Так, есть школы психопатологии с чисто органическими интересами. Они считают ньютоно-картезианскую модель Вселенной точным описанием реальности и убеждены, что нормальный структурно и функционально организм должен правильно воспринимать окружающий материальный мир и функционировать в соответствии с ним. Согласно этой точке зрения, любое отклонение от идеала должно иметь причину в анатомической, физиологической или биохимической ненормальности центральной нервной системы или другой части тела.
Ученые этой школы заняты упорными поисками наследственных факторов, клеточной патологии, гормонального дисбаланса, биохимических отклонений и других физиологических причин. Они не считают объяснение эмоционального расстройства подлинно научным, если оно не имеет смысловой связи с особыми материальными причинами или не вытекает из них. Крайних взглядов придерживается немецкая органическая школа с ее лозунгом "для всякой ненормальной мысли существует ненормальная клетка мозга" и утверждением, что такую прямую зависимость можно найти среди различных аспектов психопатологии и анатомии мозга.
Другой крайний пример — бихевиоризм, сторонники которого любят провозглашать, что их подход к психологии единственно научен. Они рассматривают организм как сложную биологическую машину, функционирование которой (включая высшие ментальные функции) может быть объяснено сложной рефлекторной деятельностью, основанной на принципе стимула-реакции. В соответствии со своим названием, бихевиоризм сосредоточивается на исследовании поведения, а его крайние направления отказываются принимать во внимание интроспективные данные любого рода и даже само представление о сознании.
Хотя этот подход явно заслуживает свое место в психологии при определенного рода лабораторных экспериментах, он конечно же не может серьезно претендовать на главную позицию в систематическом объяснении человеческой психики. Попытка сформулировать психологическую теорию без упоминания о сознании — Довольно странная затея в то время, когда многие физики убеждены, что сознание будет явным образом включено в будущие теории материи. И если органические школы ищут медицинские причины ментальных ненормальностей, бихевиоризм склонен видеть их причины в наборе ошибочных привычек, которые могут быть прослежены в прошлое до условий, их вызвавших.
Средний диапазон в спектре теорий, объясняющих психопатологию, занимает глубинная психология. Кроме фундаментального концептуального конфликта с органическими и бихевиористскими школами ее отдельные течения находятся в серьезном несогласии между собой. Некоторые теоретические посылки этих течений уже обсуждались, когда шла речь об отступниках психоаналитического движения. Во многих случаях противоречия внутри группы глубинной психологии фундаментальны и весьма серьезны.
На другом конце спектра мы находим подходы, не приемлющие ни органическую, ни бихевиористскую, ни психологическую интерпретацию психопатологии. По сути дела, они вообще отказываются о ней говорить. Так, в феноменологии Dasein-анализа почти все состояния, с которыми имеет дело психиатрия, рассматриваются как философские проблемы, поскольку отражают только вариации человеческого существования, различные формы бытия в мире.
В наши дни многие психиатры отказываются следовать описанным выше узким и прямолинейным подходам и говорят вместо этого о множественной этиологии. Они видят в эмоциональных расстройствах конечный результат сложного, многомерного взаимодействия факторов, одни из которых могут быть биологической природы, а другие — психологической, социологической или философской. Психоделические исследования отчетливо подтверждают такое понимание психиатрических проблем. Хотя психоделические состояния вызываются хорошо известными химическими стимуляторами, это совсем не означает, что изучение биохимических и фармакологических взаимодействий, происходящих в человеческом теле после их введения, может дать полное и исчерпывающее объяснение всего спектра психоделических явлений. Препарат следует рассматривать только как триггер (пусковой механизм), как катализатор психологического состояния, которое высвобождает некоторый присущий психике потенциал. Психологическую, философскую и духовную размерности опыта нельзя свести к изучению анатомии, физиологии, биохимии или поведения; их нужно исследовать средствами, соответствующими самим явлениям.
Ситуация в психиатрической терапии так же неудовлетворительна, как и в теории психопатологии. Это не удивительно, ввиду их тесной связанности. Так, ориентированные на органику психиатры часто выступают за крайние биологические меры, причем не только для лечения тяжелых заболеваний, шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, но и при неврозах и психосоматических заболеваниях. До начала 50-х годов почти всякое биологическое лечение в психиатрии было радикальным — кардиазоловый шок. электрошоковая терапия, инсулиновый шок и лоботомия.[55]
Даже современная психофармакология, которой только и удалось заменить собой эти ужасные методы, не свободна от проблем, пусть гораздо более тонких. Все уже поняли, что в психиатрии лекарства не решают проблему, а лишь контролируют симптомы. Во многих случаях за периодом активного лечения следует неопределенный период, в течение которого пациент обязан принимать поддерживающие дозы лекарства. Многие из сильных транквилизаторов применяются довольно шаблонно и как правило в течение длительного времени. Это может приводить к необратимым побочным неврологическим повреждениям или даже к настоящей лекарственной зависимости.
Психологические школы предпочитают психотерапию — и не только для лечения неврозов, но и для многих психотических состояний. Как уже указывалось, не существует общих диагностических критериев (за исключением заболеваний, имеющих установленную органическую причину — энцефалита, опухолей, атеросклероза), которые могли бы четко определить, нужна ли в конкретном случае органическая терапия или же психотерапия. Кроме того, существуют значительные расхождения относительно правил сочетания биологической терапии и психотерапии. Хотя фармакологическое лечение может иногда стать необходимым в психотерапии психотиков, и в целом совместимо с ее поддерживающими, легкими формами, многие терапевты считают, что оно не сочетается с систематическим глубинно-психологическим подходом. В то время как открытая стратегия имеет целью добраться до корней проблемы и использует симптомы для этого, симптоматическая терапия лишь маскирует их и затемняет тем самым проблему.
Ситуация еще более усложнилась с ростом популярности новых эмпирических подходов. Они не только используют симптомы как отправную точку терапии и самоисследования, но видят в них выражение самоизлечивающих усилий организма и пытаются найти мощные методы, их акцентирующие. И пока одна часть представителей психиатрии сосредоточивает свои усилия на развитии все более совершенных методов контроля за симптомами, другая часть столь же напряженно ищет более эффективные методы их экстериоризации. И если многие из психиатров уже поняли, что симптоматическое лечение является компромиссом, когда неизвестно или неосуществимо более эффективное лечение, то некоторые по-прежнему настаивают на том, что отказ от транквилизаторов представляет серьезное упущение.
Ввиду такой разобщенности во взглядах на психиатрическую терапию, — за исключением заболеваний, которые, строго говоря относятся к неврологии или к некоторым другим областям медицины (вроде общего пареза, опухоли головного мозга или атеросклероза), можно задуматься о новых терапевтических концепциях и стратегиях, не идущих вразрез с принципами, которые для всех психиатров абсолютны и обязательны.
Критерии душевного здоровья и терапевтические результаты
Поскольку большая часть клинических проблем, которыми занимаются психиатры, это не болезни в полном смысле слова, применение в психиатрии медицинской модели сталкивается со значительными трудностями. Хотя уже больше ста лет психиатры упорно пытаются разработать «всестороннюю» диагностическую систему, им до сих пор не удалось этого сделать. Причина заключается в недостаточности патогенеза специфических заболеваний, на котором должна основываться всякая хорошая диагностическая система.[56] Томас Шефф (Scheff, 1974) кратко охарактеризовал ситуацию так: "Для классификации серьезного душевного заболевания не показателен ни один из компонентов медицинской модели: ни причина, ни набор характерной симптоматики, ни течение заболевания, ни выбор лечения". Существует такое многообразие точек зрения, такое количество школ, такое множество национальных различий, что очень немногие из диагностических понятий означают одно и то же для всех психиатров.
Однако это не разохотило психиатров производить все более объемистые и подробные официальные номенклатуры. Профессионалы продолжают использовать принятую терминологию, несмотря на убедительнейшую очевидность того, что у огромного числа пациентов нет симптомов, которые подходили бы под применяемые диагностические категории. В целом, психиатрическое здравоохранение основано на негодных и необоснованных диагностических критериях и лечебных руководствах. Определить, кто "душевно здоров", а кто "душевно болен", и какова природа этого «заболевания». гораздо сложнее, чем кажется на первый взгляд, так что процесс принятия таких решений значительно менее рационален, чем пытается нам внушить традиционная психиатрия.
Учитывая большое количество людей с серьезными симптомами и проблемами при отсутствии согласованных диагностических критериев, критически важным представляется вопрос, почему и каким образом некоторые из них признаются душевнобольными и подвергаются психиатрическому лечению. Исследования показали. что это больше зависит от различных социальных характеристик, нежели от характера первоначального отклонения (Light. 1980). В частности, чрезвычайно важной является степень проявленности симптомов, т. е. заметны ли эти симптомы всем окружающим или относительно скрыты. Другой важной переменной является культурный контекст, в котором симптомы проявляются: понятия нормального и приемлемого широко меняются в зависимости от социального класса, этнической группы, религиозной общины, географического региона и исторического периода. С диагнозом связаны такие статусные характеристики, как возраст пациента, раса. доходы, образование. Критическим фактором остается предубежденность психиатра; замечательные исследования Розенхэна (Rosenhan, 1973) показывают, что как только человеку приписано душевное заболевание, то даже если он фактически здоров, медицинский персонал склонен интерпретировать его нормальное, обыкновенное поведение как патологическое.