету о том, что к пандемии надо подготовиться, уже должен был хорошо запастись этим средством, но если по каким-то причинам вы этого не сделали, то вы можете изготовить его сами. При том что 40 %-ный спирт (этанол, этиловый спирт или изопропил, содержащиеся в медицинском спирте) убивает некоторые вирусы с оболочкой вроде SARS или MERS, для уничтожения гепатита С и вируса Эболы требуется 60 %-ный или более концентрированный спирт.2805 Поэтому рекомендуемые концентрации спирта в дезинфицирующих средствах для рук варьируют от 602806 до 80 %,2807 так как необходимо охватить широкий спектр патогенных микроорганизмов. Но что нужно в случае с COVID-19?
Snopes.com объявил фейком мем о том, что «с помощью самодельного санитайзера для рук, сделанного из водки “Титоз”, можно бороться с новой коронавирусной инфекцией», поскольку большинство водок (включая водку «Титоз») содержат только 40 % спирта, а Snopes.com ссылается на данные центров по контролю и профилактике заболеваний США.2808 Позже ЦКЗ опубликовал результаты исследования, финансируемые Европейской комиссией и правительством Германии. В них говорилось, что коронавирус COVID-19 можно деактивировать за тридцать секунд обычным 30 %-ным спиртом (либо этилом, либо изопропилом).2809 В этом случае COVID-19 и правда можно, так сказать, залить крепкими спиртными напитками в качестве дезинфекции, их даже можно разбавить до определенной степени.
Объем спирта в водке, роме, бренди, джине и виски составляет больше 30 %. Если вы не смогли купить санитайзер в аптеке, есть шанс найти его на полках винных магазинов. Мои гости очень удивились, увидев мои древние запасы дешевой водки крепостью 60 % в пластиковых бутылках (учитывая, что я вообще не пью). Следуя своим собственным рекомендациям по подготовке к пандемии, я сделал эти запасы лет десять назад, чтобы во время следующей вспышки можно было бы самостоятельно изготовить дополнительное экономичное дезинфицирующее средство. Думаю, что с пандемией COVID-19 мои запасы сократятся вдвое. Обратите внимание, что 30 %-ный спирт не сможет уничтожить многие патогенные микроорганизмы, поэтому я все равно советовал бы использовать спирт 60–80 %. Приятно знать, что в тяжелое время у нас есть хоть какие-то альтернативы.
Тем, кто решил самостоятельно сделать санитайзер, ВОЗ2810 и FDA2811 рекомендуют добавлять в него смягчающее средство (1,45 % по объему глицерина), которое не даст спирту высохнуть, а также консервант (0,125 % по объему стандартной 3 %-ной перекиси водорода), который убьет любые загрязняющие споры бактерий. Однако для деактивации вируса важно содержание спирта.
Исходя из того что 30 % спирта вполне достаточно и у вас есть все ингредиенты, вы можете сделать примерно 4 литра санитайзера, соединив двенадцать чашек ликера крепостью 40 % с четвертью чашки глицерина и чайной ложкой 3 %-ной перекиси водорода, оставшуюся часть емкости доведите водой. Чтобы получить литр, смешайте ингредиенты в следующей пропорции: 3 стакана ликера, 1 столовая ложка глицерина, % чайной ложки перекиси водорода и вода. Конкретно в случае с COVID-19 было бы проще сразу взять ликер крепостью 40 %. Наберите его в шприц или бутылку с распылителем и нанесите столько, чтобы он полностью покрыл руки, разотрите, дождитесь, когда они высохнут. Лучше не добавлять гелеобразующий агент вроде алоэ, он может снизить эффективность средства.2812
Для дезинфекции поверхностей рекомендуется использовать хлорку (1 часть бытовой хлорки, разведенной в 49 частях воды, то есть около 1 чайной ложки хлорки на стакан воды).2813 Как показывает практика на примере других случаев коронавируса человека, стандартная пропорция разведения 1:100, которую иногда советуют производители, может быть недостаточной.2814 Обратите внимание, что хлорку (5 %-ный гипохлорит натрия) рекомендуется разводить в пропорции 1:50. Прочтите этикетку: если у вас 2,5 %-ный гипохлорит натрия, возьмите 2 чайные ложки на чашку, а если 10 %-ный, то берите % чайной ложки на чашку.
Хлорный раствор можно использовать в течение месяца после его приготовления, если он хранился в закрытой непрозрачной емкости при комнатной температуре.2815 Несмотря на то что раствор рекомендуется оставлять на дезинфицируемой поверхности как минимум на десять минут,2816 испытания показали, что для уничтожения SARS-CoV-2 достаточно и пяти минут.2817 Обратите внимание, что для сильно загрязненных поверхностей может потребоваться более концентрированный раствор (1 часть бытовой хлорки на 9 частей воды оставляют на десять минут).2818
Никогда не смешивайте хлорку с любым другим моющим средством. Она вступает в химическую реакцию с аммиаком, который содержится во многих моющих жидкостях для стекол, образуя опасные газы хлорамины. Хлорка также взаимодействует с кислотами, например с уксусом (и некоторыми средствами для мытья унитазов и прочистки труб, а также моющими средствами для посудомойки), образуя газообразный хлор, который тоже токсичен.2819
Используйте спирт там, где не подойдет хлорка, например на металлических поверхностях, которые она может отбелить, оставить на них пятна или даже разъесть.2820 Повидон-йод (7,5 %), хлороксиленол (0,05 %), хлоргексидин (0,05 %) и хлорид бензалкония (0,1 %), которые содержатся в различных коммерческих дезинфицирующих средствах, тоже доказали свою эффективность против COVID-19, убивая его за пять минут. В то время у мыльного раствора (1 часть мыла для рук, 49 частей воды) на это ушло целых пятнадцать минут.2821 Средство для мытья посуды, разведенное в пропорции 1:50, работает быстрее, по крайней мере, против вируса SARS, и действует в течение пяти минут.2822
Дезинфицирующее средство Lysol и раствор Pine-Sol в пропорции 1:64 уничтожают вирус мышиного гепатита за тридцать секунд. Это мышиный коронавирус, применяющийся в качестве суррогата коронавирусных инфекций человека (работать с ним в лаборатории безопаснее). Так или иначе, этим средствам еще предстоит пройти испытание коронавирусом COVID-19.2823 Доказано, что винный уксус (6 %) уничтожает более 99,9 % вируса SARS за шестьдесят секунд.2824 Хотя в EPA и предполагают, что обычное четвертичное аммониевое соединение, содержащееся в бытовой химии, должно быть эффективными, я нашел старый документ, где говорится, что они «практически бесполезны» в качестве дезинфицирующих средств против вирусов, которые высыхают на поверхности, включая один из простудных коронавирусов человека.2825 Было обнаружено, что хлорид бензалкония эффективен против SARS-CoV-2 (при 0,1 %, если оставить на пять минут).
Кажется, никто не сообщал о том, что вирус «приехал» с доставкой продуктов или что кто-то заразился в ресторане. Но ради вашей же безопасности выбросьте одноразовые пакеты и картонные коробки, вымойте или продезинфицируйте руки и стол или другие поверхности, с которыми соприкасалась упаковка.2826 Разогрев еду даже до температуры горячего чая (70 °C), вы деактивируете вирус за пять минут.2827 Не забудьте тщательно вымыть фрукты и овощи под проточной водой перед употреблением.2828 Самый жуткий совет по деактивации вируса, который я нашел в «Журнале Ассоциации китайской медицины», звучал так: «Трупы следует сжигать или закапывать как можно глубже».2829
Что делать, если вы заболели COVID-19
В идеале сразу после заражения вас должны поместить на карантин, изолировав от семьи и близких, поскольку теперь вы представляете для них угрозу. Зараженных отправляют в «клинику для пациентов с повышенной температурой» – специализированное учреждение, предназначенное для оценки состояния, проведения тестов, лечения и определения в соответствующее отделение. Клиники для пациентов с повышенной температурой стали одной из стратегий, к которой прибегли в Китае для контроля над вспышкой и предотвращения распространения инфекции внутри семей.2830 Лучшая альтернатива таким нововведениям – постараться выздороветь дома, максимально самоизолировавшись от домочадцев. Желательно исключить любой контакт с людьми и домашними животными, оставаясь по возможности в «санитарной комнате» с отдельной ванной.2831
Ученые зафиксировали несколько случаев заражения собак новым коронавирусом,2832, 2833 однако среди них вирус размножается плохо. Похоже, что собаки им не болеют и не могут передать его представителям своего вида.2834 Во время вспышки SARS тестирование собак также дало положительный результат на вирус, но о случаях передачи инфекции от собаки к человеку не сообщалось.2835
Экспериментально доказано, что коронавирус COVID-19 эффективно распространяется среди кошек, они способны передавать его друг другу. Предположительно вирус передается через респираторные частицы даже в случаях, когда сами кошки не проявляют признаков заболевания.2836 После вспышки COVID-19 было проведено обследование 102 кошек в провинции Ухань, в результате которого инфекцию выявили у 15 особей. Скорее всего, вирус передался от человека к животному, как и в случае с домашними собаками.2837 В США первым подтвержденным случаем заражения животных был заболевший тигр Бронкского зоопарка.2838
Чтобы снизить риск распространения заболевания, следует прикрывать нос и рот салфеткой. Чихнув или откашлявшись, сразу выбросьте салфетку и продезинфицируйте руки. Пользуйтесь только личными бытовыми предметами: столовыми приборами, полотенцами или постельными принадлежностями. Чаще мойте руки. Регулярно дезинфицируйте все предметы, которых касаетесь в своей «карантинной» комнате и ванной, – телефоны, дверные ручки и унитаз. Попросите кого-нибудь вымыть и продезинфицировать другую часть дома.2839 Вытяжка в ванной комнате,2840 проветривание «карантинной» комнаты2841 и использование увлажнителя воздуха помогут снизить циркуляцию вируса.2842
Если вы вынуждены находиться в одной комнате с кем-то еще, обязательно носите маску.2843 Изначально маски были разработаны для контроля источника, а не для самозащиты.2844 Они нужны, чтобы защищать других от вас. Простудные коронавирусы (а также грипп и риновирусы) попадают в воздух в том числе и при выдохе, а не только когда вы кашляете и чихаете. Маски могут сократить количество вируса, который вы выдыхаете.2845 Мы пока не знаем, относится ли это к COVID-19, но глава комитета по новым инфекционным заболеваниям и угрозам здоровью XXI века при Национальной академии наук заявил Белому дому, что «современные исследования поддерживают вероятность того, что SARS-CoV-2 [коронавирус COVID-19] может распространяться через биоаэрозоли, генерируемые непосредственно при выдохе».2846 Не удивляйтесь. В конце концов, респираторные частицы – это не комки слизи, которые летят во все стороны, когда вы чихаете. Пар, который вы видите в морозный день при выдыхании, и есть респираторные частицы. В основном он состоит из крошечных капель воды, которые выходят прямо из ваших легких. В теплый день вы можете представить, как вы выдыхаете такое же облако, просто его не видно. Будьте благоразумны, помните, что вирус распространяется, когда вы дышите.
Так как зараженный выдыхает вирус, не зная, что он у него есть, то в общественных местах все должны ходить в масках. В ЦКЗ изначально не одобрили такую инициативу, генеральный директор ЦКЗ в Китае решил, что это «большая ошибка».2847 В ЦКЗ США сдались 3 апреля 2020 года и рекомендовали «носить тканевые лицевые покрытия в общественных местах, где сложно соблюдать другие меры социального дистанцирования», например в продуктовых магазинах или аптеках.2848 Показательным является пример, когда руководитель здравоохранения США написал в «Твиттере»: «СЕРЬЕЗНО, ЛЮДИ: ХВАТИТ СКУПАТЬ МАСКИ!»,2849 чтобы через неделю показать, как сделать импровизированную маску из банданы и резинок.2850 ЦКЗ выложили простые инструкции, как самим смастерить маску, на bit.ly/CDCDIY.
Несмотря на то что маски нужны, чтобы защитить окружающих, а не тех, кто их носит, во время последней пандемии их рекомендуют носить в общественных местах людям из групп риска. Те, кто надевал маску в больнице, были относительно защищены от заражения SARS.2851 Но даже три или четыре слоя ткани (хлопчатобумажные платки) фильтруют лишь часть того, что может блокировать простая медицинская маска.2852 В 1918 году импровизированные маски не особо помогали; это можно объяснить тем, что для необходимой защитной фильтрации требовалось так много слоев марли, что дышать было невозможно, а воздух все равно просачивался по краям.2853
ВОЗ до сих пор считает: носить маску в общественных местах не обязательно, выражая обеспокоенность тем, что это может привести к ложному чувству безопасности и пренебрежению более важными мерам – гигиене рук и социальному дистанцированию.2854 Но представьте, как ношение маски может побудить людей перестать трогать лицо. В этом помогают и перчатки. Ярко-фиолетовые перчатки на руках будут вам постоянно об этом напоминать. Надев маску, вы все еще можете вдохнуть вирус, да и перчатки не дают никаких гарантий, но при этом вы будет помнить, что руки нужно держать при себе и не касаться ими лица.
Если бы в общественных местах все люди носили маски, то пациентам, имеющим симптомы и обязанным быть в маске, не было бы неловко.2855 Конечно, повсеместное использование масок в общественных местах во время пандемии возможно только тогда, когда налажена их поставка. К сожалению, плохая подготовка, неправильное использование и накопление запасов привели к тому, что средств индивидуальной защиты критически не хватает.2856 Вот почему ЦКЗ рекомендует «тканевые лицевые покрытия» вместо медицинских масок тем, кто не является медицинским работником или специалистом, оказывающим первую медицинскую помощь.2857 (Только представьте масштаб катастрофы, когда в статье в журнале Американской медицинской ассоциации под названием «Выбор средств индивидуальной защиты во время пандемии COVID-19» в качестве решения предлагают «маски из фильтров для кофе».2858)
Тканевые покрытия не заменяют маску, но они лучше, чем ничего.2859 Исследование эффективности самодельных масок показало, что шарфы, наволочки и футболки из 100 %-ного хлопка блокируют различные бактерии и вирусы примерно на 60 %. Мешки для пылесоса показали более высокий результат, практически не отставая от медицинских масок, но через них было гораздо труднее дышать.2860 Если сравнить респираторы N95, способные блокировать более 95 % частиц определенного размера, с прочими самодельными средствами защиты, то получится, что маска из футболки блокирует только около 10 % частиц, шарф – 20 %, толстовка – 30 %, а полотенце – около 40 %. Инженеры Кембриджского университета предполагают, что один носок, плотно прижатый к носу и рту, в экстренной ситуации может заменить маску.2861 Главное, не забывайте регулярно стирать тканевые средства защиты.2862
Медицинские маски по-прежнему рекомендуют использовать тем, кто болен и вынужден контактировать с другими, а также при дезинфекции жилья, где мог находиться больной. Используйте одноразовые перчатки, открывайте все окна при мытье пола и поверхностей дезинфицирующим раствором, выстирайте все белье и одежду после дезинфекции. Постарайтесь не соприкасаться с грязным постельным бельем, не трясите его, пока оно не постирается. Снимая маску, старайтесь не касаться глаз, носа и рта, тщательно мойте руки.2863
Медицинские маски делаются из бумаги с гелеобразным слоем и подлежат замене каждые четыре часа либо по мере увлажнения.2864 Такие маски предназначены в основном для защиты окружающих. Респираторы N95 – чашеобразные маски, которые плотнее прилегают к лицу, – предназначены, чтобы защищать того, кто его носит.2865 N в названии респиратора обозначает NIOSH – Национальный институт безопасности и гигиены труда США, а 95 – это показатель эффективности фильтрации, говорящий о том, что маска эффективно отфильтровывает 95 % частиц определенного размера.2866
ВОЗ и Центр по контролю заболеваний не сходятся во мнении о том, что должны надевать медработники, ежедневно контактирующие с пациентами с COVID-19. Центр по контролю заболеваний США совместно с европейскими коллегами рекомендует респираторы, тогда как ВОЗ настаивает на медицинских масках.2867 Отчасти нежелание ВОЗ утвердить в рекомендациях респираторы N95 может быть обусловлено осознанием глобального дефицита подобных средств. В настоящее время динамика передачи COVID-19 в значительной степени остается неизвестной, поэтому невозможно сказать наверняка, какая из рекомендаций является правильной.2868
В настоящее время неясно, какой способ передачи COVID-19 эффективнее – респираторный или через контакт с зараженными. Что касается других вирусных респираторных заболеваний, принято считать, что они лучше передаются респираторным, а не контактным способом.2869 На примере одного эксперимента с риновирусом было выявлено, что только 50 % из тех, кто касался зараженных ручек кофейных чашек, заразились сами.2870 Что касается способов передачи гриппа, специалисты все еще не пришли к единому мнению.2871 Обратите внимание, что респираторы N95 работают максимально эффективно, если плотно прилегают к лицу. Например, бородачам они не подойдут.2872 Даже однодневная щетина может нарушить плотный контакт респиратора с кожей.2873 Важно правильно использовать респираторы. В лабораторных условиях респираторы N95 были признаны очень эффективными, но в реальной жизни результаты лучших научных исследований не выявили «доказательств того, что более дорогие, неудобные и вызывающие раздражение респираторы N95 показывают лучшие результаты, чем простые медицинские маски». Возможно, их просто неправильно носили.2874 Много лет назад я работал с больными туберкулезом и до сих пор помню, какими неудобными были респираторы.
Даже если маска идеально закрывает рот и нос, незащищенными остаются глаза. На ум приходят защитные очки, которые носят медицинские работники.2875 Обезьян можно заразить коронавирусом COVID-19, закапав его им в глаза, но при ретроспективном исследовании SARS не нашлось ни одного зарегистрированного случая, когда медработник, не пользующийся очками, заболевал.2876 Пока мы так мало знаем о том, как передается коронавирус COVID-19, я советую проявить излишние меры предосторожности тем, кто напрямую контактирует с зараженными пациентами, и использовать как очки (минимум защитный экран для лица), так и респираторы N95. Во время вспышки SARS в Северной Америке медработникам изначально советовали не снимать медицинские маски, но когда начали умирать врачи, рекомендованным средством защиты стали респираторы.2877
Большинство людей, которые заражаются COVID-19, выздоравливают сами, без необходимости медицинского вмешательства. Если это произошло с вами, защитите окружающих: отдыхайте, пейте больше воды и наблюдайте за симптомами. В случае осложнений, например вам тяжело дышать или вы чувствуете постоянную боль или давление в груди, обратитесь к врачу. Но сначала позвоните в поликлинику или отделение скорой помощи и сообщите о симптомах, вам могут дать особые рекомендации на тот случай, если есть подозрение на болезнь.2878
В Центре по контролю заболеваний считают, что если вам стало лучше, вы не принимали жаропонижающие средства и нормальная температура держится в течение трех полных дней, а с проявления первых симптомов прошла как минимум неделя, можно потихоньку ослаблять режим домашней самоизоляции.2879 Однако ВОЗ более консервативна и рекомендует соблюдать карантин в течение полных четырнадцати дней всем, у кого есть симптомы, и всем, кто контактировал с имеющими симптомы.2880