шения мотивации, 4С также задействует «частички» осознания, имеющиеся у человека, при этом игнорируя глубоко укоренившиеся искаженные убеждения о собственном состоянии здоровья («я не болен»). Вместо этого мы фокусируемся на желании человека изменить определенные моменты в жизни, сформулировать цели и стремиться к ним, а также на преодолении сопротивления при достижении этих целей.
В клиент-центрированной терапии Карла Роджерса, как и в мотивационном интервьюировании, построение сотрудничества начинается с разбора точки зрения клиента на его проблемы. Для метода 4С понимание позиции пациента является основой дальнейшего сотрудничества. Выявление взглядов пациента и сообщение ему о точном понимании и уважении его точки зрения считается ключевым моментом для трансформации враждебных отношений в партнерские.
В противоположность клиент-центрированной терапии Роджерса терапия повышения мотивации, как и когнитивная терапия Бека, направляет фокус внимания на разбор амбивалентных тенденций пациента — в процессе внимательного слушания, работы над сомнениями и «обсуждения изменений». Беседы об изменениях основываются на желаниях, способностях и потребностях пациента:
• Чего хочет пациент? («Расскажите о своих стремлениях».)
• Каковы возможности пациента? («Что вы умеете делать?»)
• Каковы причины для перемен? («Зачем вам это делать? Для чего вам меняться?»)
• Какова актуальность необходимости в изменениях? («Насколько вы заинтересованы поступать иначе?»)
Если быть совсем кратким, то метод 4С использовал инструменты и техники из трех терапевтических направлений:
1. Клиент-центрированной терапии К. Роджерса: рефлексивное слушание как фундамент для выстраивания сотрудничества. Важнейший механизм этой техники — полное отсутствие оценочных суждений. Терапевт не сообщает своего мнения о высказанных пациентом идеях, пока собеседник сам не проявит к нему интерес (желательно, чтобы он поинтересовался точкой зрения терапевта несколько раз).
2. Когнитивной терапии: позиция сотрудничества, направление беседы, анализ преимуществ и недостатков.
3. Мотивационного интервьюирования: пациент остается главным судьей процесса изменений. Исследуется амбивалентность в отношении к переменам, а самое главное — определяются внутренние и внешние мотивы и желания.
Я признаю, что метод 4С не является абсолютно инновационным. Его основные принципы вполне известны. Некоторые могут сказать: «Этот ваш 4С прямо как…» Тем самым они не столько обвиняют меня в плагиате, сколько отдают дань традициям, которые я применил.
Американского фолк-певца Вуди Гатри, автора песни «This Land is Your Land», которую мы все знаем с детства, иногда уличали в том, что для своих композиций он использовал старые мелодии госпел. По правде сказать, он никогда и не отрицал, что заимствует известные мотивы, и объяснял это тем, что «новой музыки не существует; все в этом мире уже было спето и сыграно!»
Я чувствую нечто подобное в отношении человеческой психологии и отношений. Метод 4С, безусловно, новый подход, но, подобно песням Гатри, он основан на том, что уже было придумано раньше: на философских канонах, принципах трех терапевтических подходов, описанных выше, и, конечно же, здравом смысле. Этот метод помогает лучше запомнить и использовать подзабытые истины в повседневной жизни. Он словно мелодия, которую, раз услышав, уже невозможно забыть: когда вы изучите 4С, вы обнаружите, что можете прибегнуть к его техникам в любой подходящий момент.
Кратко опишу результаты исследования, опубликованного мною и моими коллегами: докторами психологических наук Селин Пэйллот и Рэймондом Гётсом в статистическом приложении по шизофрении к журналу Национального института психического здоровья. Научная работа была представлена на Международном конгрессе исследования шизофрении в июне 2009 года. Мы с доктором Гётсом консультировались с профессором Пэйллот перед совместной публикацией, однако само исследование было организовано и проведено доктором Пэйллот для защиты докторской степени в Парижском университете.
Как уже отмечалось ранее, большинство пациентов с диагнозом «шизофрения», поставленным согласно Руководству DSM-IV, демонстрировали полный или частичный отказ от фармакологического лечения (Rummel-Kluge, 2008). Лишь одна треть пациентов стабильно и достоверно принимала антипсихотические препараты по назначению врача (Oehl, 2000). Была обнаружена связь между недостаточной приверженностью лечению (полным или частичным нарушением схем приема) и рецидивами, повышением частоты недобровольных госпитализаций, более неблагополучным течением заболевания, увеличением случаев насилия и суицида (Amador and David, 2004). Учитывая тяжелые последствия отказа от лечения, меры, нацеленные на улучшение отношения к лечению и поддержание приема препаратов, представляли большой интерес для клиницистов, исследователей и страховых компаний.
Главной целью нашего исследования было дать оценку эффективности метода 4С по сравнению с терапией другого направления. В исследовании принимали участие 54 пациента с диагнозом «шизофрения» перед выпиской и последующим амбулаторным лечением. Испытуемые были случайным образом поделены на экспериментальную и контрольную группы. В контрольной группе проводилась клиент-центрированная терапия Карла Роджерса. Пациенты не были осведомлены, какой вид терапии они получают.
Все пациенты проходили лечение инъекционными антипсихотическими препаратами пролонгированного действия (типичными или атипичными) и классифицировались как «послушные», когда инъекция была подтверждена, и «неподатливые» — при отказе от укола или пропуске даты инъекции. Осознание наличия болезни и отношение к лечению измерялись при помощи шкалы оценки неосведомленности о психическом расстройстве, шкалы осознанности и опросника отношения к медицинским препаратам. Тестирование и обработка результатов была проведена независимым специалистом, не знакомым с распределением пациентов по группам.
Согласно результатам, метод 4С по сравнению с терапией Карла Роджерса усилил мотивацию для изменений, улучшил понимание болезни и приверженность лечению. Это исследование показало превосходство метода 4С. Среди достоинств организации экспериментального исследования можно указать использование случайного («слепого») распределения на группы, независимую оценку зависимых переменных, надежность и валидность измерений, близкую к 100 %.
Ограничением исследования можно назвать отсутствие точного измерения результатов терапии по методу 4С и факт того, что один из авторов публикации (доктор Пэйллот) была терапевтом всех пациентов. Таким образом, она могла непреднамеренно исказить результаты, по-разному обращаясь с пациентами в зависимости от того, какую терапию они получали. В настоящее время мы планируем повторить исследование терапии по методу 4С на более обширной гетерогенной выборке с лонгитюдной оценкой достоверности и с участием психотерапевтов, не осведомленных о гипотезах исследования.
Глава 17. Психотерапия при психозе?
Как я писал в первой главе, а до этого в колонке журнала «Шизофрения»[22], около 50 % страдающих шизофренией имеют значительные затруднения в распознавании своего психического расстройства (иными словами, у них наблюдается симптом анозогнозии), и это недостаточное понимание связано с дисфункцией фронтальной коры лобных долей. Такое положение дел не меняется с течением времени само по себе (то есть осознание не наступает).
Факты, доказывающие это, столь многочисленны, что, как я упоминал раньше, даже приводятся в DSM-5, которое используют все американские врачи и специалисты по психическому здоровью[23].
Кроме того, многие люди с шизофренией и биполярным расстройством (по предварительным подсчетам, от 50 до 75 %) либо отказываются от лечения, либо принимают лишь небольшую дозу препарата. Среди пациентов, осознающих болезнь и принимающих медикаменты, не все реагируют на лечение, некоторые демонстрируют только частичное снижение симптомов (например, сокращаются слуховые галлюцинации, но сохраняются бредовые идеи). Что же можно предпринять, если многие отказываются от лечения или принимают только подпороговые дозы препарата, а также если лекарства не всегда оказывают ожидаемое воздействие, даже если пациент придерживается предписанных схем и дозировок?
Хотя я и поставил знак вопроса в названии данной главы, нет ни малейших сомнений в том, что следует предлагать психотерапию большинству, если не всем больным с симптомами психоза. В этой главе я опишу некоторые исследования применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при психозах. Также будет кратко рассмотрено мотивационное интервьюирование, которое я считаю близким родственником КПТ. Далее я привожу аргументы, убедительно свидетельствующие об эффективности этих методов для повышения приверженности лечению, осознания некоторых аспектов болезни, снижения тяжести отдельных симптомов и воодушевления пациентов активно искать терапию и ресурсы, могущие помочь им наилучшим образом.
Первый урок, который я усвоил во время своей учебы в институте в 1978 году, звучал так: «Продолжительный интенсивный психоанализ излечивает шизофрению и другие формы “психотического отрицания”». Не просто снижает тяжесть симптомов, а избавляет от болезни! В фокусе внимания психоанализа было по большей части устранение ущерба, нанесенного «шизофреногенной матерью», стиль передачи эмоций которой и спровоцировал шизофрению.
Второй урок много лет спустя мне преподал доктор, впервые проводивший диагностику моего брата Генри: единственной линией лечения шизофрении является совокупность антипсихотических препаратов и поддерживающей терапии. Поддерживающая терапия в те времена заключалась в индивидуальных встречах и групповых занятиях, направленных на тестирование реальностью. Для моего брата это звучало так, будто окружающие сообщают ему, что он неправильно смотрит на вещи и что он просто-напросто сумасшедший.