Вам кажется, что это цинично? Вам не кажется. Многие, очень многие люди действительно хотят покончить с этой угрозой, и многие организации искренне стремятся взять опиоиды под контроль и остановить бедствие зависимости и передозировки. Но нельзя обойти тот простой факт, что деньги движут многими игроками.
Это касается и врачей.
Компании по производству лекарств – мастера по продвижению своих товаров, и бо́льшая часть их усилий направлена на то, чтобы убедить врачей выписывать их новейшие препараты.
В прежние времена производители лекарств настырно рекламировали свою продукцию, угощали врача обедом и предлагали сигару. Сегодня они предлагают врачу оплату в качестве консультанта или платят за некоторые исследования; они приглашают врача на зимнюю конференцию на тропический курорт, где другие врачи – эксперты, высказывающие мнение в пользу производителя лекарств, – рассказывают о результатах научных исследований. Эти исследования также могут поддерживаться финансово, результаты иногда подгоняются под конкретные условия, а итоговые статьи иногда пишутся при содействии компаний – производителей лекарств. Они следят за тем, чтобы нужная информация попадала в нужные журналы. Они могут прикладывать усилия, чтобы негативные результаты экспериментов – те, которые могут потопить перспективный препарат, – были сглажены или скрыты. Все это очень «научно» и убедительно. И выгодно.
Врачи также подвержены моде в сфере здравоохранения.
В 1980-х и 1990-х годах некоторые ведущие эксперты в области обезболивания утверждали, что пациенты, принимающие опиоиды для снятия боли на законных основаниях, вряд ли могут стать зависимыми.
Тогдашняя идея заключалась в следующем: выписывайте препараты до тех пор, пока боль не будет под контролем, даже если дозы высоки. Производители лекарств послушались, придумывая все более мощные варианты опиоидов, повышая популярность сильных полусинтетических препаратов, таких как Оксиконтин, и синтетических препаратов, таких как Фентанил. Эти лекарства становились все более распространенными в медицинской практике.
Опиоиды идеально подходили для врачей, которым постоянно не хватало времени – особенно времени, необходимого для пациентов с хронической болью, многие из которых имели сложную историю болезни и иногда трудно диагностируемые причины боли. Такие пациенты могли потратить много времени на разговоры о своем состоянии; реальные ответы было очень трудно найти. Рецепт на опиоид – это простое решение.
Но далеко не идеальное. Пациенты начинают с относительно низкой дозы, получают облегчение, а затем обнаруживают, что для достижения того же эффекта им необходимо увеличить количество препарата. У них появляется толерантность к наркотику. Их первоначальная боль часто заменяется или усиливается болью ломки от того, что они просто не получили достаточного количества препарата. Другими словами, пациенты, страдающие от боли, легко становились зависимыми.
Но к тому времени, когда этот урок стал очевиден – и помните, это тот же урок, что и у врачей, боровшихся с опиумом в 1840-х годах, с морфием в 1890-х годах, а в 1900-х годах с легальным героином, – в первом десятилетии XXI века количество рецептов на опиоиды начало стремительно расти, за чем последовали широко распространенные зависимость и привыкание. Чем больше выписывалось Оксикодона и Фентанила, тем больше их оказывалось на улице: либо они продавались пациентами с законными рецептами, либо дилерами, которые находили незаконные способы достать их ящиками. Некоторые наркоманы были специалистами по «походам по врачам»: они несли свои жалобы на боли к врачу за врачом. Кто-то из докторов прогонял их из своего кабинета, а некоторые выписывали им рецепт. Затем наркоманы относили дубликаты рецептов в несколько аптек, чтобы их реализовали. Часть они брали себе, а часть продавали. Существовал огромный черный рынок рецептурных опиоидов.
К 2010 году СМИ и общественность осознали, что мы переживаем очередной опиоидный кризис. И наступило торможение. За последние несколько лет потребление немного снизилось. Врачи выписывают меньше рецептов, переходя от идеи 1980-х годов «обезболивание несмотря ни на что» к образу мысли, при котором более равномерно соотносятся риски и польза. Помог государственный контроль за распространением опиоидов. Многие производители лекарств, похоже, стремятся сотрудничать со стратегиями борьбы с эпидемией и ищут способы обуздать злоупотребление, лучше отслеживая путь наркотиков от производителя до конечного потребителя, а также продолжая создавать формы опиоидов, препятствующие злоупотреблению, с восковым покрытием и с временным высвобождением, которые затрудняют получение кайфа.
Но наркоманы, как выяснилось, такие же новаторы, как и разработчики наркотиков. Как только появляется новый вариант опиоида, препятствующий злоупотреблению, кто-то придумывает, как разбить, очистить, занюхать, разжевать или растворить наркотик, чтобы преодолеть сдерживающий фактор и получить свою дозу.
И вот в чем дело: удача всегда рядом. Независимо от степени защиты, в основе каждой опиоидной таблетки от боли лежит сам опиоид. При приеме таблетки наркотик рано или поздно попадает на рецепторы в мозге. Наркотик присоединяется к рецептору, рецептор выстреливает – и наступает облегчение. Боль ослабевает, настроение поднимается. Опиоиды всегда будут продаваться на улице, пока собирают мак, пока лаборатории производят синтетические версии, пока врачи выписывают лекарства. А врачи всегда будут выписывать эти препараты, потому что опиоиды по-прежнему, без преувеличения, лучшее, что у нас есть для борьбы с болью.
В конце концов, если наркоманы не могут достать оксикодон, фентанил или другие опиоиды фармацевтического качества, они всегда могут вернуться к героину. Потребление героина растет, поскольку черный рынок рецептурных опиоидов становится все более ограниченным. Многие зависимые, обнаружив, что после недавнего раунда борьбы с наркоманией им труднее получить легальный препарат от своих врачей, просто переходят на старую добрую классику. Сегодня героин заполонил улицы; он дешев и доступен. Уличная цена одной таблетки сильного опиоида, Оксиконтина или чего получше, сегодня может достигать от 30 до 100 долларов. Пакетик героина, с другой стороны, стоит около 10 долларов в зависимости от города. В каких-то местах доза героина дешевле, чем пачка сигарет. И героин может быть сильнее, чем когда-либо, усиленный вкраплениями фентанила или другой мощной синтетики. Приобретая героин на улице, вы никогда не знаете, насколько сильной будет доза. Соответственно, резко возрос риск передозировки. Единственным победителем, похоже, является фармацевтическая промышленность.
Каждые несколько лет фармацевтические компании придумывают очередную разновидность опиоидов, совершенно новый безотказный антинаркотический вариант, который обещает другой результат, точно так же, как героин должен был решить проблему морфия.
Препарат за препаратом терпит неудачу, но всегда находится другой, который поможет переключить наркоманов с более тяжелых наркотиков, и несметные миллионы долларов тратятся на его испытания и попытки добиться хоть какого-то незначительного улучшения.
Почему опиоиды являются проблемой именно Америки в большей степени, чем любой другой страны? Эксперты размышляли над этим вопросом десятилетиями, сосредоточившись на нескольких основных подозреваемых. Отчасти ответ коренится в структуре нашей медицинской системы с ее акцентом на коротком приеме пациентов, зависимости от мощных технологий. Отчасти это происходит из-за нашей экономической системы, которая настаивает на увеличении продаж и прибыли. Мы – богатое общество, и мы можем позволить себе интенсивное употребление лекарств. Отчасти это происходит из-за нашей закрепившейся установки, что наркотики – криминальная, а не медицинская проблема. Это направляет много денег на систему уголовного правосудия, полицию, Управление по борьбе с наркотиками и тюрьмы и сокращает финансирование медицинских подходов: программ «чистых игл», консультаций по вопросам зависимости, легализации некоторых наркотиков, – которые, похоже, работают в других странах. Есть также кое-что, связанное с нашим особым национальным характером. Мы, американцы, любим свою свободу делать то, что хотим и когда хотим, в том числе принимать те препараты, которые хотим.
И что не может не тревожить, в основе этого лежит тот факт, что нас тянет к опиоидам по той же причине, что и китайцев почти два века назад: это способ убежать. Как сказал один эксперт по опиоидам: «Мы думали, что главная проблема этих препаратов – вызываемая ими зависимость. Теперь мы понимаем, что проблема в пациентах, которые принимают их и по сути убегают от жизни».
И возможно, это потому, что мы слабаки. Как сказал один врач во время недавнего симпозиума, «американцы считают, что люди никогда не должны испытывать боль». Это плохая сторона нашего рискованного авантюризма. Отчасти из-за качества наших препаратов мы, похоже, не привыкли к боли и не желаем ее терпеть. И не только физическую боль. Мы также снижаем свою толерантность к любому виду психического дискомфорта: от легкой тревожности до слабой депрессии.
Все чаще, когда мы испытываем какой-либо дискомфорт, мы выпрашиваем у врачей таблетки, и врачи нам их выписывают. Это не значит, что миллионы американцев не страдают от сильной, длительной, очень реальной боли, или от тяжелой депрессии, или от невыносимой тревоги и им не нужны опиаты, антидепрессанты или транквилизаторы, чтобы справиться со своей болезнью. Но теоретически аналогичная доля пациентов в любой другой культуре или стране должна попадать в ту же категорию. Вопрос в том, почему американское потребление, как в медицинских целях, так и на улицах, зачастую намного выше. Сложнее ли нам, чем другим нациям? Страдаем ли мы от большего числа психических заболеваний? Очевидно, да.
Эти вопросы, конечно, очень сложны – как сложна работа человеческого тела. Опиоиды – это крайний случай, так как, по заключению одного эксперта, «зависимость от опиатов – это не привычка, не просто драйв эмоционального желания. Она фундаментальна для существования того, кто к ним пристрастился, как пища и вода, это физико-химический факт: тело химически зависит от опиатов, оно в действительности изменяет свою химию, поэтому не может функционировать должным образом без периодической подзарядки. Сильное желание формируется, когда количество опиатов в крови падает до определенного уровня и зависимый станови