Все это росло как снежный ком. Беспокойство по поводу холестерина питало рынок статинов, а исследования по статинам питали беспокойство по поводу холестерина. И все это поддерживалось диетической индустрией, уделяющей огромное внимание тому, что люди едят. Внезапно желание есть картофель фри и мороженое перестало быть личным выбором. Это был рецепт болезни: под давлением производителей лекарств и приверженцев диет миллионы людей стали беспокоиться о содержании холестерина в крови. Как сказал один эксперт: «Интерес к медицинскому заболеванию, как правило, возрастает одновременно с разработкой лекарства от него. <…> Лекарство превращает физическое состояние в категорию лечения, а затем в категорию болезни».
Как только высокий уровень холестерина утвердился в общественном сознании как риск для здоровья (при этом количество холестерина, попадавшее под определение «высокий уровень», постоянно снижалось благодаря постоянному потоку исследовательских отчетов, финансируемых производителями статинов), на сцене появились статины для его лечения.
Результатом стали невероятные продажи. Так, один из статинов, Липитор, стал самым коммерчески успешным препаратом в истории, продажи которого в период с 1996 по 2011 год превысили 120 миллиардов долларов. Ожидается, что к 2020 году продажи всех вместе взятых статинов составят более триллиона долларов в год – больше, чем годовой ВВП всех стран, за исключением нескольких.
Поскольку фармацевтические компании финансировали одно исследование за другим, показывая незначительные преимущества для все большего числа пациентов, кардиологи и фонды по лечению сердечных заболеваний бросились на помощь. Старый скептицизм в отношении роли холестерина и значимости его контроля в борьбе с сердечными заболеваниями (как, например, в отчете Управления технологических оценок, выпущенном в первые годы применения статинов, где говорилось, что широкое применение лекарств может обойтись обществу в сумму от 3 до 14 миллиардов долларов в год при неясных преимуществах и стоимости 150 тысяч долларов за спасенный год жизни) растаял перед натиском исследований, финансировавшихся производителями лекарств; конференций, поддерживавшихся производителями лекарств, и энтузиазма медицинских экспертов, многие из которых имели финансовые связи с производителями лекарств. Многочисленные способы влияния выпускающих компаний на исследователей, медицинских работников, фонды, правительственные учреждения и общественность – способы, которыми они формируют современное здравоохранение, – это захватывающая история. И по своей сути она не ужасающе сложная для понимания.
Проще говоря, современные крупные фармацевтические компании отлично умеют находить доказательства в пользу лечения, сулящего прибыль, неплохо придумывают, как приуменьшить мешающие доказательства, и большие мастера в продвижении своей продукции среди врачей и общественности. Некоторые критики изображают фармацевтические компании как злых кукловодов – Большую Фарму, – желающих разрушить наше здоровье, чтобы набить свои карманы. Я так не считаю. Но я распознаю великие финансовые проекты, когда вижу их, и современные крупные фармацевтические компании часто блестяще справляются со своей работой, начиная с передовых исследований и разработок и заканчивая высокоэффективным маркетингом и рекламой. Я понимаю, что производящие лекарства предприятия – это частные корпорации; их главная обязанность – генерировать прибыль для акционеров. И они в целом очень хорошо справляются с этой задачей. Да, иногда они переходят границы, особенно когда речь идет о том, чтобы внушить людям, что они должны принимать новый препарат для лечения, возможно, незначительного заболевания, о продлении патентной защиты, повышении цен на некоторые препараты или о том, чтобы убедить врачей выписывать рецепты на их продукцию. Нужен пристальный контроль со стороны государственных органов, таких как FDA, и должны приниматься однозначные законы о лекарствах. При наличии адекватного общественного контроля у меня нет больших опасений по поводу Большой Фармы (хотя мне бы хотелось, чтобы общественность больше знала об этом бизнесе, чтобы она могла принимать более обоснованные решения о том, какие лекарства принимать).
В случае со статинами дело дошло до следующего: растущий консенсус в 1990-х и начале 2000-х годов, подпитываемый в целом хорошо проведенными и часто финансируемыми промышленностью исследованиями, показал, что статины полезны для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний для все большего числа пациентов со все более низким уровнем риска. Преимущества могли быть очень незначительными, но они были. Несколько энтузиастов – лишь полушутя – рекомендовали добавлять статины в воду.
Так вот почему, подумал я, мне прислали то письмо. Мне около 60 (что само по себе является фактором риска), и у меня несколько повышен уровень холестерина. Мое сердце всегда было в порядке, кровяное давление в норме; я не курю, занимаюсь умеренными физическими упражнениями, у меня довольно хорошая диета, и у меня никогда не было проблем с сердцем. Двадцать лет назад у меня случилось то, что называется, как это ни смешно, «цереброваскулярной аварией» – крошечный тромб временно перекрыл доступ крови к части мозга, отвечающей за чувство равновесия. После нескольких часов головокружения и приема разжижающих кровь препаратов в больнице все прошло без каких-либо последствий. Это вошло в мой послужной список как фактор риска, связанный с сердцем. А сегодня этот маленький тромб, а также повышенный уровень холестерина заставили компьютерную программу сообщить безликим экспертам в местной системе здравоохранения, что мои факторы риска достаточно высоки и требуют приема статинов. Все это были цифры, которые подсчитывались, и форменные письма, которые отправлялись. Это было медицинское обслуживание по алгоритму. Результат: врач, с которым я никогда не встречался, рекомендовал мне рассмотреть вопрос о назначении нового препарата, возможно, на всю оставшуюся жизнь.
Это недавнее и поразительное изменение в медицинской практике. Мы как общество выходим за рамки идеи здоровья, основанной на нашем ощущении себя как личности, и переходим к миру, в котором наше лечение определяется нашим положением на статистической кривой. В моем случае я чувствую себя хорошо, но мои показатели не соответствуют действительности.
Когда показатели не в порядке, вы подвергаетесь повышенному риску возникновения в будущем проблем, связанных с сердцем. Если принимать лекарство для снижения уровня холестерина, то, по логике, риск снизится.
Звучит не так уж плохо, если так рассуждать.
Почему же это письмо меня насторожило? Потому что я не хочу, чтобы мои решения о здоровье были отделены от того, что я чувствую.
Я не хочу, чтобы компьютер определял мои рекомендации по уходу за здоровьем вместо моего личного врача. Я принадлежу к числу тех, кто хочет, чтобы с ним обращались как с живым человеком, а не как с набором точек данных.
Прежде чем принять решение о приеме статинов, мне нужно было узнать больше о моих личных шансах на получение пользы от препарата и о том, насколько я рискую. Поэтому я сделал то, что всегда делают такие не чуждые науке люди, как я: сел за компьютер. У меня были вопросы, и я подумал, что Интернет может ответить на них: статин должен был принести мне какую-то пользу, но какую? Небольшие риски были, но насколько небольшие? Насколько я должен беспокоиться из-за возможности возникновения у меня сердечных заболеваний? Я начал составлять простой анализ риска и пользы: плюсы с одной стороны, минусы с другой.
Польза против побочных эффектов. Звучит достаточно просто. Но чем глубже я вникал в суть статинов, тем сложнее становилось дело.
Снижение уровня холестерина – это польза, верно?
Ну, не совсем. Настоящая польза, ради которой все стараются, – это предотвращение проблем с сердцем. Это и есть цель. Многие врачи (и каждая фармацевтическая компания, производящая статины) считают, что статины справляются с этой задачей. И во многих случаях – особенно если речь идет о пациентах с очень высоким уровнем холестерина и проблемами с сердцем в анамнезе – они действительно помогают. Для пациентов с высоким риском сердечных заболеваний статины являются бесспорными спасителями.
Но с такими людьми, как я, пациентами умеренного риска с повышенным уровнем холестерина (но не с высоким) и небольшой семейной или личной историей сердечных заболеваний, все не так однозначно.
Мои исследования быстро привели меня к старой липидной гипотезе Анселя Киза и к идее о том, что употребление жира в пищу приводит к повышению уровня холестерина в крови и сердечным заболеваниям. Я принял эту гипотезу как должное, я вырос с ней. Я думал, что она была доказана в 1980-х и 1990-х годах.
Но чем больше я читал о липидной гипотезе, тем более сомнительной она казалась. Во-первых, все эти низкокалорийные диеты в итоге не принесли столько пользы, сколько люди ожидали. Как и предполагалось, многие обнаружили, что употребление меньшего количества жиров в рационе может снизить уровень холестерина в сыворотке крови. Но вместе с диетами с низким содержанием жиров многие американцы перешли на продукты, богатые сахаром и зерном, что привело к росту заболеваемости диабетом. Диабет является фактором риска сердечных заболеваний. И в целом чем больше сахара сверх обыкновенного количества ели люди, тем выше были их риски сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому было трудно распутать последствия диеты с низким содержанием жиров, рассматривая реальные результирующие показатели сердечных заболеваний.
Смущало и другое: уровень сердечных заболеваний в США достиг пика в 1950-е годы и начал снижаться в начале 1960-х годов, за десятилетия до появления статинов. Во многом это было связано со снижением уровня курения (еще один основной фактор риска болезней сердца). И после применения статинов показатели продолжали снижаться. Но изменение отношения нации к жирам и добавление всех этих лекарств не сильно изменили траекторию.