С тех пор в медицинских журналах, в блогах и СМИ разгорелись споры, исследователи высказываются за и против рекомендаций 2013 года, обсуждая самые разные вопросы – от точности оценки риска до того, какие исследования статинов наиболее ценны. Одни врачи считают рекомендации ACC/AHA золотыми, другие – более чем бесполезными. В научном сообществе до сих пор нет единого мнения.
Несомненно, если у вас уже был сердечный приступ, вы автоматически относитесь к пациентам высокого риска, а статины довольно хорошо снижают вероятность повторного приступа. Это называется вторичной профилактикой. Использование статинов здесь не вызывает сомнений.
Но это не мой случай. У меня никогда не было сердечного приступа. Я так называемая «цель первичной профилактики» – идея заключается в том, чтобы попытаться предотвратить проблему. А в первичной профилактике статины должны показать себя. Новые рекомендации, подчеркивающие необходимость использования статинов в более широкой группе пациентов с умеренным риском для первичной профилактики, стали хорошей новостью для акционеров фармацевтических компаний и неоднозначной выгодой для пациентов. Ведь чем большее количество лекарств назначается, тем больше людей страдает от побочных эффектов. А статины, хотя и очень безопасны по сравнению с большинством лекарств, все же имеют побочки.
Ни одного лекарства не бывает без побочных эффектов. Это относится и к веществам, которые мы принимаем каждый день, например, кофеину, и к препаратам в наших аптечках, таким как аспирин, и к каждому из тысяч лекарств, доступных к назначению.
Что касается их приема, есть правило: не бывает положительного эффекта без некоторого риска (к счастью, гораздо меньшего).
Большинство обычно описываемых побочных эффектов статинов включают в себя боль в мускулах и слабость, диабет, потерю памяти, когнитивные проблемы.
Редкие, но более серьезные побочные эффекты: рабдомилиоз (серьезный износ мускулов, который может привести к повреждению почек), повреждение печени, болезнь Паркинсона, деменция, рак.
Риск побочных эффектов обычно возрастает с повышением дозы, поэтому у пациента, принимающего большое количество статинов, как правило, возникает много проблем. Врачи пытаются подольше сдерживать дозы, пока это возможно для достижения нужного результата.
Побочные эффекты статинов заставляют спорить – и о том, насколько эти последствия распространены, и о том, какова их сила.
Где-то от 1/10 до 1/3 всех принимающих статины пациентов сообщают о некоторых проблемах с мускулами после того, как они начинают принимать эти лекарства. Почему такой большой разброс? Отчасти из-за того, что многие обширные исследования игнорируют эти данные, считая их неважными и субъективными. Доктора знают, что трудно отличить повседневные боли, которые будут беспокоить пациента вне зависимости от того, принимает ли он лекарство, от болей, связанных с этим лекарством. Некоторые исследования показывают, что сообщения о мышечных проблемах могут быть преувеличены. В значительной степени это результат того, что после начала приема препаратов пациенты стали уделять больше внимания своему телу и сваливать на лекарства то, что в противном случае было бы обычными хрустом и судорогами. Есть хорошо задокументированные случаи, когда даже пациенты, принимающие плацебо, начинали испытывать побочные эффекты – это так называемый эффект ноцебо, – потому что они думают, будто принимают препарат, который может вызвать эти симптомы. Это делает низкоуровневые эффекты, такие как мышечная боль, особенно трудными для отслеживания. Однако в большинстве случаев мышечные проблемы, связанные со статинами, считаются незначительными и обычно решаются временным перерывом в приеме препарата или переходом на другой статин.
В то же время мало кто сомневается, что реальная мышечная боль и слабость действительно затрагивает многих людей, принимающих статины. Она может быть настолько сильной, что влияет на подвижность и переносимость физических упражнений. Фактически это причина номер один, по которой люди прекращают принимать статины. В большинстве случаев эффект от приема препаратов очень слабый: от скованности и болезненности до судорог и слабости. В очень редких случаях препараты могут вызывать более серьезные проблемы – от воспаления до опасного для жизни повреждения мышц. Некоторые исследователи даже считают, что статины могут провоцировать проблемы с сердцем, повреждая мышцы сердца и кровеносных сосудов, хотя доказательная база здесь слабая.
Другие исследователи статинов опасаются, что проблемы с мышцами – это признаки чего-то большего. В конце концов, почему прием препарата от хлостерина должен вызывать побочные эффекты, связанные с мышцами? Возможно, ответ кроется в энергетических центрах клеток – микроскопических структурах, называемых митохондриями. Идея заключается в том, что статины могут каким-то образом воздействовать на митохондрии, что приводит к слабости и боли. Митохондрии играют жизненно важную роль во многих клеточных функциях; фактически мы не можем жить без них. Возможность вызванного статинами повреждения митохондрий, которое может иметь долгосрочные последствия, выходящие далеко за рамки слабости и боли, в настоящее время изучается в ряде исследовательских центров.
Большинство врачей не слишком беспокоятся о слабых болях и неприятных ощущениях. Но они беспокоятся о связи статинов с диабетом. И здесь снова возникают споры и разногласия по поводу того, насколько серьезной является эта проблема. Большинство первых энтузиастов статинов полностью отвергали эту опасность. Но последние, более долгосрочные исследования показывают, что небольшое повышение риска развития диабета действительно существует.
Хотя сейчас широко признано, что из-за статинов возрастает вероятность развития диабета, остаются вопросы о том, насколько. На одном конце спектра находятся исследования, показывающие, что прием статинов в течение года или дольше повышает риск развития диабета в диапазоне от четырех или пяти новых случаев на тысячу человек, принимающих препарат, до пяти или шести раз. В одном большом обзоре был сделан вывод, что прием статинов провоцирует развитие диабета примерно у одного пациента из ста. Это зависит от исследования, дозы препарата, продолжительности наблюдения за пациентами, а также от риска развития диабета, который был у пациента до начала приема статинов. Чем выше этот «стартовый» риск, тем больше начало приема статинов ускоряет появление диабета – как будто статины вызывают его у тех, кто в любом случае подвержен наибольшей вероятности его развития. В документе, написанном врачами из Университета Джонса Хопкинса, дается следующая рекомендация: «Людей с преддиабетом следует лечить статинами, только если у них заметно повышен риск сердечного приступа и инсульта».
Решение по диабету еще не вынесено отчасти потому, что большинство исследований относительно краткосрочны и длятся не более нескольких лет. Необходимы более длительные исследования, чтобы оценить все риски потенциально длительных заболеваний, таких как диабет, связанный со статинами. Скорее всего, в ближайшие годы мы еще услышим об этом.
Хуже всего из побочных эффектов статинов изучены сообщения пациентов о потере памяти, спутанности сознания, «тумане в голове» и других проблемах с работой мозга.
Эти эффекты в основном носят легкий характер и обычно проходят после прекращения приема статинов. Как и незначительную мышечную боль, их трудно отследить или однозначно связать с приемом статинов. В большинстве ранних исследований на эти трудноуловимые побочные эффекты даже не обращали внимания, и большинство врачей не считают их достаточно важными, чтобы беспокоиться о них. Однако сообщения о случаях из практики были достаточно распространены, чтобы FDA добавило предупреждение о когнитивных побочных эффектах во всю информацию, маркирующую статины.
Практически все согласны с тем, что нам необходимо больше сведений о побочных эффектах статинов. Важно помнить, что в целом эти препараты являются одними из самых безопасных из когда-либо разработанных. Сравните побочные эффекты статинов с побочными эффектами препаратов, о которых мало кто задумывается, – например, аспирин с его риском язв, судорог и внутренних кровотечений, является лекарством, которое убивает тысячи людей каждый год, – и вы начнете понимать, насколько побочки статинов незначительны.
Однако есть основания полагать, что большинство исследований, проведенных до настоящего времени, имеют тенденцию приуменьшать степень выраженности этих побочных эффектов. Отчасти это объясняется тем, что большинство побочных эффектов настолько слабы, что не вызывают беспокойства у врачей. Также это связано с тем, что большинство исследований проводились производителями лекарств или поддерживались ими, а в своих сообщениях фармацевтические компании стремятся подчеркнуть преимущества и минимизировать риски. Еще один фактор, который следует иметь в виду: многие побочные эффекты могут проявляться в долгосрочной перспективе, и большинство результатов на сегодняшний день получено в ходе краткосрочных исследований.
Если статины будут действовать так же, как и многие другие широко продаваемые препараты, мы узнаем больше об истинном объеме их пользы и побочных эффектов с течением времени, когда больше людей будут принимать их и когда будут завершены более долгосрочные исследования. Как пишет Scientific American, мы можем быть уверены в одном: «Нет сомнений, что рост числа применяющих статины будет связан с увеличением количества сообщений о негативных побочных эффектах».
Это снова цикл Сайджа. Мы вышли из первой стадии медового месяца для статинов и переходим во вторую стадию, к более критическому анализу. После того как долговременная независимая работа даст более полную, более сбалансированную картину, мы достигнем третьей стадии, и статины, как и все препараты, однажды казавшиеся чудом, будут восприниматься такими, какие они есть: в одних случаях важными дополнениями к лечению, в других – ненужными.