К сожалению, похоже, что мы не в состоянии усвоить самый важный урок токсикологии: доза определяет, что яд, а что нет. Например, если человек залпом выпьет несколько литров воды (как, например, на испытаниях во время посвящения в студенты или в какое-то сообщество), то способность организма удерживать натрий будет превышена. Поскольку уровень натрия в крови падает, могут начаться судороги. Это не значит, что вода токсична для мозга. Это говорит лишь о том, что вы не должны пить несколько литров сразу. Аналогично в чашке натурального кофе содержатся ацетальдегид, бензальдегид, бензол, бензопирен, бензофуран, кофейная кислота, катехол, 1,2,5,6-дибензантрацен, этилбензол, формальдегид, фуран, фурфурол, гидрохинон, d-лимонен, гваякол, стирол и толуол. Многие из этих веществ — известные канцерогены, или химические вещества, изменяющие ДНК. Но ни одно исследование не показало, что органический кофе вызывает рак. Это потому, что количество химических веществ, находящихся в нем, а также уровни содержания считаются безопасными. Урок Рэйчел Карсон о бескомпромиссном подходе не имеет отношения к реальному миру.
6. Осторожность нужно проявлять с осторожностью.
Рэйчел Карсон научила нас быть осторожными. Не было никакого смысла запрещать использование ДДТ, учитывая, что это тоже может быть небезопасно. Как мы выяснили, от этого запрета было гораздо больше вреда, чем пользы.
Однако с этим можно поспорить: от того, что ДФП убрали из состава пластика для детских игрушек, никакого ущерба не последовало. В тот момент, когда Управление по контролю за продуктами и лекарствами запретило использование химиката при изготовлении детских бутылочек и компания Nalgene перестала применять его для всех своих продуктов, еще не было известно, что ДФП безопасен. Был ли смысл убирать его просто из предосторожности? Ответ: да, это было разумно. Но тут тоже надо соблюдать осторожность. Нужно быть уверенными, что из принципа предосторожности мы не нанесем больше вреда, чем пользы. Удаление пластифицирующей добавки из состава пластмассы для детских игрушек не имело (да, собственно, и не могло иметь) никаких последствий. Но в то же время решение о запрете использования тиомерсала в составе вакцин (дабы не запугивать родителей и врачей) или о запрете ДДТ в программах общественного здравоохранения (при отсутствии недорогих и доступных заменителей) привело к тому, что напрасно пострадали дети, и такой результат был предсказуем. Принцип предосторожности, по крайней мере, предполагает, что осторожность не будет во вред.
И это утверждение приводит нас, возможно, к самому известному случаю действия принципа предосторожности в современной медицине — к программам обследования на выявление онкологических заболеваний.
За последние 50 лет врачи и ученые доказали, что некоторые виды рака можно предотвратить: солнцезащитный крем помогает предупредить рак кожи, а вакцина против вируса гепатита В — наиболее распространенную причину рака печени, вакцина против вируса папилломы человека — единственную известную причину рака шейки матки, а если бросить курить сигареты, можно убрать самую распространенную причину рака легких. Результаты этих четырех стратегий очевидны.
Однако само определение рака меняется, причем не в лучшую сторону. В медицинских учебниках двадцатилетней давности он определялся как «заболевание, естественное течение которого смертельно». Теперь это не так. Сейчас обнаружились несмертельные виды рака, когда человек умирает скорее с ними, чем от них. И в процессе обнаружения таких несмертельных раковых заболеваний мы наносим больше вреда, чем приносим пользы.
Профессор медицинской школы Дартмутского колледжа Гилберт Уэлч предложил, пожалуй, лучшую аналогию нашей текущей проблемы — с животными на скотном дворе. Представьте, что трое решили сбежать со скотного двора: птица, черепаха и кролик. Когда вы откроете калитку, они убегут с разной скоростью. Птица, которая в любом случае вылетит до того, как вы успеете закрыть калитку, — это аналог рака, убивающий вас независимо от того, что вы делаете. Даже если вы рано его заметили, это не имеет значения: вы все равно от него умрете. Просто это очень агрессивная форма. Черепаха, настолько медленная и неповоротливая, что у нее, скорее всего, нет никаких шансов убежать, — это аналог медленно текущего рака и настолько авирулентного, что он никогда не убьет вас. Скорее всего, вы умрете раньше от чего-то другого. Это как раз та форма рака, с которой умирают, а не от которой. Кролик, которого можно поймать, если довольно быстро закрыть калитку, — аналог рака, который имеет смысл обнаружить заранее, иначе можно от него умереть. Если же найти его на ранней стадии, можно сказать, что скрининг-тест спас вашу жизнь.
Скрининг-тесты имеют смысл, только если с их помощью находят «кроликов». Если благодаря им вы узнаете о наличии «черепах» и «птиц», они не спасут вам жизнь. Некоторые скрининг-тесты, например мазок по Папаниколау для определения онкологического заболевания шейки матки или колоноскопия для выявления рака толстой кишки, спасают жизнь. Оба анализа способны «отловить» довольно большое количество «кроликов». При этом ценность анализов на опухоль щитовидной железы, простаты и груди не так очевидна. Хирург больницы при школе медицины в Университете Джона Хопкинса, написавший несколько книг, Атул Гаванде сказал об этом наилучшим образом: «Сейчас у нас есть обширная и дорогостоящая индустрия здравоохранения, посвященная поиску „черепах“ и имеющая дело с ними».
Начнем с рака щитовидной железы.
В 1999 году по инициативе правительства в Южной Корее объявили крупную общенациональную программу скрининга для раннего выявления опухоли щитовидной железы. В качестве теста использовали УЗИ — ультразвуковое исследование, при котором организм подвергается воздействию высокочастотных звуковых волн (выше тех, что человек может воспринять на слух). Звуковые волны отражаются, и по тому, как различные структуры поглощают или отражают эти волны, определяется результат. В ходе масштабной программы скрининга южнокорейские врачи обнаружили более 40 000 новых видов рака щитовидной железы, что в 15 раз больше, чем было выявлено до этого. Рак щитовидной железы стал самым распространенным видом онкологических заболеваний в этой стране. Один исследователь назвал это «цунами рака щитовидной железы».
Практически все виды рака щитовидной железы в Южной Корее лечили путем тиреоидэктомии, или полного удаления органа. Но эта процедура имеет свою цену. По крайней мере, после нее человек до конца жизни вынужден принимать гормоны замещения, которые трудно правильно дозировать. Люди страдают от симптомов, вызванных излишним замещением (сильное потоотделение, сердцебиение и потеря веса) или слишком ограниченным замещением (сонливость, депрессия и увеличение веса). Хуже того, поскольку близко к щитовидной железе проходят нервы голосовых связок, у некоторых людей наблюдается парез связок. Или они страдают от проблемы с обменом кальция, потому что паращитовидная железа, регулирующая кальций, также расположена поблизости. Либо у таких пациентов после операции открывается опасное для жизни кровотечение. Первоначально южнокорейские чиновники от здравоохранения были очень довольны, что обнаружили все эти виды рака до того, как у пациентов развились какие-либо симптомы. Затем они рассмотрели показатели смертности от рака щитовидной железы. Разницы не было. Частота случаев смерти от рака щитовидной железы была совершенно одинаковой до и после массового скрининга. Единственным ощутимым результатом стало то, что теперь десятки тысяч южнокорейцев вынуждены были страдать от побочных эффектов этих операций.
Гипердиагностика и излишнее лечение рака щитовидной железы наблюдались не только в Южной Корее. Во Франции, Италии, Хорватии, Израиле, Китае, Австралии, Канаде и Чехии показатели рака щитовидной железы увеличились более чем вдвое, а в США утроились. Во всех этих странах, как и в Южной Корее, показатели смертности от рака щитовидной железы остались на прежнем уровне.
Патолого-анатомические исследования подтверждают проблему с проверкой на рак щитовидной железы. При вскрытии оказывалось, что примерно у трети умерших по другим причинам был рак щитовидной железы. Некоторые исследователи утверждают, что, если бы изученные срезы ткани щитовидной железы были тоньше и многочисленнее, процент людей, имеющих на момент смерти рак щитовидной железы, приблизился бы к ста. Это не значит, что люди не умирают от этого заболевания. Умирают. В США показатель смертности при этом виде онкологии составляет один на 200 000 человек. Проблема в том, что почти все эти случаи — «черепахи» и всего несколько «птиц». Просто среди них недостаточно «кроликов», чтобы скрининг имел какой-то смысл.
В следующем году рак щитовидной железы диагностируют примерно у 60 000 американцев. Соотношение женщин и мужчин будет три к одному. Практически всем сделают тиреоидэктомию, и мало кому, если таковые вообще будут, диагноз окажется полезен. Если большая часть этих маленьких злокачественных опухолей щитовидной железы не убивает человека, возможно, нам не стоит называть их раком.
Скрининг на рак предстательной железы также стал предметом более критичной оценки.
В 1970 году профессор патологии в Аризонском университете Ричард Аблин разработал анализ ПСА на простатический специфический антиген. ПСА — это вещество белковой природы, вырабатываемое клетками предстательной железы. Функция ПСА — разжижать слизь, выделяемую шейкой матки, чтобы сперма попала в матку. Первыми ценность анализа ПСА признали криминалисты, поскольку наличие антигена служило доказательством существования спермы в случаях изнасилования, даже когда насильник был стерилизован и не мог выделить сперму. Следующими, кто осознал ценность открытия ПСА, были врачи, которые стали использовать анализ, чтобы определить, рецидивировал ли рак предстательной железы. Затем врачи сделали шаг, о котором теперь начинают жалеть: стали использовать анализ ПСА, чтобы диагностировать рак предстательной железы. Если уровень ПСА в крови высокий, то урологи рекомендуют биопсию простаты. Если биопсия показывает наличие рака предстательной железы, то мужчине либо полностью удаляют предстательную железу (простатэктомия), либо проводят лучевую терапию. Более 90 % мужчин в США, которым диагностировали рак простаты, получили тот или иной вариант лечения.