• Неосведомленность о своем состоянии является скорее типичным симптомом, чем копинг-стратегией. Ее можно сравнить с недостаточным пониманием неврологических дефицитов вследствие повреждения мозга, носящим название «анозогнозия».
• Этот симптом является типичным прогностическим фактором несоблюдения схемы лечения в дальнейшем. Он коррелирует с более высокой частотой возникновения рецидивов, принудительным лечением, более слабым психологическим функционированием, агрессией и неблагоприятным течением болезни.
В этом повсеместно используемом справочнике «неосведомленность о болезни» определяется как симптом, сравнимый с анозогнозией. Особенное значение приобретает утверждение, что анозогнозия при шизофрении чаще всего предвещает нарушение рекомендаций врача: это главная причина, по которой пациенты либо отказываются лечиться, либо бросают пить таблетки, едва начав.
Большое количество исследований систематически сообщает о том, что низкие результаты по Висконсинскому тесту сортировки карточек имеют выраженную корреляцию с дефицитом осознания у пациентов с шизофренией (например, работы Шэда и коллег, а также исследования Амадора и Дэвида[27]). Висконсинский тест измеряет среди прочих параметров функции контроля и управления (лобные доли головного мозга), такие как планирование, следование правилам, рефлексия своих эмоций и поступков, абстрактное мышление, инициация адекватного поведения, торможение неуместных действий. Обнаружено, что поражение лобных долей является частой причиной анозогнозии при неврологических расстройствах[28].
Хотя исследований нейробиологической подоплеки слабого осознания при шизофрении значительно меньше, в основной массе они выявляют факт того, что анозогнозия у больных шизофренией коррелирует с рядом аномалий префронтальных отделов лобных долей[29].
Дополнительные исследования структуры и функций мозга с помощью компьютерной томографии, а также посмертные исследования мозга, находящиеся в настоящее время на стадии реализации, должны пролить свет на патофизиологию этого типичного для шизофрении симптома.
Психиатрические диагнозы носят чисто описательный характер. На сегодняшний день не существует анализа крови или метода сканирования мозга, по которым можно было бы диагностировать психическое заболевание. Вместо этого мы ориентируемся на диагностические критерии и измерения, сообщающие нам о том, что с наибольшей вероятностью произойдет с человеком. Проще говоря, мы спрашиваем: какова прогностическая ценность и валидность диагностической категории или подтипа? Это также помогает нам подобрать лечение и направить больного в социальные службы, предлагающие мероприятия реабилитации и адаптации.
Предыдущие подтипы шизофрении (кататоническая, недифференцированная, дезорганизующая и пр.) обладали ограниченными прогностическими характеристиками. По этой причине, а также поскольку расширенные исследования недостаточного понимания при шизофрении свидетельствуют о более неблагоприятном течении болезни у пациентов с соответствующим симптомом, равно как и о склонности к насилию, бродяжничеству, отказу от лечения, уже давно назрела необходимость использовать уровень «осведомленности о болезни» в качестве подтипа или параметра в DSM. Это окажется особенно справедливым, если мы посмотрим на исследование терапии повышения мотивации или мотивационного интервьюирования и когнитивно-поведенческой терапии, которые вкупе с инъекционными препаратами длительного действия становятся приоритетным лечением для таких пациентов.
Когда психиатр или другой специалист по психическому здоровью имеет дело с больным шизофренией и проводит первичную оценку, он обязательно должен задать вопрос, выявляющий понимание пациентом своего состояния. Возможно, клиент, подобно доброй половине всех людей с расстройствами шизофренического спектра, не осознает свою болезнь и, следовательно, отказывается лечиться и получать помощь соответствующих служб.
Первым шагом после постановки диагноза будет определение наличия анозогнозии. Установив этот факт, мы сможем выбрать иной путь к стабилизации и ремиссии больного, прибегнув к использованию научно обоснованных навыков коммуникации и фармакологических препаратов, разработанных для помощи людям с недостаточными пониманием и приверженностью лечению.
Такие пациенты противостоят действиям специалистов и членов семьи, направленным на вовлечение их в процесс терапии, которая дает им шанс на выздоровление. Они выбрасывают рецепты, карточки с записями на прием, игнорируют рекомендации, касающиеся их расстройства и лечения (по вполне понятным причинам: они уверены, что с ними все в порядке).
Мы знаем, как заинтересовать подобных пациентов в лечении: научные разработки нам в помощь. Первым шагом после постановки диагноза будет определение наличия анозогнозии. Установив этот факт, мы сможем выбрать иной путь к стабилизации и ремиссии больного, прибегнув к использованию научно обоснованных навыков коммуникации и фармакологических препаратов, разработанных для помощи людям с недостаточными пониманием и приверженностью лечению.
Глава 20. Генри
23 апреля 2007 года мой брат Генри, стоя на тротуаре, помогал женщине заносить сумки с покупками в автобус. В этот момент его сбила машина, и он умер на месте происшествия. Автобусная компания предоставила видеозапись инцидента, но я до сих пор не набрался мужества посмотреть ее.
Помогать другим было в его духе. Часто он оказывался выключен из реальности, потерян в своих бредовых идеях и сбит с толку галлюцинациями, но не переставал заботиться о людях вокруг, особенно тех, кто нуждался в опеке. Ему было не все равно.
Ни он, ни я не планировали такого исхода. Когда я впервые написал о его смерти, с момента происшествия прошло всего два месяца — слишком мало для того, чтобы принять потерю. Горе еще не позволило мне понять, есть ли какие-то положительные моменты в случившемся. Но хочется верить, что однажды я вынесу из этого важный урок.
Глядя на людей, пришедших на похороны брата, я был в очередной раз поражен, какую насыщенную жизнь он прожил. Его друзья заполнили церковь, заставляя некоторых наших родственников, мало контактировавших с Генри после того, как он заболел двадцать пять лет назад, искренне удивляться: «Я и не подозревал, что у Генри было так много друзей!» — или: «Надо же, какой яркой была его жизнь».
Общаясь с друзьями Генри в тот день, многие наши родственники выражали глубокое раскаяние и сожаление, что упустили огромную часть его жизни. Я не испытывал подобных угрызений, потому что мы с братом были очень близки и по-настоящему наслаждались обществом друг друга. Генри был моим героем.
Я поддерживал взаимоотношения с Генри в то время, когда многие родственники оборвали с ним связь, вовсе не из-за своей положительной натуры — я отнюдь не святой. Когда болезнь впервые проявилась в его жизни, я ощутил, что переживаю потерю, и оплакивал его прежнего, а мои братья и сестры (нас было девять) не были готовы к этой скорби.
Нам всем было невообразимо тяжело принять тот факт, что он больше не шагает по жизни тем человеком, каким был до этого. У него — статного, доброго, любящего, с удивительным чувством юмора — никогда не будет того будущего, которое мы все ему предрекали: заботливый муж и отец, ответственный, отзывчивый и успешный мужчина.
Когда он заболел шизофренией, мы все жаждали вернуть «старого Генри», и в наших сердцах не осталось места для «нового Генри». И он попал в ту же ловушку.
Первые пять лет своей болезни Генри, как и мы, провел, застряв в планах на будущее, построенных до проявления коварного недуга. Он начал погружаться в депрессию, страдая от неосуществимости своих прежних жизненных целей в нынешних условиях. Раньше он работал, учился в университете и встречался с девушками. Сейчас со всем этим было покончено. Пока он не оплакал свои несостоявшиеся перспективы, он не смог почувствовать, что личность прежнего Генри все еще сохранена. И только приняв реальность, он осознал необходимость постановки новых планов.
Последний год его жизни был особенно счастливым. И я вовсе не принимаю желаемое за действительное: мои наблюдения подтверждают все близкие брату люди. Генри завел много новых друзей, постоянно находил чудаковатые места работы на пару со своим другом по прозвищу Папаша, а девушка Мэри стала значимой частью его жизни.
Исследователи сходятся во мнениях относительно неопровержимой пользы проживания горя. Оплакивая потерю, вы начинаете замечать и отдавать должное тому, что все еще имеете. Более того, вы открываете сердце новым возможностям.
Делая обзор представленных в литературе исследований на эту тему (мы опубликовали этот обзор в «Анналах общей психиатрии» весной 2007 года), мы обнаружили, что больные шизофренией, успешно прожившие процесс горевания, с меньшей вероятностью склонны к суициду. Исследования с участием родственников пациентов, больных шизофренией, выявили, что члены семьи, оплакавшие потерю прежней жизни больного, менее склонны критиковать любимых с психическим расстройством, не так сильно тяготятся их болезнью и более конструктивно справляются со стрессом.
Некоторые находки подобных исследований абсолютно интуитивны и представляют собой просто голос здравого смысла. И важность горевания — как раз одна из таких находок. Я наблюдал за трансформацией отношения к жизни у моего брата, чувствовал, как его надежды на благополучное будущее и развитие наших отношений постепенно растут, и за 25 лет своей практики я много раз становился свидетелем этого процесса у пациентов и их семей.