После выписки Майкл отправился домой жить с родителями, но не явился на первый амбулаторный осмотр. Его родителям было уже глубоко за шестьдесят; они и знать не знали, что сын пропустил визит к врачу. Они спросили Майкла о посещении доктора, но он уклонился от разговора на эту тему. Родители позвонили в клинику, но не получили разъяснений, был ли их 35-летний сын на приеме у врача. Они также были не в курсе, что Майкл не обратился за новым рецептом, когда закончился недельный запас препаратов, выданный ему в больнице при выписке.
Около двадцати минут я потратил на изучение предыдущей карты Майкла, которую медсестра из приемного покоя заказала из архива медицинской документации. Затем, покинув сестринскую, я поприветствовал своего нового-старого пациента:
— Добрый день, Майкл, как ваши дела?
— Доктор Амадор-коридор[9]! Какими судьбами? — ответил он, звонко смеясь и болтая без остановки. — Будьте так любезны вызволить меня отсюда! Я делал свои дела, никому не вредил, полиция истолковала все неправильно. Вытащите меня отсюда, идет? Вы должны постараться вызволить меня, потому что…
Я попытался вставить хоть слово:
— Майкл, Майкл, погодите секундочку, остановитесь!
— Я не должен быть здесь. Они найдут меня здесь, если я останусь. Мне нужно идти, нужно выбраться отсюда, хорошо?
— Майкл, постарайтесь успокоиться и объяснить мне, что случилось.
— А я и объясняю вам, что произошло. Я не должен быть здесь, — бросил он мне в ответ крайне раздраженно.
Мне потребовался практически час, чтобы оформить опросный лист, необходимый в подобных случаях. Я заполнил опросник психического статуса[10], оценил текущие симптомы, выслушал его версию произошедшего и объяснения по поводу того, почему он оказался в приемном отделении неотложной психиатрической помощи. Когда он в очередной раз принялся умолять меня освободить его из больницы, я извинился и сбежал в сестринскую, чтобы записать все подробности нашей первичной беседы.
Майкл снова слышал голоса правительственных агентов, комментировавшие каждое его движение. Во время осмотра я поинтересовался, что говорили голоса в тот момент. Майкл повторил их слова: «Он сидит на кровати, говорит с этим доктором. Он не может спасти нас сейчас». Учитывая, что голоса беспрестанно звучали в его голове, неудивительно, что у него развилась бредовая идея о секретной федеральной службе, которая следила за его действиями и вынашивала планы его устранения.
Я зафиксировал в медицинской карте Майкла повторное появление галлюцинаций и усугубление бредовых идей о правительственных агентах, преследовавших его. Отметил также отсутствие суицидальных мыслей и склонности к убийству, крайне слабое «осознание болезни» и ряд других характеристик, проявившихся в ходе нашего разговора. В графе рекомендаций я записал: «Возобновить курс антипсихотических препаратов и принять пациента на психиатрическое отделение для стабилизации». Имелись в виду те самые таблетки, которые он должен был пить после выписки все эти шесть недель. Затем я вернулся к Майклу, объявил ему свои рекомендации и попросил согласиться на больничный режим на пару недель.
Он отказался, закричав: «Единственное, что со мной не так, это то, что меня убьют, если я останусь здесь еще хоть чуть-чуть!»
Поскольку Майкла нашли скрывающимся в туннеле метро, да к тому же он оказал сопротивление полицейским, когда его оттуда вытаскивали, я пришел к выводу, что мы имеем очень подходящий случай для принудительной госпитализации. К моменту его обнаружения он не ел и не мылся несколько дней — и в конце концов обосновался в опасной близости к действующим путям: как он потом объяснял полиции, «они (федеральные агенты) никогда не догадаются искать меня здесь». Я позвал доктора Холлоуэй, и она согласилась: были подписаны все бумаги, необходимые для того, чтобы задержать его на отделении против его воли на 72 часа. Если по прошествии этого времени он не захочет остаться, а мы еще будем чувствовать, что он представляет опасность для себя из-за психической болезни, он предстанет перед специальным судом по психическому здоровью, и мы попробуем убедить судью назначить ему тридцать дней принудительного лечения.
Когда я объяснил этот план Майклу, он, понятное дело, пришел в ярость. Он был катастрофически напуган и абсолютно уверен, что его убьют, если он останется в больнице. Однако, получив инъекцию соответствующего препарата, он заметно успокоился и был доставлен наверх, в психиатрическое отделение.
Если мы не предпримем какие-то меры, чтобы вовлечь Майкла в лечение, эта госпитализация будет не более эффективной, чем лейкопластырь на рваной ране.
Несмотря на то что текущий кризис был преодолен, если мы не предпримем какие-то меры, чтобы вовлечь Майкла в лечение, эта госпитализация будет не более эффективной, чем лейкопластырь на рваной ране.
Он будет стабилизирован и выписан с назначениями, которые никогда не выполнит; его обяжут явиться на контрольные визиты к врачу, где он ни разу не покажется. И объяснение будет всегда одно и то же: «Я не болен, к чему мне лекарства — мне нужна только защита от федеральных агентов!»
При взаимодействии с Майклом я использовал медицинскую модель, которая в большинстве случаев является ошибочным подходом к пациентам, отрицающим свою болезнь и отказывающимся от лечения продолжительное время. Предполагается, что медицинская модель работает приблизительно следующим образом.
Пациента ставят в известность о диагнозе и схеме лечения, как только медики определились с тем и с другим. Если пациент отказывается, но подходит под законные критерии для принудительного удержания в больнице, врачи берут на себя ответственность за его лечение. В некоторых случаях врачи, действующие из благих побуждений заботы, обязывают пациента проходить через процедуры против его желания. Подобно матери, которая знает, что лучше для ее ребенка, психиатр может взять контроль в свои руки и лечить человека, хочет он этого или нет. По правде сказать, мы подчиняемся схожим, но менее драматичным законам ежедневно (например, правилам, запрещающим вождение в нетрезвом состоянии, а также требующим пристегивать ремни безопасности, носить мотоциклетные шлемы, делать домашним животным обязательные прививки от бешенства).
В соответствии с этой моделью моей следующей задачей было объяснить Майклу его болезнь и потребность в терапии. Вам, должно быть, известна печальная реальность: просвещение по поводу особенностей психического расстройства не помогает, когда дело касается таких больных, как Майкл. И, разумеется, осознание Майкла за двухнедельный период его пребывания в стационаре никак не изменилось.
Борясь с его отрицанием болезни, я рассказал ему о бредовых идеях и галлюцинациях. Объяснил природу проблем, мучивших его, и причины, по которым ему следовало согласиться на предлагаемое лечение. Как и в предыдущую госпитализацию, когда Майкл стал более стабильным, он с готовностью согласился принимать лекарства после выписки из больницы. Когда я говорил ему о своих подозрениях — что он только обещает это сделать, стремясь поскорее выбраться отсюда, Майкл порой смущенно признавался во лжи и даже по-приятельски сообщал мне, что с ним все было бы в полном порядке, если бы люди просто оставили его в покое. Но в большинстве случаев он придерживался официальной линии, утверждая: «Я знаю, что препараты помогают мне, и нужно их принимать». Примечательно, что по мере того как некоторые симптомы снижались за счет действия лекарств, Майклу удавалось лучше притворяться, что он будет прилежно следовать предписаниям врачей.
Этот традиционный подход редко работает с людьми, страдающими тяжелыми психическими расстройствами, которые к тому же не осознают свое заболевание. Он опирается на ошибочное предположение, что пациент обратился к врачу, отдавая себе отчет о наличии проблемы и желая получить помощь. Это подразумевает изначальное сотрудничество, в котором доктор является союзником, а не врагом.
Хотя детали в разных случаях могут различаться, в общих чертах история госпитализации Майкла, за которой последовали несоблюдение предписаний врача при амбулаторном режиме, ухудшение течения болезни и возвращение в больничные стены, встречается очень часто. Так же как и отказ специалистов решать более глобальную проблему: что произойдет с пациентом в дальнейшем, когда они в очередной раз завершат свои манипуляции. Я действовал под давлением медицинской модели, фокусирующейся на задачах диагностики и лечения. Это неверный подход к людям, которые в течение многих лет неустанно отрицают наличие у них каких-либо проблем с психическим здоровьем и утверждают, что не нуждаются в помощи. Этот метод имеет право на существование и показывает неплохой результат в краткосрочной перспективе, но практически бесполезен в долгосрочной, поскольку пациент не считает себя пациентом.
Если вы можете вообразить себе, что с вами происходит нечто подобное, тогда вы получите некоторое представление о том, каково это для человека с психическим расстройством — находиться во власти бредовых идей и анозогнозии.
Представьте, будто я сказал бы вам, что вы не живете там, где вы живете. Вы рассмеялись бы и попросили прекратить эти шуточки. Но что, если бы я предоставил вам предписание суда, обязывающее вас держаться подальше от того места, которое вы указываете в качестве домашнего адреса?
Более того: вы жили с людьми (вероятнее всего, членами семьи) — и вдруг узнали, что они подписали это постановление суда! Что вы подумали бы? Теперь вообразите, как звоните им после инцидента и спрашиваете, почему они подписали эту бумагу, а они отвечают примерно так: «Ты неплохой парень, но если будешь продолжать приходить сюда, мы вызовем полицию. Ты не живешь здесь, и мы не хотим выдвигать обвинений, но нам придется это сделать, если ты выну