D3 и его аналогов – такальцитола и кальципотриола. Взаимодействуя со специфическими рецепторами в кератиноцитах, кальципотриол может вызывать дозозависимое торможение пролиферации этих клеток кожи, убыстряя их морфологическую дифференциацию. Аналоги витамина D3 широко применяются при псориазе; они хорошо переносятся и являются достойной альтернативой топическим кортикостероидам. В качестве наружной терапии при псориазе в настоящее время применяют топические кортикостероиды в сочетании с дитранолом, кальципотриолом, пимекролимусом и такролимусом, а также производными цинкпиритионата (скинкап), препаратами дегтя. Наружное лечение зависит от стадии заболевания. В прогрессирующем периоде применяется лишь смазывание пораженной кожи слабой отшелушивающей (1–2%-ная салициловая) или кортикостероидной мазью. При выраженном воспалительном явлении можно добавлять в них мази и кремы с глюкокортикоидными гормонами. В стационарном и регрессивном периоде используют 3–5%-ную белую или 2%-ную желтую ртутную, 5–10%-ную ихтиоловую мази. Для волосистой части головы можно употреблять 2%-ную ртутносалициловую мазь. Целесообразно наружное применение ДМСО (диметилсульфоксида). Наносимый на очаги псориатических элементов или на пораженные суставы в виде кремов или мазей (5–10%-ных или 20%-ных) препарат проникает вглубь эпидермиса, дермы, в синовиальные оболочки суставов, оказывает обезболивающее, противовоспалительное и бактерицидное действие в суставах, околосуставных тканях, а также непосредственно в коже. Выраженный эффект появляется после применения препаратов дегтя в возрастающей концентрации (5–10–20%). Вначале используют дегтярные пасты, затем мази. Для усиления действия последних постепенно изменяют метод их применения: смазывание, накладывание под повязку, затем под компрессную повязку, втирание. Отличное действие оказывает дегтярная ванна – общая теплая ванна на 30–60 мин, которую принимают через 10–15 мин после втирания в пораженную кожу чистого дегтя. При поверхностной инфильтрации псориатических элементов применяют смазывание их гепариновой мазью с добавлением 50–70%-ного раствора димексида, фурокцином, смесью дегтя, эфира и спирта, взятых в равных пропорциях, 5%-ным раствором перманганата калия, жидкостью Кастеллани. В случае развития псориатической эритродермии необходимо применение глюкокортикостероидов. Псориатический артрит требует комбинированного лечения кортикостероидами, метотрексатом, анаболическими препаратами и индометацином (бруфеном); кроме того, используют грязелечение, парафиновые аппликации, массаж, лечебную гимнастику, ультразвук. Следует заметить, что лечение больных псориазом по поводу какого-нибудь сопутствующего заболевания стрептомицином или пенициллинами часто приводит к обострению течения псориаза, и особенно псориатического артрита. Неоходимо ограничить в пище углеводы, применять разгрузочные диеты, вплоть до голодания, общие тепловые (36–37 °C) ванны через день, соответствующие психотропные препараты, удаление (по показаниям) миндалин. Физиотерапевтические методы лечения псориаза в настоящее время дополнились PUVA-терапией или фотохимиотерапией. Данное лечение оказывает цитостатическое действие: облучение кожи длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами (UVA) высокой энергии, проводимое после приема внутрь фотосенсибилизирующих препаратов – пувалена, псоралена и др. Фотосенсибилизирующие препараты применяют, нанеся на очаги поражения за 1 ч до воздействия длинноволновым УФ-излучением 3–4 раза в неделю (20–40 процедур). Побочными действиями и осложнениями PUVA-терапии служит склонность к появлению опухолевых и предраковых состояний, лучевое поражение глаз, формирование фотодерматозов, катаракта, токсический гепатит, сухость кожи, папилломатоз, головокружение, диспептические расстройства, зуд. Для больных зимней формой псориаза полезна комбинация указанного лечения с общими ультрафиолетовыми облучениями, начиная с субэритемных доз. На торпидно текущие бляшки необходимо применять эритемные дозы ультрафиолетовых лучей. Необходимо знать, что ультрафиолетовое облучение нельзя совмещать с приемом метотрексата. Из других физиотерапевтических методов лечения псориаза применяют фонофорез мази с гидрокортизоном, лазеротерапию в сочетании с постоянным магнитным полем (магнитолазеротерапия). Также используют индуктотерапию, лазеропунктуру, иглорефлексотерапию, гипертермию в термокамере (42–45 °С). Аппликации озокерита, парафина могут применяться как для лечения, так и для профилактики рецидивов. Для профилактики рецидивов псориаза рекомендуются ультрафиолетовые облучения всего кожного покрова во время ремиссий.
Проблема лечения больных псориазом остается весьма актуальной в современных условиях, несмотря на большой арсенал предложенных медикаментозных средств и разработанных методов терапии. Значительная часть предложенных терапевтических средств не является достаточно эффективной, так как не учитывает характер и выраженность иммунологических и метаболических сдвигов в организме пациентов, а также обладает разнообразным спектром побочных эффектов. Необходима дальнейшая разработка патогенетически обоснованных направлений терапии, эффективно корригирующих иммунологические и обменные нарушения в организме при псориазе, уменьшающих эндотоксикоз и сокращающих сроки лечения больных. В период стабилизации процесса рекомендовано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Кемери, Пятигорск, Кисловодск, Немиров, Миргород и др.). Также больным псориазом в стационарном и регрессивном периодах рекомендовано курортное лечение: гелиотерапия, морские купания, серные ванны, массаж, ЛФК. При летней форме псориаза гелиотерапия абсолютно противопоказана. Во всех периодах псориаза необходимо соблюдать рациональный санитарно-гигиенический режим, диетотерапию.
Глава 17. Красный плоский лишай
Причины и механизм развития заболевания. Красный плоский лишай – это хронически протекающее заболевание кожи, которое по своим внешним проявлениям отличается достаточно большим разнообразием высыпаний, в виде узелков на кожных покровах, слизистых, особенно часто страдает слизистая оболочка рта и красная кайма губ. Поражаются люди самых различных возрастов. Однако отмечена такая закономерность: высыпания в области слизистой оболочки рта чаще всего появляются у лиц женского пола в возрасте от 50 до 60 лет.
Основной причиной развития заболевания являются нарушения со стороны самого организма больного. В основном страдает регуляция иммунных процессов и обмена веществ в организме. В итоге клетки и ткани начинают совершенно неадекватным образом реагировать на поступающие извне раздражители. Конечно же, как и при других аллергических заболеваниях, имеют значение и другие дополнительные факторы как со стороны внешней среды, так и со стороны организма больного. Существует даже некоторая генетическая предрасположенность к заболеванию, так как описаны его семейные случаи. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования, т. е. ребенок, получивший патологический ген от родителя, в дальнейшем никогда не становится носителем, но имеет риск развития заболевания.
Существуют следующие гипотезы в отношении причин развития красного плоского лишая: неврогенная, вирусная, токсико-аллергическая. В пользу неврогенной теории свидетельствуют такие случаи развития красного плоского лишая, которые случались на фоне сильных эмоциональных переживаний, после внушения человеку под гипнозом, в виде последствий так называемой нервно-рефлекторной терапии.
Таким образом, различные нарушения нервной регуляции играют очень большое значение в развитии указанной патологии. В то же время, если очаги поражения развиваются изначально на слизистых оболочках, то нервная система в этом случае практически никакой роли не играет. На первый план здесь выступают различные реакции по типу аллергических, нарушения со стороны обменных процессов в организме. В этом случае реализуются токсико-аллергические механизмы развития патологии.
Следует упомянуть, что возникновение высыпаний в полости рта очень часто сопровождается различными заболеваниями желудка и кишечника. У таких больных очень часто выявляются сопутствующие гастриты и колиты различного происхождения. Имеет значение патология со стороны печени и поджелудочной железы. Существует огромное множество заболеваний самых разных органов и систем, которые способны играть роль предрасполагающих факторов в отношении красного плоского лишая. Сюда относят сердечно-сосудистые расстройства (например, гипертоническая болезнь), нарушения со стороны системы желез внутренней секреции (наиболее яркий пример – сахарный диабет) и многие другие нарушения в организме. При красном плоском лишае ротовой полости имеет значение предварительное травмирование слизистой оболочки, которое может произойти, например, рыбьей костью и другими острыми предметами. Не последнюю роль играет также и патология со стороны зубов.
В настоящее время, когда в быту и промышленности возникает все больше различных химических соединений, появляются случаи развития заболевания под действием последних. В данном случае реализуются простейшие аллергические механизмы, которые и приводят к возникновению очагов поражения. Причем в роли аллергенов все чаще стали выступать различные лекарственные вещества, особенно антибиотики. Очень большое количество случаев патологии было выявлено у работников киностудий, которые контактируют с цветными кинопленками, у часто принимающих некоторые антибактериальные препараты, препараты, содержащие золото и его соединения, противотуберкулезные средства. В соответствии со всем вышесказанным, красный плоский лишай можно в ряде случаев рассматривать как аллергическую реакцию на различные химические соединения.
Признаки заболевания. Накожные проявления красного плоского лишая представляют собой сыпь, которая совершенно одинаково выглядит, располагаясь на самых различных участках тела. Очаги поражения имеют форму своеобразных уплотненных возвышений на коже, которые имеют неправильную форму, поверхность их при рассмотрении кажется блестящей. Они имеют розовато-фиолетовый цвет и небольшое западение в центральной части. Иногда цвет образований может быть малиново-красным. Размеры их чаще всего небольшие – от 2 до 3 мм. Блеск поверхности очагов является наиболее характерным признаком. Он очень хорошо заметен, если р