При компрессионных переломах позвоночника главными реабилитационными средствами являются:
а) локальная криотерапия на место травмы (компресс со льдом);
б) растяжение поврежденных мышц с помощью специальных упражнений с постепенным «включением» их насосной функции, то есть восстановлением кровотока, которое должно проводиться под наблюдением квалифицированного врача.
В этом случае пострадавший в инвалидную коляску не сядет. И чем раньше после травмы начнется реабилитация, тем лучше будет результат.
Глава 12. Компрессионный перелом позвоночника
В последние годы (начиная с 2000-х годов) все чаще встречаются пациенты с тяжелыми осложнениями после оперативных вмешательств на позвоночнике, которые проводятся при компрессионных переломах позвоночника. Причем подобные операции (например, транспедикулярная фиксация, особенно в комбинации со спондилодезом, то есть наложением металлических конструкций на несколько позвонков в области перелома даже одного позвонка) стали проводить не только в острый период, например, сразу после травмы (ЛТП или падения с высоты), когда пациент доставляется в стационар в бессознательном состоянии и ему проводится интенсивная терапия, целью которой является поддержание функций жизненно важных органов при абсолютной нестабильности позвоночника (при нарушении вертикальной оси со смещением зоны перелома в разные стороны), но и спустя достаточно продолжительное время после травмы — через 2–3 недели. Пациент при этом может находиться в стационаре, когда непосредственной угрозы жизни вроде бы уже нет, но хирурги все равно убеждают его в необходимости такой операции и уговаривают на ее проведение.
Согласно показаниям, пациент находится на постельном режиме, да еще с какими-то фиксирующими позвоночник устройствами — шинами, воротниками. Двигаться такому пациенту не разрешают. В таких случаях ему, конечно, обеспечивается определенный уход, но тактика полной иммобилизации зачастую приводит к развитию пролежней и контрактур. Это можно понять, если у пациента наблюдается тетраплегия, то есть полная парализация конечностей — такие случаи мы рассматривать не будем. Давайте вернемся к состоянию после травмы, когда пациент хотя бы в какой-то степени начал двигаться, а чувствительность в конечностях утеряна только частично.
Как ни странно, по крайней мере для меня, подобная операция называется декомпрессией. С одной стороны, это транспедикулярная фиксация, то есть выключение движений в двух соседних позвонках. С другой стороны, это спондилодез, когда пластиной или даже двумя пластинами намертво фиксируют уже как минимум три позвонка так, что деформированный позвонок оказывается в середине. Эта пластина фиксируется шурупами в телах позвонков, которые разводятся друг от друга на расстояние высоты межпозвонкового диска (дисков). С точки зрения хирургов, «разведение» позвонков — это декомпрессия. Но если учесть тот факт, что они фиксируются этой пластиной практически навсегда и так же навсегда лишаются подвижности, то как называется такое состояние? Разве это декомпрессия? В действительности получается та же функциональная компрессия, с которой хирурги борются, но по-своему! По этой причине у меня возникает ряд серьезных вопросов и к такому хирургическому лечению, и к алгоритму «необходимости спондилодеза»!
Хочу предупредить, что я хорошо знаком с типами и характеристиками повреждений при позвоночно-спинномозговых травмах. Я давно и успешно занимаюсь физической реабилитацией пациентов с такими травмами как в остром и подостром периодах, так и после проведенных операций.
Компрессионный перелом — это перелом тела позвонка, он может быть линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый. Перелом заднего полукольца позвонков, переломовывихи, «взрывной» перелом тела позвонка — это закрытые переломы, открытые — это нарушение целостности кожных покровов на уровне повреждения, в этом случае возникает опасность инфицирования.
Мы говорим о закрытых переломах, которых, к сожалению, бывает великое множество, но клинически выделяют синдромы частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. «Степень необратимости изменений определяется по мере ликвидации явлений спинального шока» (А. Н. Белова «Нейрореабилитация» — руководство для врачей). И все дело в этом «определении необратимости»? Тем более что дифференциальная диагностика, по словам А. Н. Беловой, нередко бывает затруднительной. Тот же «спинальный шок» клинически выражается разными симптомами — от паралича и потери всех видов чувствительности до нарушения функции тазовых органов. Но та же А. Н. Белова указывает, что «для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений в остром и раннем периодах позвоночно-спинномозговых травм (ПСМТ)». Таким образом, получается следующая картина: вроде как и страшно, но жить все-таки надо. А как жить — под себя или нормально, это уже вопрос медицинской технологии.
У меня есть множество вопросов по всем вышеизложенным аспектам ПСМТ, на которые я могу ответить:
1) Почему пожилым людям с остеопорозом позвоночника и наличием множественных компрессионных переломов позвонков не предлагают операции спондилодеза (хотя случается и такое), но они живут себе много лет и при этом не испытывают каких-то особых неудобств, кроме слабости и болей в спине?
Отвечаю: крепить пластины не к чему — рассыплются позвонки.
2) Пришла пациентка в возрасте 67 лет с болями в спине. На снимке застарелый перелом позвоночника с клином Урбана (ось позвоночника была сломана на уровне грудного отдела, и позвонки срослись боковыми поверхностями). Травме 20 лет. Не оперировалась. Сейчас женщину начало гнуть вниз, появилась сутулость, но все это на фоне дряхлости. То есть такой жестокий перелом не повредил спинной мозг! Тогда почему, с точки зрения хирургов, осевые компрессионные переломы должны его повредить? Для устрашения пациентов хирурги говорят об осколках (оскольчатый перелом), которые повредили спинной мозг, но умалчивают при этом, что почему-то нет ликвореи, которая, по идее, должна быть, так как спинной мозг (до 2-го поясничного позвонка) находится в дуральном мешке, заполненном ликвором. Ликворея — это практически паралич, она часто возникает после неосторожных хирургических действий.
Отвечаю: не повезло пациенту.
3) Почему после ПСМТ чувствительность в конечностях частично сохраняется, а после проведения операции по фиксации позвонков она очень часто исчезает совсем?
Отвечаю: потому что происходит хирургическое повреждение нервных корешков.
4) Почему в качестве дифференциальной диагностики, то есть определения степени поражения позвоночника, а вместе с ним и спинного мозга, не используется (в постели) миофасциальная диагностика?
Отвечаю: специалисты ею просто не владеют!
При получении травмы должны исследоваться все ткани: как плотные соединительные (кости и хрящи), так и мышечные ткани, у которых главным свойством является способность к сокращению — «насосная» функция.
Несмотря на все это, мышечную, или миофасциальную, диагностику проводить не принято. Получается, что анатомию позвоночника специалисты либо не знают, либо не понимают: они разработали десятки различных опросников, шкал и тестов для пациентов (они применяются, например, в американской Ассоциации спинальной травмы) и считают, что этого достаточно. Поэтому весь реабилитационный мир живет по принципу: здоровье вторично — главное суета (дорогостоящая) вокруг больного. Об этом я уже рассказал в главе про остеохондроз и грыжи МПД.
Мне «повезло». В свои 22 года я попал в ДТП и получил тяжелейшие травмы опорно-двигательного аппарата. 27 лет костылей и операций, трех из которых я мог бы избежать, если бы врачи владели знаниями о лечебной функции миофасциальных тканей. Но мне спасли жизнь, спасибо! Кстати, последнюю операцию делал в США. Этой операцией я доволен: сделали прекрасно! Но это была замена тазобедренного сустава, а это несколько другое. Я благодарю судьбу за то, что, когда после ДТП врачи соединяли мои разломанные конечности, они не обратили внимания на компрессионные переломы поясничных позвонков, которые я обнаружил спустя несколько лет, уже будучи врачом. Кровь не хлестала из спины, позвонки не вывернулись наружу, и ладно!
К чему все эти вопросы? Да к тому, что подавляющее число пациентов, перенесших операцию спондилодеза (установку пластины) на позвоночнике после компрессионного перелома или после удаления грыжи МПД, к полноценной жизни так и не вернулись. Не помогли им эти дорогостоящие хирургические технологии! А те, кто смог вернуться к двигательной активности, спустя некоторое время (обычно через 1–3 года) стали вновь испытывать мучительные боли в спине, причем не только в зоне операции, но и значительно шире этой зоны — в точках, которые называются триггерными.
При миофасциальной диагностике боли в паравертебральных мягких тканях (околопозвоночных мышцах) после операции допускаются на 4–5 позвонках поясничного отдела. Они ощущаются от грудного отдела и распространяются на ноги, на бедра, при этом таблетки и другие обезболивающие не помогают от них избавиться. В то же время в тех случаях, когда после компрессионных переломов позвоночника операции спондилодеза («декомпрессионной фиксации») не проводились, а пострадавшие получили комплекс реабилитационной кинезитерапии, то такие пациенты не только вернулись к полноценной жизни, но и не испытывали болей в спине в последующие годы, хотя надо сказать, что в последующие годы они выполняли профилактические упражнения на тренажерах.
О некоторых наиболее ярких и получивших широкую известность случаях таких травм, которые произошли на трассах ралли «Париж — Дакар», я написал в книге «Реабилитация после травмы». Если люди, пострадавшие от подобных травм при ДТП или падении с высоты, обращались ко мне с компрессионными переломами позвоночника до поступления на хирургический стол, то они возвращались к полноценной трудоспособности. Но те пациенты, которые перенесли операцию, обращаются уже либо за реабилитацией, либо поступают в инвалидных колясках!