Благодаря анализу ПСА рак предстательной железы является наиболее часто диагностируемым в США среди некожных видов рака. А что же произошло с показателями частоты смертности от этой болезни? Ничего. Риск умереть от рака простаты не изменился за последние десять лет. Более того, примерно у 50 % мужчин старше 60 лет при вскрытии был обнаружен рак предстательной железы, но после того, как они умерли от чего-то другого; у мужчин старше 85 лет это число достигает 75 %. Другими словами, как и в случае с раком щитовидной железы, мужчины чаще умирают с раком предстательной железы, чем от него. Эти два вида рака — предстательной и щитовидной желез — по большей части «черепахи» и «птицы».
В 2012 году рабочая группа по профилактике заболеваний США рекомендовала не проводить скрининговые ПСА-тесты на рак предстательной железы. Но к тому времени от него уже успели пострадать. Высокие показатели анализов ПСА неизменно ведут к биопсии простаты, которая может вызвать боль, кровотечение, трудности с мочеиспусканием и инфекции кровотока. И помимо психологической травмы, связанной с диагнозом, методы лечения этого заболевания довольно жестоки. Операции на предстательной железе и облучение обычно вызывают недержание мочи и эректильную дисфункцию. Хуже того, пятеро из тысячи мужчин умрут от операции на простате. И совершенно зря. К 2015-му, то есть через три года после того, как рабочая группа вынесла свои рекомендации, число людей, прошедших скрининг и диагностированных с раком простаты, сократилось; многие врачи вняли рекомендациям.
За два года до того, как рабочая группа изменила рекомендации, Ричард Аблин, открывший ПСА, написал обзорную статью для New York Times. Отметив, что в год на проведение анализов ПСА тратится три миллиарда долларов, он написал: «Я пытаюсь уже несколько лет прояснить, что с помощью анализа ПСА нельзя обнаружить рак простаты и, что более важно, он не дает возможности отличить один вид рака предстательной железы, который убивает, от того, что неопасен. Я и представить себе не мог, что мое открытие сорокалетней давности приведет к неимоверно дорогостоящему бедствию общественного здравоохранения».
Сейчас также переоценивают возможности маммографии для определения рака молочной железы. Хотя очевидно, что маммография, впервые введенная в США в середине 1970-х годов, спасает жизни, вопрос в том, сколько и какой ценой.
В 2012 году Арчи Блейер и Гилберт Уэлч опубликовали исследование в New England Journal of Medicine под названием «Влияние трех десятилетий скрининговой маммографии на заболеваемость раком молочной железы». Они обнаружили, что с появлением скрининговой маммографии заболеваемость раком молочной железы в США удвоилась. На каждые 100 000 обследованных женщин число женщин с диагнозом рака молочной железы увеличилось с 112 до 234. Другими словами, ежегодно на каждые 100 000 женщин еще у 122 диагностируется рак молочной железы. В то же время число женщин, страдающих раком молочной железы поздней стадии (который часто приводит к смерти), сократилось с 102 до 94 (на 100 000 человек). Это означало, что, видимо, только восемь женщин из 122 как-то смогли использовать результаты скрининга. Восемь! Остальным ампутировали молочную железу, лечили их лучевой терапией и химиотерапией совершенно без толку. Авторы пришли к выводу, что, хотя в эпоху скрининговой маммографии число случаев смерти от рака молочной железы явно сократилось, в основном это сокращение объясняется более эффективным лечением, а не скринингом. Они также подсчитали, что за три десятилетия применения маммографии примерно у 1,3 миллиона женщин был диагностирован рак, который никогда бы их не убил. Авторы заключили, что «скрининг в лучшем случае оказывает лишь небольшое влияние на уровень смертности от рака молочной железы».
Было и другое исследование, в котором участвовали жители сотен государств, также заставившее усомниться в традиционном представлении о том, что маммография спасает жизни. Исследователи обнаружили, что в разных странах показатели скрининга различаются. В одних странах обследовано лишь 40 % женщин, а в других — до 80 %. Если маммография действительно настолько полезна, то страны, где обследуют больше женщин, должны иметь более низкие показатели смертности от рака молочной железы. Но эти показатели были одинаковыми в обеих группах государств. Единственное различие: там, где обследуется больше женщин, увеличенному числу из них делают мастэктомию, проводят лучевую терапию и химиотерапию. При том что никакой очевидной пользы от этих процедур нет. В результате этих и других исследований изменились рекомендации по маммографии: врачи советовали всем женщинам от 40 до 74 лет делать маммографию каждые два года. Теперь рабочая группа по профилактике заболеваний в США рекомендует скрининг начиная с 50, а не 40 лет, поскольку благодаря исследованию раком называли случаи, не имеющие отношения к онкологии, и в итоге женщины страдали напрасно.
В феврале 2015 года журналистка Кристи Ашванден написала в Journal of the American Medical Association статью под заголовком «Почему я отказываюсь от маммографии». Ашванден описала пять возможных исходов процедуры: первый — «скорее всего, сканирование не выявит ничего подозрительного»; второй — «меня пригласят на дальнейшее исследование, возможно, даже попросят сделать биопсию, но рака не обнаружат», в результате чего я «проведу много бессонных ночей [и] буду сильно волноваться после процедуры»; третий — «маммография выявит опухоль, от которой не было бы никакого вреда, даже если бы ее не обнаружили. Если бы на маммографии нашли один из таких видов рака — а сейчас невозможно четко отличить его от опасного, — меня бы лечили и „вылечили“ от заболевания, которое бы и так не принесло мне вреда»; четвертый — «маммография выявила бы очень агрессивный, неизлечимый вид рака, от которого умирают больше всего. В этом случае, даже если бы его нашли раньше, я бы все равно умерла, при этом большее количество оставшихся лет лечилась бы»; пятый — «с помощью маммографии обнаружат опасный вид рака, поддающийся лечению, и моя жизнь будет спасена». Используя данные недавнего исследования, Ашванден рассуждала, что вероятность того, что маммография спасет ей жизнь, составляет около 0,16 %. Она пришла к выводу: «Благодаря этой процедуре меня, скорее всего, „вылечат“ от безобидного рака, подвергнув болезненным и потенциально опасным методам лечения, таким как химиотерапия и лучевая терапия, предотвратив тем самым мою смерть от рака молочной железы. Для меня это последняя капля».
До тех пор пока ученые не смогут найти генетические или биохимические маркеры, с помощью которых можно четко отличить опасные виды рака от неопасных, мы будем продолжать страдать от гипердиагностики и лечения рака, который на самом деле вовсе и не рак. И будут продолжать убеждать, что наша жизнь спасена, хотя на самом деле не было никакой угрозы. Сегодня почти у 70 000 женщин ежегодно диагностируют рак молочной железы, от которого они никогда бы не умерли. Чрезмерная осторожность вызвала много ненужного страха, беспокойства и привела к тяжелым операциям.
7. Обратите внимание на маленького человека за занавесом.
В наши дни совсем не трудно найти людей, дающих советы, которые связаны с медициной или наукой, но основаны на «эффекте Волшебника страны Оз». Все специалисты по здоровью надеются, что благодаря их успешности и привлекательности никто не заметит недостатка доказательств. И они не любят, когда им бросают вызов. Когда маленький человек за занавесом оказывается не кем иным, как просто маленьким человеком за занавесом, он часто начинает жаловаться: ах, дело не в том, что его претензии безосновательны, просто злые силы сговорились, чтобы одолеть его.
Например, в 1998 году британский врач Эндрю Уэйкфилд предположил, что комбинированная вакцина против кори, паротита и краснухи (MMR) вызывает аутизм. Тысячи родителей в Великобритании и США перестали прививать детей этой вакциной. В результате сотни детей были госпитализированы и по меньшей мере четверо умерли от кори. После этого представители организаций общественного здравоохранения и академических сообществ провели более десятка исследований, сделав четкие и ясные выводы: прививка MMR не вызывала аутизм. Эндрю Уэйкфилд ошибался.
Если бы Уэйкфилд был настоящим ученым, то есть человеком, предполагающим, что его теория может оказаться неверной, он бы пересмотрел гору доказательств, которые лежали на поверхности, и отошел в сторону. Но он этого не сделал. У Уэйкфилда, как оказалось, было то, чего не должно быть у ученого, — неопровергаемая гипотеза. Прививка MMR вызывает аутизм, и все тут. И поэтому он сделал то, что и все лжеученые, поставленные перед фактом их ошибки: нашел «страшилку» и стал утверждать, что другие исследователи не пришли к аналогичному выводу, поскольку находились под давлением фармацевтической промышленности. Уэйкфилд хотел, чтобы мы поверили, будто тысячи исследователей, чиновников от здравоохранения, академиков и педиатров на нескольких континентах давно и безнадежно «куплены» фармацевтическими компаниями. Он имел в виду, что не подвергался такому давлению, следовательно, его теория неопровержима.
Лайнус Полинг не был исключением. Когда его теория о том, что витамин С помогает от рака, была опровергнута двумя исследованиями, опубликованными в New England Journal of Medicine, он пригрозил подать на журнал в суд. По словам Полинга, проблема не в том, что он неправ (в конце концов, он был Лайнусом Полингом, обладателем двух Нобелевских премий), а в заговоре медицинских учреждений. Те, как утверждал ученый, желали расправиться с ним, поскольку медицинское сообщество не заинтересовано, чтобы дешевый витамин C заменил дорогостоящие препараты для химиотерапии, на которых оно зарабатывало несколько десятков лет.
Если бы теории Эндрю Уэйкфилда и Лайнуса Полинга были верными, дальнейшие исследования подтвердили бы это. Но когда хорошо разработанные исследования опровергли их утверждения, они первым делом нападали на тех, кто счел их неверными. Они делали то, что сделал бы любой хороший адвокат, — заподозрили заговор. (Есть такое правило у юристов: когда закон на вашей стороне, отстаивайте закон; когда факты на вашей стороне, отстаивайте факты; когда и факты, и закон говорят против вас, нападайте