Политика исходила от составителей бюджетов штатов и округов, давно беспокоившихся о растущих расходах на государственные психиатрические лечебницы. Вывод пациентов из приютов и психиатрических больниц был беспроигрышным вариантом: больные получали возможность жить своей жизнью, а налогоплательщики избавлялись от необходимости оплачивать огромные счета. Если количество психиатрических больниц сократится, то уменьшится и налоговое бремя. Деньги высвободятся для других программ. Часть средств пойдет на общественные консультации, которые будут поддерживать связь с недавно освободившимися пациентами, следить за тем, чтобы они продолжали принимать лекарства, и (как предполагалось) отслеживать их успешную интеграцию в общество. Остальные средства можно было бы использовать на другие статьи бюджета, например, на образование.
Началась эра общественного психиатрического здравоохранения, и старые психиатрические больницы опустели. Тысячи человек выписывали каждый год, многие из них имели при себе рецепт на CPZ. В 1955 году в психиатрических больницах штатов и округов США находилось более полумиллиона пациентов. К 1971 году их число сократилось почти вдвое. К 1988 году оно сократилось более чем на 2/3. Гигантские старые лечебницы на их зеленых территориях были снесены или превращены в роскошные отели.
Первые годы этих изменений были очень странным временем. Врачи, которые думали, что никогда не смогут помочь пациентам с шизофренией, наблюдали, как те возвращаются к жизни во внешнем мире. Пациенты с шизофренией, которые не представляли, что могут покинуть приют, внезапно оказались в ситуации, когда они пытались собрать воедино жизни, которые были разрушены годами ранее.
Это было нелегко. Один врач вспоминал, как внезапно освободившиеся пациенты обнаруживали, что их мужья и жены в других браках, что у них нет работы, что их способность справляться с трудностями хоть и улучшилась, но уже не та, что была до того, как они попали в психбольницу. Все зависело от приема лекарств; если их не принимали, все большее число больных оказывалось на улице.
В то время как многие недавно выпущенные пациенты смогли успешно вернуться в свои дома и сообщества, другим это не удалось. Ситуация усугублялась тем, что государственные органы не финансировали должным образом столь необходимые общественные мероприятия по охране психического здоровья.
Исход увеличился после 1965 года, когда новые программы Medicare и Medicaid предложили покрытие расходов домов престарелых, но не специализированную психиатрическую помощь в государственных психиатрических больницах. Это означало, что десятки тысяч пожилых психически больных пациентов, многие из которых страдали болезнью Альцгеймера, были переведены из психиатрических больниц в дома престарелых, а деньги на уход за ними перешли из бюджетов штатов в федеральный бюджет. Использование антипсихотиков в домах престарелых резко возросло. Увеличились и расходы по программе Medicare.
Мечта о возвращении психически больных в общество начала разрушаться. Все большее число молодых пациентов, особенно тех, кто оказался не в состоянии жить со своими семьями, оказывались в тюрьмах. Согласно одному из последних исследований, более половины заключенных-мужчин сегодня имеют диагностированное психическое заболевание, как и 3/4 заключенных-женщин. Психически больных бездомных можно увидеть на улицах каждого американского города и многих небольших городков.
Мы все еще имеем дело с последствиями. Количество мест в государственных психиатрических больницах, предназначенных для бедных людей, резко сократилось. В то же время количество мест в частных психиатрических клиниках для богатых людей резко возросло.
CPZ изменила саму суть психиатрической помощи. В 1945 году около 2/3 пациентов хьюстонской клиники Меннингера получали психоанализ или психотерапию. В 1969 году – только 23 %. В 1950-х годах в большинстве американских медицинских школ было несколько психиатров, работавших на полставки, и эти специалисты часто воспринимались остальными профессорами как кто-то вроде косматых колдунов. Сегодня в каждой американской медицинской школе есть полноценная кафедра психиатрии.
Не так уж много людей теперь ходят к психиатру. Это не нужно для того, чтобы получить рецепт на лекарство для разума. В 1955 году почти каждый, кто обращался к своему участковому врачу с серьезной психической проблемой, сразу же направлялся к психиатру (который, скорее всего, отправлял его на анализ). Сегодня большинство врачей общей практики готовы и часто способны сами диагностировать проблему и выписать таблетку. В 1950-х годах в шизофрении винили плохое воспитание, эмоционально холодных матерей-«холодильников» и домашнюю обстановку. Сегодня она рассматривается как биохимическая дисфункция, которая имеет мало общего с воспитанием. В 1955 году люди с умеренной тревожностью, малой депрессией, стандартным беспокойством или поведенческими проблемами, проблемами с вниманием или любой из тысячи других умеренных психических проблем должны были решать их с помощью семьи и друзей. Сегодня большинство из них принимают таблетки.
Хорошо это или плохо, но CPZ все изменил.
За 10 лет после появления CPZ в продаже его принимали 50 миллионов пациентов. Но сегодня он практически не используется.
Его вытеснили новые препараты, захватившие рынок, и эта эволюция была подпитана негативными сторонами CPZ. Чем больше старый препарат использовался в 1950-х и 1960-х годах, тем больше появлялось пациентов со странными побочными эффектами.
Возникла проблема «фиолетовых людей», когда кожа пациентов, принимавших большие дозы препарата, приобретала странный фиолетово-серый оттенок. У других появлялась сыпь или развивалась чувствительность к солнцу. У некоторых резко падало кровяное давление. У некоторых развивалась желтуха или помутнение зрения.
Это были относительно незначительные явления. Побочные эффекты ожидались от любого нового препарата, и большинство побочек CPZ можно было устранить, выбрав правильную дозировку. Но затем появилось нечто более тревожное. Врачи по всему миру обнаружили, что некоторые из их долгосрочных пациентов, приблизительно один из семи, опять же в основном те, кто принимал более высокие дозы, становились нервными, их языки бесконтрольно высовывались, губы чмокали, руки тряслись, лица искажались в гримасах. Они не могли перестать двигаться, переминались с ноги на ногу, раскачивались на месте. Они ходили дерганой походкой. Некоторым врачам это показалось похожим на симптомы энцефалита или болезни Паркинсона. Это состояние, названное поздней дискинезией, было очень серьезным. Даже когда врачи снижали дозировку препарата, симптомы могли сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. У некоторых пациентов они не проходили даже после полного прекращения приема препарата.
Поэтому крупные фармацевтические компании искали следующий значимый антипсихотик, способный делать то же самое, что и CPZ, но с дополнительными преимуществами и меньшим количеством побочных эффектов. К 1972 году на рынке было представлено 20 препаратов. Но ничто из этой первой волны не оказалось значительно лучше препарата, который использовали Лабори и Деле.
В 1960-х годах Жан Деле был на пике своей карьеры. Его работа с CPZ изменила мир медицины, он пользовался всеобщим уважением, и его осыпали все бо́льшим количеством наград.
Затем, 10 мая 1968 года, все рухнуло. Майская революция в Париже вывела на улицы тысячи студентов-революционеров, и некоторые из них решили захватить офис Деле в Сент-Анн. Студенты считали, что безумие не столько биологический, как думал Деле, сколько социальный конструкт, используемый для принуждения к конформизму. Деле символизировал истеблишмент, власть, использующую CPZ как «химическую смирительную рубашку», чтобы контролировать любого, кого сочтет нежелательным. Деле олицетворял все плохое в психиатрии и обществе. Студенты ворвались в кабинет великого человека, выкрикивали свои идеи, опустошали ящики его стола, подбрасывали в воздух его бумаги и отказывались уходить. Они заняли комнаты Деле на месяц. Ходили слухи, что они сняли со стены его дипломы и награды и продали их как военную добычу на площади Сорбонны (на самом деле одна из его дочерей пришла в его кабинет и уговорила охраняющего студента разрешить ей забрать бо́льшую их часть домой). Когда Деле пытался читать лекции, они сидели в зале, играя в шахматы и отпуская грубые замечания. Это было унизительное публичное отвержение работы всей его жизни.
Это сломило его. Деле отказался от своей должности и больше не возвращался к работе.
Лабори по-своему процветал. Он так и не смог преодолеть обиду на то, что Деле приуменьшил значение его работы с CPZ, и затаил ее на всю оставшуюся жизнь. Но в дальнейшем он заслужил множество наград – в том числе премию Ласкера в области медицины, уступающую по престижности только Нобелевской премии. Он стал своего рода героем-правдорубом, его волосы были по-модному длинными, его замечания о психиатрии были свободными, а его галльская внешность позволила ему стать кинозвездой, сыграв самого себя в фильме Алена Рене 1980 года «Мой американский дядюшка».
Антипсихотики не просто опустошили психбольницы и изменили психиатрическую практику. Они открыли дорогу исследованиям мозга, продолжающим сотрясать наши представления о том, кто мы есть.
В 1950-е годы главный вопрос был: «Как CPZ делает то, что он делает?» Потребовались десятилетия исследований и серьезные изменения в нашем представлении о работе мозга, чтобы найти ответ.
До появления CPZ большинство исследователей рассматривали мозг как электрическую систему, как очень сложный коммутатор с сообщениями, идущими по проводам (нервам). Когда провода были перепутаны, все шло не так. Такие методы лечения, как ЭСТ, могли перезагрузить систему. Лоботомия позволяет вырезать неисправный участок проводки.
После появления CPZ ученые поняли, что мозг похож скорее не на распределительный щит, а на химическую лабораторию. Фокус в том, чтобы поддерживать молекулы в мозге в надлежащем балансе. Психические заболевания были переосмыслены как «химический дисбаланс» в мозге, с недостатком или избытком тех или иных химических веществ. Лекарства для разума действуют путем восстановления химического баланса.