Откуда мне все это известно? Во-первых, из опыта проведения многочисленных бесед с использованием техник 4С. Мне признавались в пропущенных дозах сотни раз. Когда человек чувствует, что вы не собираетесь ругаться, критиковать и даже просто комментировать его оплошность, он более свободно доверяет вам этот секрет. Добавьте к этому сопереживание и отнесение его опыта к категории нормы, что входит в набор приемов 4С — например, «на вашем месте я тоже пропустил бы прием лекарства», — и у вас будет больше шансов услышать правду.
Согласно данным исследований, низкое соблюдение схем лечения (полный отказ или частичный пропуск) в среднем варьируется между 50 и 75 %. Оказалось, что психиатры существенно переоценивают приверженность своих пациентов лечению. Думаю, следует отнестись к ним снисходительно, ведь если их пациенты хоть сколько-нибудь похожи на Генри, то они говорят то, что врачи хотят услышать.
Суровая действительность такова, что только 25 % пациентов пьют препараты по предписанной схеме. Какие же действия мы можем предпринять, чтобы вовлечь пациентов в лечение и научить их приемам запоминания, помогающим выпить таблетки вовремя?
Глава 11. Медикаментозные препараты
На моем автоответчике мигал индикатор, оповещающий о полученном сообщении. Нажав кнопку воспроизведения, я услышал: «Ксавье, я беспокою тебя из-за того, что Генри сегодня пропустил инъекцию флуфеназина[13]. Пожалуйста, попроси его перезвонить, чтобы мы назначили новый прием». Это была Патрисия, куратор моего брата; мы с братом встретились с ней после его выписки и договорились, что она имеет право звонить мне, если Генри пропустит посещение врача. Шел 1989 год, и за последние двенадцать месяцев Генри не был доставлен в больницу ни разу, в то время как раньше ему доводилось попадать в психиатрическую лечебницу по четыре раза в год. Сейчас, как и тогда, я верю, что он стал значительно лучше справляться по нескольким причинам: благодаря психотерапевту, с которым работал, смене тактики нашего общения (см. главу 6) и приему препаратов, которому я отвожу особую роль в его положительной динамике.
Во время последней госпитализации я настаивал на том, чтобы попробовать инъекционные препараты длительного действия, и пытался убедить Генри в их преимуществах перед таблетками, потому что за годы клинической практики в больницах я успел убедиться, насколько хорошо они помогали «регулярным пациентам» (то есть постоянным клиентам лечебниц). Тогда инъекции длительного действия (депо-препараты) обычно назначались пациентам, подвергавшимся принудительному лечению в стационаре. Обоснование было простым: у больного в анамнезе уже имелся прецедент прекращения приема лекарств после выписки из больницы, поскольку он не считал себя больным, — следовательно, мы предложим ему препараты, действующие целых две недели после единовременного применения. А если он все же бросит лечиться (не придет на прием для следующей инъекции), то мы об этом узнаем и свяжемся с ним.
При выборе медикаментозного лечения необходимо отдавать предпочтение препаратам длительного действия.
Слишком долго препараты пролонгированного действия рассматривались в качестве крайней меры. Они предлагались только тогда, когда остальные средства уже были испробованы и ничего не помогло. Вместе с тем мой опыт и результаты исследований говорят об обратном. При выборе медикаментов для пациентов, имеющих проблемы с пониманием своего состояния (таких как мой брат), и для многих других, регулярно пропускающих прием таблеток, необходимо отдавать предпочтение препаратам длительного действия. Иными словами, они должны быть в первую очередь рекомендованы людям с подтвержденным психическим расстройством.
Я раз за разом наблюдал, как работает эта стратегия: если вдуматься, она полностью соответствует здравому смыслу. Прежде чем Генри согласился на инъекции, он всегда обещал продолжать пить таблетки, если его освободят от необходимости лечиться в больнице. На самом деле он поступал так, как поступил бы любой человек на его месте, будучи уверенным, что его ошибочно принуждают ложиться в больницу из-за болезни, в которую он не верит. В такой ситуации мы с вами тоже говорили бы докторам и обеспокоенным близким то, что им хочется услышать: «Теперь я понимаю, как я болен, и полностью осознаю необходимость принимать лекарство». Звучит разумно.
Так или иначе, если тебе приходится обманывать близких людей, заставляющих тебя пить таблетки и в один голос с психиатрами твердящих о твоем сумасшествии, ты обречен на одиночество и попадаешь в ужасное положение, которому едва ли можно позавидовать.
Не умея внимательно слушать и понимать переживания брата, я злился и чувствовал себя преданным, когда он нарушал обещание. Но как только я обнаружил, каково ему было лгать и прятать таблетки, как только услышал о его унижении и стыде за свои бесчестные поступки, мне захотелось найти для него способ избежать столь неприятных ситуаций.
Простейшим решением было раскрыть все карты и не создавать условий, искушавших Генри тайно бросить лечение. В том числе и по этой причине инъекции препаратов пролонгированного действия были бы ему показаны. От него требовалось только показываться на прием каждые две недели и посещать терапевта. Гораздо труднее три раза в день бороться с искушением и разрываться между интересами семьи и желанием прекратить пить таблетки, чем вытерпеть коротенький укол дважды в месяц[14]. Брат хотел порадовать меня и маму, потому что знал, как мы волнуемся за него. В то же самое время болезнь мешала ему осознавать, что его восприятие и мышление отклоняются от нормы. Таким образом, Генри оказывался между молотом и наковальней более 90 раз в месяц! При новой стратегии лечения количество этих пыток сокращалось до двух в месяц, и мы теперь всегда были в курсе, когда конфликт все же овладевал им и отрицание брало верх.
Другой схожий случай произошел с моей знакомой по имени Милли, которая была матерью Тины и Сьюзен. Позже он лег в основу документального фильма Сьюзен «Выходя из тени». Являясь другом этой семьи, я был приглашен на съемки в качестве консультанта. Как и мой брат, Милли длительное время была больна шизофренией и скрывала, что не пьет лекарство. Однажды Милли отправилась навестить Сьюзен на самолете. Во время полета женщина вышла в туалет и вытряхнула из сумочки все содержимое капсул антипсихотических препаратов. Затем она положила пустые капсулы обратно в бутылочку. Милли знала, что дочь будет проверять, пьет ли она лекарство. Невозможно винить ее за обман: она не считала себя больной. Я тоже не хотел бы глотать пилюли, чтобы вылечить расстройство, в которое не верю. А вы бы хотели? Вероятно, я поступил бы так же, будь я на ее месте.
Как показано в фильме, Милли чувствовала себя хорошо на фоне приема медикаментов, но стоило ей бросить лечение, болезнь тут же возвращалась. Во время последнего рецидива Сьюзен и Тина обсуждали со мной возможности лечения своей матери. Я особенно рекомендовал им перевести ее на Risperdal Consta (рисперидон). Раньше женщина хорошо переносила атипичные препараты, поэтому инъекции длительного действия дали бы Милли шанс сохранять стабильно хорошее состояние и полностью восстановиться. На тот период Consta был единственным доступным атипичным антипсихотиком длительного действия в форме инъекций. Благодаря налаженным взаимоотношениям с матерью Сьюзен и Тина убедили ее согласиться на инъекции дважды в месяц. Неудивительно, что с тех пор, как Милли выбрала эту форму медикаментов, у нее не было обострений (насколько мне известно). Еще одним положительным преимуществом такого лечения является то, что Милли, находясь на постоянной дозе препарата, больше не испытывает соблазна бросить пить таблетки и скрывать это от врача и родственников.
Очень часто на моих семинарах, обучающих методике 4С, звучит вопрос: «Какой препарат лучше?» Ответ: «Никакой». Исходя из моего опыта и научных данных, невозможно с уверенностью предсказать, какой препарат лучше подойдет для конкретного больного. Определяясь с выбором медикаментозного лечения, необходимо балансировать, учитывая среди прочего, насколько польза от него будет превосходить побочные эффекты. В некоторых случаях стоимость также имеет значение.
Впрочем, я убежден, что можно предложить общие рекомендации, когда речь идет о пациентах с недостаточным пониманием и регулярными нарушениями схемы лечения. Вкратце правило можно сформулировать так: дозировка должна быть удобной, а условия, позволяющие поддаться соблазну бросить лечение, сведены к минимуму.
Мой главный совет: упростить процесс максимально возможным образом.
Когда препарат принимается однократно или дважды в день, проконтролировать пациента гораздо легче по сравнению с многократными приемами. Да и самому человеку проще не забыть выпить таблетки и не пойти на поводу у бессознательного желания пропустить дозу. Чем меньше приемов в день, тем меньше вероятность, что человек намеренно или неосознанно решится на их пропуск или же просто «закрутится» и не вспомнит вовремя.
Если у пациентов наблюдается недостаточное понимание и в прошлом они уже были замечены в несоблюдении схемы лечения (то есть в частичном или полном отказе от медикаментов), я часто рекомендую инъекционные препараты длительного действия. Это не только облегчает пациенту жизнь, а мне возможность отследить соблюдение рекомендованных доз, но также решает и другие проблемы. Например, человеку, осуществляющему контроль за приемом лекарства, не придется просить пациента открыть рот и доказать, что он проглотил таблетки (я был бы счастлив никогда этого не делать). Ему также не нужно будет тайком подсчитывать, сколько таблеток осталось в пузырьке, и вычислять, принял ли наблюдаемый необходимую дозу.