История настоящего заболевания
(начало, поступление, динамика в отделении).
Йен Арчер Флинн поступил в психиатрическую лечебницу Вудбери в возрасте 17 лет в состоянии запущенного нервного срыва и помрачения сознания (частичная дезориентация).
Первые симптомы расстройства стали замечать за восемь месяцев до поступления. Самочувствие ухудшалось и сильно обеспокоило родителей больного. Заметив, что сын с трудом контактирует с людьми, Эрин и Марк обратились к специалистам.
Когда за пациентом приехала бригада, он закрылся в своей комнате и не отзывался. Санитарам пришлось вынести дверь с петель, больной оказывал агрессивное сопротивление. Некоторые его вещи изъяли для более точного контекстно-социального анамнеза. Тетрадь, служившая ему дневником, была полностью исписана одной и той же фразой: «я найду ее и верну домой».
Родители больного подробно рассказали об инциденте-триггере, после которого их сын изменился, но умолчали о многочисленных травмах и переломах, полученных пациентом в вечер исчезновения сестры. Изменения в поведении сына с характером полученных повреждений не связывают, комментариев не дают.
В течение первой недели с применением медикаментозных успокоительных среднего действия проведено обследование пациента, а также несколько ознакомительных бесед для выяснения всех подробностей истории и состояния больного от первого лица. Вскоре было установлено, что с момента инцидента-триггера пациент пребывает в маниакальной депрессии, генерируемой тяжелым чувством вины в случившемся.
Раз в несколько недель он испытывает сильный эмоциональный подъем, сопровождающийся частичной амнезией (игнорируются или замещаются фантазиями отдельные события реального прошлого), потребностью исправить ситуацию, уверенностью в своих силах, имитацией активной деятельности, хорошим настроением и иллюзорными надеждами на будущее.
Например, в маниакальной фазе пациент уверен, что его действия приведут к возвращению сестры домой и счастливому варианту развития событий; каждый раз озвучивается новый сценарий достижения цели. В депрессивной фазе появляются сопутствующие симптомы: повышенная тревожность, нарушения сна и речи (реверсивный порядок слов), кошмары, параноидальное состояние (подозрения персонала в содействии похитителям сестры больного), панические атаки. Наблюдаются зачатки обсессивно-компульсивного расстройства, проявляющиеся чаще всего в попытке придать сломанным/разрушенным вещам первоначальный вид, а также перемещении против часовой стрелки (успокаивает больного).
В процессе вербальной и медикаментозной психотерапии стало известно, что больной страдает от синдрома навязчивых состояний (наиболее активно проявляется в маниакальной фазе, когда пациент открыт к беседе и доверяет психиатру свои планы, не подозревая его в пособничестве воображаемым врагам). Пациент одержим идеей поиска и возвращения сестры в семью и уверен, что справится с этим лучше, чем органы правопорядка. Собственная жизнь мало волнует больного, единственной целью он видит исправление своей ошибки. Фотографии детей (особенно девочек) или упоминание о детях являются триггером для сильного беспокойства и катализируют депрессивную фазу посредством срыва.
Психический статус
В сознании, не контактен, частично ориентирован. Менингеальных симптомов не наблюдается. Запахи, звуки различает. Глазодвигательных расстройств нет. Расстройств чувствительности по ветвям тройничного нерва нет. Нарушения жевательных функций нет. Роговичный рефлекс в норме. Лицо симметрично в покое и асимметрично в миметических пробах. Расстройств вкуса не выявлено. Частое отсутствие аппетита. Вестибулярный аппарат частично в норме, слух не нарушен. Наблюдается гипотрофия в грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах. На вопросы отвечает правильно. Зрачки симметричны. Острая реакция на свет. Глазные яблоки неограниченно неподвижны.
Соматический статус
Состояние удовлетворительное. Астенический тип телосложения. Вес на момент поступления – 163 фунта, рост – 6,2 фута. Питание недостаточное. Кожные покровы и лимфатические узлы глобально в норме (рекомендована проверка у дерматолога и эндокринолога). Костная система хрупкая, суставы не деформированы, есть неправильно зажившие переломы. Дыхание в норме, без хрипов, через нос. Сердцебиение – несильная тахикардия, тоны приглушены. Пульс 80 ударов/мин, артериальное давление 90/75. Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень в норме.
I. План обследования.
1. Выделение симптомов.
Депрессивная фаза: чувство тоски и подавленности, апатичное настроение, комплекс вины, самобичевание, речевая и двигательная заторможенность, паранойя и подозрительность, скрытность, агрессия, замедление психических процессов, отсутствие интереса к окружению, нарушение аппетита.
Маниакальная фаза: высокая подвижность, учащенные пульс и сердцебиение, увеличение скорости речи, повышение настроения, интеллектуальное возбуждение, контактность, употребление по отношению к себе местоимения множественного числа «мы», почти полное отсутствие сна (при отказе от снотворного).
2. Ведущий синдром: синдром навязчивых состояний, паранойя.
3. Предполагаемый диагноз: маниакально-депрессивный психоз.
4. Окончательный диагноз (согласно лабораторным, инструментальным и патопсихологическим исследованиям, а также консультациям специалистов): маниакально-депрессивный психоз, отягощенный параноидальной шизофренией.
II. План лечения.
1. Наблюдение лечащим психиатром в лечебнице Вудбери: назначен Аарон Крэнсби.
2. Психофармакотерапия (поддерживающая): антидепрессанты, препараты лития, нормотимики, нейролептики (дозы и их изменение на усмотрение лечащего врача).
3. Психотерапия и психосоциальная реабилитация в условиях отдаления (не менее 4 раз в неделю).
4. Терапия сопутствующих патологий, включая соматические.
III. Психический статус (повторное обследование после годового курса лечения).
Контактен, сознание ясное, агрессию не проявляет, частично общителен, не препятствует лечению, исчезли четкие границы между фазами, переход более плавный (на момент обследования находится в слабо выраженной маниакальной фазе). Жалобы: кошмары, нарушение аппетита, тревожность, перепады настроения, провалы в памяти. Расстройств восприятия не выявлено. Галлюцинации не испытывает.
К моменту повторного обследования пациент признает ранее обнаруженные расстройства и выражает желание вылечиться. К своему текущему состоянию относится спокойно, меланхолично. Серьезных расстройств мышления не обнаружено. Редкие нарушения речи. Больной выражает критические отношения к бредовым идеям, признает их нереализуемыми.
Сверхценные идеи пациента: семья, спокойствие, полноценность, дом, родство. Навязчивые состояния: чувство вины, панические атаки, внезапный страх и тревога. Запас знаний и возможность их использовать: ниже среднего, полностью соответствует полученному образованию. Качество суждений и способность к умозаключениям: норма.
Нарушение ассоциативного мышления и способности к абстракции, зачастую демонстрирует буквальное восприятие и непонимание переносного смысла. Новую информацию запоминает и удерживает хорошо, однако много заблокированных воспоминаний из прошлого (последние два года, включая инцидент).
Часто: расстройство внимания и апатичное настроение, нарушение эмоционального фона (с трудом выражает радость или удивление). Эмоциональная адекватность соответствует уровню сопутствующего шизофренического расстройства. Больной заторможенно реагирует на эмоционально значимые для него вопросы, темы и воспоминания во время беседы.
Зафиксировано расстройство пищевого влечения (больной неосознанно наказывает себя лишением еды) и сна (кошмары, бессонница, сноговорение), половое влечение в норме (высокий тестостерон), инстинкт самосохранения в норме. Выработалась зависимость к психоактивным веществам типа: антидепрессанты.
Особенности манер и поведения
Пациент мало разговаривает, говорит обычно тихо, смотрит в сторону, не проявляя открытый интерес к собеседнику. Редко улыбается, пуглив, задумчив, часто уходит в себя. Склонен испытывать чувство стыда за свою внешность, темперамент, поведение, присутствие. Редко проявляет хорошее чувство юмора и самокритику. В депрессивные периоды (сейчас их больше, они более рассеяны) недоверчив, подозрительно относится к новым людям. Его доверие и возможность поговорить открыто нужно заслужить.
Часто сонлив и выглядит уставшим. Никогда не обманывает, но не отвечает на вопросы, на которые не хочет (принципиальное избегание лжи путем умолчания). Трудно разговорить и еще труднее заставить говорить о себе и своих чувствах. Высказывания, не содержащие вопроса, часто игнорирует, не поддерживая беседу.
Налицо все признаки обсессивно-компульсивного расстройства (ритуалы успокоения): неоправданно часто и без надобности моет руки или протирает салфетками, полотенцем, одеждой; в столовой определенным образом раскладывает приборы на подносе и еду на тарелке (не проделав это, есть не начинает); на приемах психотерапии не переносит неплотно прикрытые двери, дверцы шкафа или окна, неровные стопки бумаг или книг, вещи, лежащие друг к другу не параллельно/перпендикулярно, а под иными углами, не до конца зашнурованные ботинки, одежду, застегнутую не на все пуговицы, и др.
В отвлеченных, абстрактных вопросах рассеян, в практических педантичен.
С другими пациентами общается минимально, но дружелюбно, врагов в них не видит. Не вступает с ними в споры и конфронтации, даже если не согласен. Сосредоточен на своих мыслях и предпочитает находиться в одиночестве и тишине. Любит прогулки и «тихий час».
Темперамент: флегматик, психотип: эпилептоид (застревающий) с элементами тревожного типа…
Дальнейшие сугубо официальные пункты Дадс Мэдсден внимательно читать не стал, удостоив беглого взгляда по диагонали. В процессе ознакомления он выделил для себя множество любопытных моментов, и теперь история болезни Йена Арчера Флинна пестрела красными тире, точками и восклицательными, словно кто-то внутри нее отчаянно сигнализировал о помощи, используя азбуку Морзе.