Многие исследователи, изучавшие связь между холестерином, статинами и сердечными заболеваниями, также были озадачены. По мере продолжения исследований они столкнулись с множеством запутанных, неожиданных и парадоксальных выводов. Статины – одни из самых изученных препаратов в истории; можно подумать, что после десятилетий интенсивных исследований и использования миллионами пациентов грузовиков лекарств, снижающих уровень холестерина, мы сможем окончательно решить вопрос о том, как диета и лекарства сказываются на уровне холестерина в крови и как все это влияет на сердечные заболевания. Но эти отношения остаются туманными, и в большом и все растущем количестве литературы ставятся под сомнение любые простые ответы.
Например: в одном исследовании 2016 года ученые наблюдали за более чем 31 тысячей пациентов, принимающих статины, отслеживая уровень холестерина LDL (LDL – это пресловутый «плохой холестерин») и частоту сердечных заболеваний. Они обнаружили, что снижение очень высокого уровня LDL действительно помогает предотвратить сердечные заболевания – но только до определенного предела. Удивительно, но они обнаружили, что пациенты, которые снизили колличество LDL до самого низкого уровня – ниже 70 мг/дл, то есть достигшие цели многих схем приема статинов, – показали не лучшие результаты, чем пациенты, которые снизили уровень до 100 мг/дл. Фактически все, что ниже 90 мг/дл, казалось, ничего не давало для предотвращения сердечных приступов. Более низкий уровень холестерина необязательно лучше. Удар по липидной гипотезе.
В другой работе, опубликованной в 2016 году, анализ 19 исследований показал, что, согласно имеющимся данным, снижение уровня холестерина LDL не слишком способствует снижению общей смертности (то есть смерти от всех причин) у пациентов старше 60 лет. Хуже того, по мере снижения уровня LDL сердечно-сосудистая смертность фактически возрастала. Были даже намеки на то, что повышенный уровень общего холестерина в крови может каким-то образом защищать от рака. «Поскольку пожилые люди с высоким уровнем LDL–C [общего холестерина LDL] живут столько же или дольше, чем люди с низким уровнем LDL–C, наш анализ дает повод усомниться в обоснованности холестериновой гипотезы», – заключили авторы.
И еще один недавний систематический обзор 40 исследований показал, что «полученный из пищи холестерин статистически значимо не связан с каким-либо заболеванием коронарных артерий», хотя он может повышать общий уровень холестерина в крови. А что насчет статинов? Как и ожидалось, во многих исследованиях отмечались их преимущества. Но другие работы показали, что польза от них незначительна или вообще отсутствует. В 2015 году в научном обзоре основных трудов, посвященных статинам, было сказано следующее: «Внимательное изучение последних клинических исследований статинов <…> ясно показывает, что, вопреки утверждениям, звучавшим на протяжении десятилетий, статины не оказывают значительного эффекта в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний».
Существует такое же количество исследований, утверждающих, что статины действительно снижают вероятность сердечно-сосудистых заболеваний у многих пациентов с умеренным риском, поэтому научная перепалка продолжается. И это ожидаемо: наука в своем лучшем проявлении – это серия споров о достоверности данных. Ученые являются хроническими скептиками в отношении работ друг друга, и так и должно быть, потому что только в результате тщательной критики, постоянных споров и повторных исследований появляются убедительные данные.
Учитывая состояние исследований в области статинов, я могу сказать следующее: в целом очень высокий уровень холестерина в крови коррелирует с повышенным риском сердечных заболеваний. Это фактор риска. Но этот фактор риска сложный, с множеством оговорок и иногда спорных оговорок. И он лишь один из многих: курение, семейный анамнез, диета и физические упражнения играют не менее важную роль. Статины отлично подходят для пациентов с очень высоким уровнем холестерина в крови, особенно если он связан с семейной историей высокого холестерина, – группе, для лечения которой они были впервые рекомендованы. Но для таких людей, как я, пациентов с умеренным и низким риском, у которых уровень холестерина несколько повышен, польза от приема статинов остается в лучшем случае спорной.
Однако вы не узнаете об этом, читая рекламу статинов. Несколько лет назад, например, реклама Липитора (бестселлера среди статинов) в журнале сопровождалась таким смелым заголовком: «Липитор снижает риск сердечного приступа на 36 %*».
Это, конечно, звучит хорошо. Но это также не соответствовало тому, что я читал о пользе статинов. Поэтому я проследил за звездочкой. Она привела к гораздо более мелкому шрифту в нижней части объявления: «*Это означает, что в большом клиническом исследовании у 3 % пациентов, принимавших сахарную таблетку или плацебо, случился сердечный приступ по сравнению с 2 % пациентов, принимавших Липитор».
Немного расшифровав, вы поймете, что на самом деле в рекламе говорится следующее:
Возьмите 200 человек с факторами риска сердечных заболеваний и случайным образом разбейте их на две группы по 100 человек в каждой. Одна группа ежедневно принимает статины, другая – плацебо (таблетку, которая выглядит как лекарство, но таковым не является). Теперь отследите, что произойдет. Через некоторое время – шесть месяцев, несколько лет, зависит от продолжительности исследования – вы подсчитываете, у скольких человек в каждой группе возникли проблемы с сердцем. Вы узнаете, что в группе плацебо было три сердечных приступа. А в группе статинов было только два сердечных приступа. Статин работает! Похоже, что он предотвратил один сердечный приступ.
Но как донести это до общественности? Вы не можете сделать это так, как я только что сделал в предыдущем абзаце, потому что такое объяснение занимает слишком много времени и кажется слишком слабым. Вы должны свести его к чему-то более простому и сильному. Поэтому вы смотрите на цифры определенным образом. Компании по производству лекарств любят подчеркивать так называемый «относительный риск», потому что в этом случае преимущества выглядят более значительными. В данном примере в группе плацебо было три сердечных приступа, а в группе статинов – два. Если рассматривать только тех нескольких пациентов, у которых были сердечные приступы, риск снизился примерно на треть, с трех до двух. Снижение числа сердечных приступов на 33 %! Внимайте авторам рекламы.
Эта цифра одновременно и верна, и вводит в заблуждение.
Относительный риск рассматривает только небольшое число пациентов, перенесших сердечный приступ. Он игнорирует всех остальных участников теста. Помните, что у подавляющего большинства людей в обеих тестовых группах, независимо от того, принимали они препарат или нет, не было сердечного приступа.
Для них прием статинов вообще ничего не изменил. Если рассматривать всю испытуемую группу, а не только тех, у кого случился сердечный приступ, то прием статина предотвратил один сердечный приступ у каждой сотни пациентов. Это снижение «абсолютного риска», и в данном случае оно составляет 1 %. Но заголовок, гласящий: «Снижение сердечных приступов на 1 %», звучит не так уж здорово. И все же это правда. Хорошо зарабатывающие мужчины и женщины, которые пишут рекламу лекарств, делают свои деньги на таких вещах, как подчеркивание относительного риска и игнорирование абсолютного риска.
Какой из них верен – относительный или абсолютный? Верны оба. Это просто вопрос того, что вы хотите подчеркнуть. Врачи склонны принимать во внимание и то, и другое. И если посмотреть на это с другой стороны, то даже снижение абсолютного риска всего на 1 % при распространении на большую популяцию может означать предотвращение тысяч потенциально разрушительных медицинских проблем. Однако это также означает, что миллионы пациентов могут принимать препарат, от которого они не получат никакой пользы.
Когда моя вера в липидную гипотезу пошатнулась, я захотел узнать больше о своем реальном риске сердечных заболеваний. И это направило меня в другую кроличью нору.
Получается, что оценка персонального риска болезни сердца далеко не точна. Данные по холестерину сами по себе, по-видимому, обладают меньшей предсказательной способностью, чем когда-то казалось, врачи осторожно отходят от них в пользу взвешивания числа факторов риска.
Вот основные факторы возникновения болезни сердца: высокое кровяное давление, курение, диабет, высокий холестерин, возраст, семейная и/или персональная история болезней сердца.
Обратившись к истории пациента и взвесив факторы риска, подобные перечисленным, врачи могут подставить их в формулу и дать приблизительную оценку риска проблем с сердцем у пациента в будущем.
Вы можете проверить себя онлайн – есть множество сайтов, где надо ввести свои показатели, чтобы узнать вероятность будущего развития проблем с сердцем. Если вы посетите достаточно много разных интернет-страниц с этими калькуляторами, вы обнаружите, что в их основе лежат разные сочетания факторов риска, и ваши результаты будут варьироваться.
Важно то, что именно вам посоветует ваш лечащий врач, основываясь на этих грубых прикидках. И здесь ситуация тоже меняется. Сегодня, в отличие от предыдущего десятилетия, врачи скорее выпишут вам статины, потому что они относят все большее и большее количество пациентов к кандидатам на подобную терапию. И вот почему.
В 2013 году две очень уважаемые организации – Американская коллегия кардиологов (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) – приняли важную серию руководств по назначению статинов. Новые рекомендации резко снизили пороговый уровень для рекомендации такого лечения: с двадцатипроцентного риска будущих сердечных заболеваний до 7,5. Это значительно расширило круг потенциальных пациентов, принимающих статины. Внезапно миллионам людей, которые никогда не страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями и считались людьми с умеренным риском, были рекомендованы такие препараты. И снова в качестве примера мое письмо.