• Lysaker et al. Psychiatry, 1994.
• Kasapis et al. Schizophrenia Research, 1996.
• McEvoy et al. Schizophrenia Bulletin, 1996.
• Voruganti et al. Canadian Journal of Psychiatry, 1997.
• Lysaker et al. Acta Psychiatr Scand, 1998.
• Young et al. Journal of Nervous and Mental Disease, 1998.
• Bell et al. Chapter in: Insight & Psychosis, Amador & David, Eds. 1998.
• Morgan et al. Schizophrenia Research, 1999a & 1999b.
• Smith et al. Journal of Nervous and Mental Disease, 1999.
• Smith et al. Schizophrenia Bulletin, 2000.
• Laroi et al. Psychiatry Research, 2000.
• Bucklet et al. Comprehensive Psychiatry, 2001.
• Lysaker et al. Schizophrenia Research, 2003.
• Drake et al. Schizophrenia Research, 2003.
• Morgan and David (review) in Insight and Psychosis, 2nd Edition (Oxford University Press, 2004).
• Keshavan et al. Schizophrenia Research, 2004.
• Aleman et al. British Journal of Psychiatry, 2006.
• Pia & Tamietto, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 2006.
• Shad et al., Schizophrenia Research, 2006.
• Sartory et al. Schizophrenia Bulletin, 2009.
• Bora Schizophrenia Research, 2017.
• Asmal et al. Schizophrenia Research, 2017
На сегодняшний день появилось огромное количество литературы, в которой слабое осознание при шизофрении и других психотических расстройствах связывается со структурными нарушениями мозга, обычно затрагивающими лобные доли (среди них, в частности, исследование Асмал и коллег). Например, данные визуализации мозга и посмертных исследований выявляют отличия в мозговых структурах пациентов с шизофренией, осознающих факт болезни, по сравнению с теми, у кого этого понимания нет.
С 1992 по 2017 гг. велась активная работа по исследованию устройства мозга людей, страдающих шизофренией. Было организовано 22 сравнительных исследования, в которых сопоставлялись пациенты с четким представлением об имеющемся заболевании — и с недостаточным пониманием своего состояния. Во всех работах, кроме двух, были обнаружены значительные различия в одной или более анатомических структурах (между субъектами с адекватным пониманием и слабым осознанием). Изучаемые анатомические структуры включали островок, переднюю поясную кору, медиальную префронтальную кору и заднюю теменную кору. Испытуемыми в трех из вышеупомянутых исследований были люди, больные шизофренией, которые никогда не получали медикаментозного лечения; таким образом, была опровергнута гипотеза о том, что подобные различия в мозговых структурах обусловлены терапией. Более детальный обзор этого и других исследований визуализации мозга (с использованием МРТ, КТ и позитронно-эмиссионной томографии) можно найти в книге «Осознание и психоз» под редакцией Ксавье Амадора и Энтони Дэвида[8].
Вышеупомянутое исследование и другие новые научные работы, связывающие недостаток осознания с нарушением мозговых структур, подводят нас к единственному выводу. У большинства пациентов с шизофренией и имеющими к ней отношение психотическими расстройствами трудности с пониманием и вследствие этого — отказ от соблюдения назначений врача уходят корнями в дисфункцию мозговых структур и не имеют никакого отношения к упрямству и отрицанию.
Если вам приходится иметь дело со специалистом, цепляющимся за устаревшую идею о том, будто бы тяжелые и стойкие проблемы с осознанием вызваны «отрицанием» (защитным механизмом), попросите его ознакомиться с разделом «Шизофрения и сопутствующие расстройства» в справочнике DSM-IV-TR. Это руководство имеется у большинства клиницистов. Предложите ему прочесть стр. 304:
«Большинство индивидуумов с шизофренией не имеют адекватного представления о своей болезни и не считают, что они страдают от психотического расстройства. Данные исследований указывают на то, что слабое осознание является скорее проявлением заболевания, чем копинг-стратегией… по аналогии с недостаточной осведомленностью о неврологических дефицитах, которая наблюдается при инсультах и называется анозогнозией».
Допустим, человек, которому вы пытаетесь сообщить современные научные знания, демонстрирует усиленное сопротивление. Кроме того, он внимательно прочел всю предыдущую информацию и произносит с хитрой улыбкой: «Да, но я также вижу доктора Амадора в числе соавторов этого раздела Руководства — видимо, он просто изложил свои мысли. Это ничего не доказывает!»
В таком случае покажите собеседнику введение к этой редакции справочника. Тогда он узнает, что каждое внесенное в эту версию DSM дополнение подверглось серьезному рецензированию, прежде чем попасть в новое издание. Эксперты, входившие в состав оценочной комиссии, предварительно получили предложенный текст в комплекте со всеми исследованиями и научными статьями, подтверждавшими обоснованность изменений, которые мы с соавторами намеревались внести. Все нововведения должны были быть подкреплены надежными и достоверными результатами исследований.
Таким образом, несмотря на то что специалисты в нашей сфере не спешат расставаться с устаревшими теориями о слабом осознании при подобных расстройствах (относя его скорее к отрицанию, чем к анозогнозии), мы все-таки движемся в сторону прогресса.
А теперь давайте посмотрим на последнее (на данный момент) издание DSM, опубликованное в 2013 г. Это стереотипное издание Руководства, которое широко используется в настоящее время. Вот что говорит DSM-5 о «недостаточном осознании» при шизофрении (стр. 101):
«Неосведомленность о наличии заболевания обычно является скорее симптомом, чем копинг-стратегией. Ее можно сравнить с недостаточным пониманием неврологических дефицитов при повреждении мозга, обозначаемом термином «анозогнозия»… Этот симптом, как правило, предвещает несоблюдение назначенных рекомендаций и лечения. Он также служит прогностическим признаком более высокой частоты рецидивов, увеличения количества случаев принудительного лечения, снижения психических функций, агрессии и неблагоприятного течения болезни».
Мне часто задают вопрос: «Как я могу понять, что имею дело с анозогнозией, а не с отрицанием?» В таком случае следует обратить внимание на три основных признака:
1. Недостаток понимания имеет тяжелую и устойчивую форму (он длится месяцами или годами).
2. Убеждения («я не болен», «у меня нет симптомов» и т. п.) являются фиксированными и не меняются даже после того, как человек сталкивается с очевидными свидетельствами их несостоятельности.
3. Типичны объяснения, лишенные логики, или конфабуляции, которые пытаются опровергнуть факт болезни.
В идеале вы можете узнать, выявило ли нейропсихологическое тестирование дисфункцию. Однако вне зависимости от того, имеет ли проблема неврологические корни или проистекает из упрямого стремления к самозащите либо является следствием действия обоих этих факторов, возникает самый важный вопрос: как помочь человеку согласиться на лечение? Этому посвящена следующая часть книги.
Помните, что причина тяжелого и устойчивого «отрицания» может быть менее важна, чем то, каким способом вы будете с ним справляться. Для движения вперед вам необходимо знать одно: человек, которому вы помогаете, не понимает очевидных для вас вещей, и его убеждения изменить невозможно.
Часть II. Как помочь, используя метод 4С
Невозможно всегда получать то, что хочешь. Но стоит попробовать, и вы обнаружите, что вышло именно так, как вам нужно!
Глава 4. Правильный и ошибочный подходы
«Ответь мне на последний вопрос, — попросил Гарри. — Это реально существует? Или происходит только в моей голове?»
Дамблдор улыбнулся ему… «Конечно, это происходит в твоей голове, Гарри, но с какой стати ты решил, что этого не может случиться в реальности?»
Доктор Карен Холлоуэй подошла, когда я сидел на посту медсестры, многозначительно посмотрела и сказала: «Майкл вернулся. Мне нужно, чтобы вы спустились в приемное отделение и оформили его госпитализацию».
— Майкл Касс? — спросил я, не веря своим ушам.
— Боюсь, что так, — ответила Карен, которую забавляло мое удивление. — Привыкайте к этому, Ксавье. Для некоторых пациентов больница становится родным домом, и Майкл один из них.
Это был 1988 год, и Карен была главным врачом в больнице в Нью-Йорке, где я обучался в интернатуре. До сих пор я вспоминаю ее как одного из наиболее ярких, способных к состраданию и уравновешенных людей, с кем мне когда-либо приходилось работать. Она поставила Майклу диагноз «застрявшего в больничных дверях пациента» вовсе не потому, что хотела позлорадствовать или была лишена сострадания.
Майкл Касс был выписан из больницы всего шестью неделями ранее, после того как провел в лечебном заведении месяц. Покидая больничные стены, он уже не слышал голосов. Бредовые идеи сохранились, но он больше не говорил о них с навязчивым постоянством. Майклу было предписано продолжать терапию и наблюдаться в одной из наших клиник для амбулаторных больных.
Судя по комментарию Карен, я не сумел скрыть разочарования и удивления, что он вернулся так скоро. Я сбежал по лестнице, не дожидаясь переполненных лифтов и перепрыгивая через две ступеньки, с девятого этажа прямо в приемный покой и направился к двери с табличкой «Отделение неотложной психиатрической помощи». За этой дверью, изолированной от остальных неотложных служб, находилось помещение из пяти комнат: четыре отсека для пациентов слева и сестринский пост справа. Войдя, я пригнулся и быстро завернул направо в сестринскую. Мне не хотелось показываться Майклу на глаза, пока у меня не будет возможности поговорить с медсестрой из приемного покоя. Однако услышанный мною отчет не предвещал ничего хорошего.