Опухоли кожи представляют собой весьма многочисленную группу заболеваний. Развитие опухолей кожи происходит из нескольких источников: эпидермиса, придатков кожи, таких как железы волосяных фолликулов, сальные, потовые железы.
Классификация опухолей кожи:
1) доброкачественные опухоли (сирингоаденома, гидраденома, трихоэпителиома);
2) злокачественные опухоли (базальноклеточный рак – базалиома, плоскоклеточный рак, рак потовых желез, рак сальных желез, рак волосяных фолликулов, меланома).
Рак кожи
Рак кожи составляет около 4–10% от всех злокачественных заболеваний человека.
В последнее время отмечается значительный рост числа опухолевых заболеваний кожи.
Рак кожи встречается у всех рас людей, но наиболее часто наблюдается у людей белой расы. Внутри данной расы встречаемость злокачественных опухолей будет зависеть от ряда предрасполагающих факторов. Важную роль в развитии рака кожи играет длительная инсоляция. Это подтверждают обширные наблюдения. Например, в России заболеваемость раком кожи выше в южных районах по сравнению с северными. В Австралии большинство пораженных раком кожи является эмигрантами либо их потомками.
Четкой зависимости в развитии рака кожи от половой принадлежности не выявлено. Злокачественные новообразования кожи встречаются с одинаковой частотой у представителей мужского и женского пола.
Выявлена зависимость от возраста – наиболее часто рак кожи встречается в возрасте старше 40 лет.
Классификация рака кожи
1. Базальноклеточный рак (базалиома).
2. Плоскоклеточный рак.
Отдельно рассматривается меланома кожи.
Также, по мнению некоторых авторов, выделяется промежуточная (между доброкачественными и злокачественными) группа опухолей – это опухоли с местным деструирующим ростом. К этой группе и относят базалиому. С одной стороны, опухоли с местным деструирующим ростом не метастазируют, т. е. не являются истинно злокачественными. С другой стороны, такие опухоли имеют определенные особенности в своем клиническом течении, что и обусловливает определенную тактику хирурга, требующую особенно пристального внимания.
Базальноклеточный рак (базалиома)
Базалиома – это одна из наиболее часто встречающихся опухолей кожи (60–80% от всех злокачественных опухолей кожи).
Наиболее часто базалиома встречается в возрасте старше 50 лет.
Типичная локализация – лицо (лоб, нос, внутренний угол глаза, носогубная складка), шея.
По данным некоторых авторов, базалиома относится к местнодеструирующим опухолям, так как она не является истинно злокачественной опухолью. Базалиома имеет признаки, характерные для злокачественного процесса:
1) быстрый рост опухоли с инфильтрацией;
2) деструкция подлежащих тканей;
3) способность к рецидивированию (даже после правильно проведенного лечения).
Однако базалиома – это местная злокачественная опухоль, она не метастазирует.
Предрасполагающие факторы:
1) повышенная инсоляция;
2) ионизирующая радиация;
3) контакт с различными вредными веществами (мышьяк, углеводород);
4) постоянная травматизация участка кожи.
Патологическая анатомия. Базалиома развивается из кожного эпидермиса. Построена эта опухоль из мелких клеток овальной, округлой или веретенообразной формы, с узким ободком из базофильной цитоплазмы. Эти клетки напоминают по своему строению клетки базального слоя кожи. Такие клетки располагаются гнездами или тяжами. Базалиома растет медленно, постепенно распространяясь из глубины эпидермиса на поверхность кожи.
Клинические формы базалиомы
1. Узелково-язвенная форма (ulcus rodens). Наиболее частая локализация данной формы базальноклеточного рака – веки, внутренний угол глаза, носощечные складки. На поверхности неизмененной кожи имеется узелок, плотный по консистенции и выступающий над поверхностью кожи. Цвет данного узелка может быть различным – от розового до красного. Кожа над узелком может быть матовая или блестящая, истонченная. В течение длительного периода времени этот узелок начинает изъязвляться, увеличиваться в размерах, дно язвы покрывается сальным налетом. Постепенно такой узелок приобретает неправильные очертания, на его поверхности возникают телеангиэктазии. В центре узелка поверх изъязвления образуется корочка. По краям такого узелка образуется плотный валик с закругленными краями «жемчужного» цвета.
Опухоль значительно разрушает окружающие ее ткани, но при этом никогда не метастазирует.
2. Прободающая форма. Данная форма возникает чаще на участках кожи, которые подвергаются постоянной травматизации. По своей клинической картине данная форма похожа на узелково-язвенную форму, но отличается от нее более быстрым развитием и более выраженным деструирующим ростом. Прободающая базалиома встречается редко.
3. Бородавчатая (экзофитная, папиллярная) форма. Данный вид опухоли характеризуется тем, что рост ее не инфильтрирующий, как в подавляющем большинстве случаев, а в виде «цветной капусты», т. е. опухоль распространяется по поверхности кожи в виде полушаровидных узлов, которые плотные при пальпации и выступают над поверхностью кожи.
4. Нодулярная (крупноузелковая) форма. Отличие данной формы от ulcus rodens в том, что нодулярная базалиома растет не в глубину кожи, а вверх. Она имеет вид полушаровидного одиночного образования, выступающего над поверхностью кожи, через ее ткани просвечивают телеангиэктазии.
5. Пигментная форма. Данную форму базалиомы необходимо дифференцировать со злокачественной меланомой. Все признаки базальноклеточного рака в таком узелке сохраняются, он имеет характерный вид и «жемчужный» ободок, но в центре или по краям базалиомы имеется коричневая или черная пигментация.
6. Рубцовая атрофическая форма. Начало развития опухоли похоже на ulcus rodens – узелок постепенно увеличивается в размере, начинает изъязвляться, и образуется плоская язва с характерным «жемчужным» валиком по периферии. Далее начинается спонтанное рубцевание этой эрозии, т. е. в центре эта эрозия рубцуется, а по периферии продолжается рост опухоли.
7. Склеродермиформная форма. Также имеет тенденцию к процессу рубцевания. Изначально на коже имеется маленький плотный бледный узелок, далее он постепенно увеличивается в размере – образуется плотная плоская бляшка с просвечивающими телеангиэктазиями. Впоследствии эта бляшка может изъязвляться.
8. Педжетоидная (поверхностная) форма, или педжетоидная эпителиома, плоская поверхностная базалиома. Данный вид опухоли локализуется чаще на закрытых участках тела. Педжетоидная эпителиома – это множественные опухоли, которые не инфильтрируют кожу и не возвышаются над ее поверхностью. Данная опухоль – различных оттенков красного (от бледно-розового до красного), плоская с характерными приподнятыми краями «жемчужного» цвета размерами до 4 см. Длительность развития такой опухоли во времени большая, несколько десятилетий, течение доброкачественное. Выделяют отдельно синдром Горлин – Гольца, который включает в себя педжетоидную форму базалиомы, множественные кисты нижней челюсти, аномалии ребер и другие пороки развития.
9. Опухоль Шпиглера (цилиндрома, «тюрбанная» опухоль). Данная опухоль располагается на волосистой части головы.
Опухоль Шпиглера состоит из множества плотных узлов полушаровидной формы фиолетово-розового цвета с широким основанием, диаметр узлов составляет 1–10 см. Поверхность опухоли покрыта телеангиэктазиями. Развитие данной опухоли длительное по времени, течение процесса относительно доброкачественное.
Диагностика. Основным методом диагностики является цитологическое (клеточное) исследование. Информативность данной методики ~ 88–98%. Исследованию подвергаются мазки – отпечатки и соскобы с поверхности опухоли.
Прогноз. Базальноклеточный рак не склонен к метастазированию. Однако для него характерно частое рецидивирование – даже после адекватного лечения – в 25–80% случаев. Поэтому запущенными считаются формы размерами более 2 см в диаметре. Прогноз – благоприятный.
Лечение:
1) оперативное лечение (под местной анестезией);
2) рентгенотерапия (близкофокусная, суммарная доза составляет 30–60 Грей);
3) криодеструкция (температура – 180–190 °С, выполняют 1–2 аппликации);
4) местная химиотерапия (аппликации с метатрексатом, фтор-урацилом, колхамином);
5) лазерная коагуляция опухоли.
Плоскоклеточный рак
Существует множество синонимов плоскоклеточного рака – спиноцеллюлярный рак, спиналиома, epithelioma planocellulare.
По частоте возникновения плоскоклеточный рак находится на втором месте после базалиомы и составляет 11–25%.
Причины заболевания. Выделяют ряд предрасполагающих факторов:
1) предраковые заболевания:
а) пигментная ксеродерма (развивается у новорожденных, на коже сначала появляется участок гиперемии, отека и пигментации, на нем впоследствии возникает зона гиперкератоза, на фоне которой в дальнейшем и развивается рак);
б) болезнь Боуэна (на коже имеются пятнисто-узелковые высыпания, покрытые корочкой);
в) эритроплазия Кейра (на головке полового члена появляется красный узелок или множество папилломатозных разрастаний);
2) хронические воспалительные процессы:
а) ожоги различной этиологии;
б) хронический лучевой дерматит;
в) хроническая пиодермия;
г) хроническая язва;
д) дискоидная красная волчанка;
3) рубцовый процесс (во Франции рак кожи, возникший из рубца, называется язвой Маржолена, по имени автора, впервые его описавшего – Marjolin, 1828 г.):
а) после различных травм (вследствие действия механических, термических, химических факторов, лучевой энергии);
б) после различных заболеваний кожи (фурункулов, карбункулов, туберкулезной волчанки, лейшманиоза);
в) рак «кангри» (это рак, возникший на месте послеожогового рубца; в холодное время года жители Кашмира в конце XIX в. для согревания привязывали глиняные горшочки «кангри», наполненные горящими углями, к животу; температура в таких горшочках была очень высокой: +80–115 °С, что вызывало постоянно повторяющиеся ожоги кожи, рубцевание, и на этом месте развивался рак);
г) рак «кайро» (развитее его похоже на рак «кангри»; женщины Японии под кимоно носили легкий латунный ящик, наполненный горячей угольной пылью);
д) рак после «сандаловых» ожогов (в Средней Азии, особенно в отдаленных горных районах, для обогрева жилища использовали специальное приспособление – «сандал»; он представляет собой вырытую в полу яму, наполненную раскаленным каменным углем; над ямой устанавливали стол, покрытый одеялом; когда люди сидели за столом, их ноги находились под одеялом – это вызывало ожоги ног, ягодиц).
Локализация. Наиболее частая локализация плоскоклеточного рака – лицо, нижняя губа, спинка носа, скуловая дуга, ушные раковины, открытые части тела. Типичная локализация плоскоклеточного рака – это граница между плоским эпителием и слизистой оболочкой.
Клиническая картина. Сначала плоскоклеточный рак по внешнему виду напоминает базалиому. Для диагностики на ранних стадиях используют цитологическое исследование.
Однако по сравнению с базалиомой плоскоклеточный рак развивается и увеличивается в размерах более быстро. Узелки чаще такого же цвета, как и окружающая кожа (очень редко красно-коричневого оттенка), при пальпации опухоль плотная, покрыта роговыми пластинками и корочками, кровоточит; кожа вокруг опухоли не изменена.
Клиническая классификация
1. Эндофитная (язвенно-инфильтративная) форма. Изначально имеющийся узелок рано изъязвляется. В результате образуется язва – она имеет неправильную форму, края ее приподнятые, плотные, кратерообразные; дно плотное, шероховатое, покрыто белесоватыми пленками со зловонным запахом. Постепенно язва распространяется на окружающие ткани – фасции, мышцы, кости. Язвенно-инфильтративный рак быстро прогрессирует и более часто метастазирует, после лечения дает частые рецидивы. Наиболее рано метастазы дает рак нижней губы, ушной раковины, полового члена. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы и гематогенным путем во внутренние органы (легкие, кости).
2. Экзофитная (папиллярная) форма. Начальный узелок быстро увеличивается в размерах. В результате образуется опухоль типа «цветной капусты» красно-коричневого цвета на широком основании или тонкой ножке (фунгинозная форма); поверхность опухоли бугристая, видны телеангиэктазии, в центре опухоли – западение. С течением времени происходит изъязвление опухоли, и она переходит в язвенно-инфильтративную форму.
Гистологическая классификация
1. Ороговевающий (высокодифференцированный и малодифференцированный). Данный тип рака более доброкачественный, растет медленно, постепенно распространяясь вглубь тканей. При высокодифференцированном раке кератинизация хорошо выражена, четко видны «раковые жемчужины». При малодифференцированном раке кератинизация выражена слабо. Атипизм клеток при ороговевающем раке выражен умеренно. Кроме того, имеется выраженная реакция со стороны стромы (видны плазматические клетки, лимфоциты, гистиоцитарные и лейкоцитарные элементы).
2. Неороговевающий (недифференцированный). Это более злокачественный по клинической картине рак – развитие его во времени очень быстрое, проникает он в самые глубокие слои дермы. При данном типе рака признаки кератинизации вообще отсутствуют. Значительно выражен клеточный атипизм – клетки неправильной формы с большими гиперхромными ядрами, с множеством атипических митозов. При этом реакция со стороны стромы выражена незначительно.
Классификация по международной системе TNM (применяется в отечественной практике с 1965 г.)
T – указывает на размер первичного очага и степень его распространения.
T0 – первичная опухоль не определяется.
T1 – опухоль расположена поверхностно или имеет экзофитный рост, размер первичного очага 2 см и менее.
T2 – опухоль незначительно инфильтрирует дерму, размер первичного очага от 2 до 5 см.
T3 – опухоль глубоко инфильтрирует дерму, размер опухоли более 5 см.
T4 – опухоль прорастает соседние ткани (фасции, мышцы, хрящи, кости).
N – указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов.
N0 – регионарных метастазов нет.
N1 – смещаемые регионарные метастазы на одной стороне.
N2 – смещаемые регионарные метастазы с двух сторон.
N3 – несмещаемые регионарные метастазы на одной стороне.
N4 – несмещаемые регионарные метастазы с двух сторон, односторонние регионарные метастазы, плотно спаянные с костями.
M – указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
M0 – отдаленные метастазы отсутствуют.
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Существует также отечественная классификация плоскоклеточного рака кожи (МЗ СССР, 1956 г.).
I стадия – первичный очаг имеет диаметр 2 см и менее, распространяется только на эпидермис и дерму, соседние ткани не инфильтрированы, опухоль подвижная, легко смещается вместе с кожей относительно подлежащих тканей, метастазов (как регионарных, так и отдаленных) нет.
II стадия – первичный очаг более 2 см в диаметре, прорастает все слои кожи, но на соседние подлежащие ткани не распространяется, может выявляться одиночный подвижный регионарный метастаз.
III стадия
1. Опухоль значительных размеров, незначительно смещаемая, прорастает кожу и подлежащие ткани, но еще не переходит на хрящи и кости, метастазов нет.
2. Опухоль любых размеров при наличии одного отдаленного метастаза.
IV стадия
1. Первичный очаг значительных размеров, прорастает все подлежащие ткани (мягкие ткани, хрящи, кости).
2. Независимо от размеров первичного очага, при наличии отдаленных метастазов или/и множественных неподвижных регионарных метастазов.
Но более целесообразно применение классификации плоскоклеточного рака по А. И. Пачесу (впервые он предложил ее в 1971 г. в своей монографии «Опухоли головы и шеи»), так как для отечественной медицины важен синтез принятых во всем мире и строго регламентированных стадий с конкретной клинической картиной у каждого больного.
Выделяют 5 стадий.
0 стадия – Tх N0M0.
I стадия – T1N0M0.
II стадия – T2N0M0, T3N0M0.
III стадия – T4N0M0, любая TN1M0.
IV стадия – любая T, любая N, M1.
Методы диагностики
1. Цитологическое исследование (применяется на начальных стадиях развития рака) – исследуют мазки – отпечатки и соскобы с поверхности опухоли.
2. Радиоизотопный метод (наблюдается увеличение накопления Р32 в патологическом очаге, что четко видно по сравнению с окружающей нормальной кожей).
3. Биопсия опухоли (при небольшой по размеру опухоли выполняют тотальную биопсию всего патологически измененного очага; при большой по размеру опухоли для исследования берут часть патологически измененной ткани вместе со здоровой кожей).
Дифференциальный диагноз:
1) различные хронические воспалительные процессы (туберкулез, сифилис, глубокий микоз);
2) злокачественная меланома;
3) саркома кожи;
4) доброкачественные опухоли кожи (папилломы, фибромы).
Лечение.
1. План лечения решается онкоконсилиумом, состоящим из онколога, хирурга, радиолога, химиотерапевта, иммунолога.
2. Оперативное лечение.
3. Лучевая терапия (близкофокусная, суммарная доза составляет 50–70 Грей).
4. Криодеструкция (аппликации жидкого азота, температура составляет –180–190 °С).
5. Лазерная коагуляция.
6. Химиотерапия.
7. Электрокоагуляция.
Меланома кожи
Меланома (меланобластома) – это опухоль, клетки которой обладают способностью вырабатывать пигмент (меланин), из-за которого сама опухоль имеет темную окраску.
В зарубежной литературе под термином «меланома» подразумевается группа опухолей как злокачественного, так и доброкачественного характера, в том числе и пороки развития (невусы). Поэтому для указания на злокачественность необходимо употреблять термин «меланобластома», или «злокачественная меланома».
В отечественной литературе под термином «меланома» подразумевается одна из наиболее злокачественных опухолей кожи, которая очень рано дает метастазы, очень трудна для диагностики из-за многообразия клинической и морфологической картины, а также имеет крайне непредсказуемое клиническое течение.
Меланома как заболевание была известна врачам давно, еще до нашей эры. Однако сам термин «меланома» появился сравнительно недавно, в XIX в.
В 1948 г. впервые состоялась научная конференция, посвященная меланоме, а точнее, биологии меланоцитов. После этого было проведено 6 международных конференций, разбирающих различные аспекты данной проблемы.
В Милане существует Центр кооперированных исследований по меланоме.
В России проблемой меланомы занимаются ведущие онкологические научно-исследовательские центры Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов.
Статистика. Меланомы составляют примерно 3–9% всех опухолей кожи. С каждым годом отмечается рост заболеваемости меланомой. Ежегодный прирост заболеваемости данной патологией в России составляет ~5%. В других странах мира рост заболеваемости меланомой, по данным различных авторов, составляет 2,6–11,7% ежегодно.
Предрасполагающие факторы
1. Гиперинсоляция (избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей). Следует отметить зависимость заболеваемости меланомой от климатических особенностей того или иного региона. Например, в северных районах России заболеваемость меланомой ниже, чем в южных. Такую же особенность отметили и исследователи данной проблемы Норвегии, США, Австралии и других стран. Это позволяет считать солнечную радиацию одним из важнейших факторов в развитии меланомы.
2. Влияние экологических факторов.
3. Ионизирующее излучение.
4. Ожоги, отморожения, хроническая травматизация кожного покрова.
5. Генетическая предрасположенность. Исследователи в различных странах заметили, что наиболее часто встречается и более злокачественно протекает меланома у блондинов, рыжеволосых со светлой кожей. Установлено, что в семейных случаях меланомы заболеваемость ею у родственников с невусами в 100 раз выше, чем у обычных пациентов без отягощенного семейного анамнеза.
6. Эндокринные факторы. О влиянии эндокринных процессов в развитии меланомы свидетельствуют такие факторы:
1) редкая заболеваемость меланомой у детей;
2) наиболее частая заболеваемость меланомой в период гормональных перестроек в организме (период полового созревания, беременность, климактерический период).
Следует отметить, что беременность не только играет пусковую роль в развитии меланомы из врожденных пигментных невусов, но и значительно утяжеляет клиническое течение опухоли и увеличивает число и скорость наступления смертельного исхода. Такие процессы при беременности связывают с увеличением секреции гормонов – меланостимулирующего, адренокортикотропного, гонадотропных гормонов плаценты.
7. Пол. Четкой зависимости заболеваемостью меланомой от пола не выявлено. Однако, по данным некоторых авторов, меланома чаще (примерно в 2 раза) встречается у лиц женского пола. Но это может быть связано с тем, что именно женщины чаще с косметической целью удаляют различные пигментные образования, и операции производятся в неспециализированных учреждениях без учета основных онкологических канонов.
8. Различные предраковые заболевания кожи (эпидермодермальные, комбинированные, смешанные, дермальные невусы врожденного или приобретенного характера). На фоне врожденных пигментных невусов меланома развивается в 56–75% случаев. Из приобретенных невусов меланома развивается примерно в 40% случаев, причем эта цифра увеличивается до 90% при постоянной травматизации пигментного невуса (родинки). У каждого человека на коже имеется то или иное количество пигментных невусов и пятен, но не каждое из них может трансформироваться в меланому даже под влиянием различных вышеперечисленных факторов. Исследователями различных стран был выявлен ряд пигментных невусов, способных переходу в меланобластому. К ним относятся: голубой невус, пограничный невус, ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля.
А. Голубой невус. Относится к группе дермальных невусов. Частота развития меланомы на фоне голубого невуса невысока и составляет ~ 0,41%. Любой невус – это пигментное образование, выступающее над поверхностью кожи и четко отграниченное от нее. Это отличает невус от пятна. Голубой невус относится к предраковым заболеваниям. Впервые данное образование было описано M. Tishe в 1906 г., он назвал его термином «доброкачественная меланома». Внешне голубой невус представляет собой узелок, возвышающийся над поверхностью кожи, различных размеров (максимум до 2 см в диаметре) с ровными контурами, в классических случаях он темно-голубого или синего цвета (но окраска может варьировать от серого до аспидно-черного цвета), волосы на таком узелке отсутствуют. Наиболее типичная локализация голубого невуса – лицо, верхние конечности, ягодицы.
Б. Пограничный невус – это плотное образование коричневого или черного цвета с фиолетовым оттенком, поверхность его гладкая, блестящая, без волос, размер образования – от 2–3 мм до 2–3 см, контуры четкие, форма образования неправильная. Локализация пигментного невуса – различная.
В. Ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля. Относится к группе пигментных пятен. Меланоз Дюбрейля трансформируется в меланому в 30–40% случаев, а по данным некоторых авторов – в 75%. Возникает данная патология чаще у женщин пожилого возраста. Наиболее типичная локализация – открытые участки тела (лицо, грудь, конечности). Внешне меланоз Дюбрейля выглядит как пигментное пятно размерами до 3 см различного цвета (от светло-коричневого до черного) с нечеткими контурами, кожный рисунок на этом участке сохранен. Пятно может существовать в течение нескольких десятилетий, описаны случаи внезапного исчезновения пятна. Под действием травматизации и (или) гиперинсоляции происходит трансформация пятна (меланоза Дюбрейля) в меланому. В большинстве случаев малигнизация меланоза Дюбрейля происходит при локализации на конечностях и туловище. Процесс перехода в меланому начинается с изменения окраски пятна (возможно как осветление, так и потемнение разных участков пятна), потом постепенно появляется уплотнение в центре или по краям пятна. Меланома, которая развилась на фоне меланоза Дюбрейля, характеризуется более благоприятным течением, реже метастазирует и более восприимчива к лучевой терапии.
Если у больного имеется меланоз Дюбрейля, то недопустимо применение выжидательной тактики, так как частота малигнизации данной патологии очень высока. Если есть возможность, то выполняют радикальную операцию – иссекают пятно в пределах здоровых тканей, отступая 1–2 см от края пятна. При невозможности такого иссечения (локализация на лице) проводится близкофокусная рентгенотерапия.
Важно знать не только какие виды пигментных невусов способны к малигнизации, но и симптомы, которые указывают на активизацию невуса и на его начинающийся переход в меланому.
Симптомы активизации невуса
1. Быстрый рост пигментного образования (в любом направлении – горизонтальном или вертикальном).
2. Изменение пигментации (потемнение или осветление отдельных участков невуса или всего пигментного образования).
3. Изменение поверхности (появление узелковых образований, папилломатозных выростов, трещин, кровоточивости, шелушение).
4. Нечеткость контуров пигментного образования, появление эритемного венчика вокруг очага.
5. Ощущение невуса, проявляющееся различными ощущениями – жжением, покалыванием, зудом, напряжением.
6. Легкая ранимость пигментного образования.
7. Выпадение волос с поверхности невуса.
При наличии хотя бы одного из симптомов активизации невуса показано его хирургическое лечение. Операция по удалению любого пигментного образования производится только в специализированном стационаре (!!!), где имеется возможность экспресс-цитологического и морфологического исследования. Также перед операцией необходимо проведение предоперационной цитологической диагностики.
Клиника и течение. Очень важным в диагностике меланом является знание данных анамнеза и особенностей клинической картины, так как диагностическая ценность цитологического метода исследования (столь важного при других опухолевых процессах) при меланоме снижается из-за многообразия ее морфологической картины. Очень важно учитывать при внешнем осмотре факторы риска развития меланомы, которые имеют или имели место у данного больного.
При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие особенности:
1) какое у больного пигментное образование – врожденное или приобретенное (приобретенный невус малигнизируется (озлокачествляется) чаще);
2) какие имелись провоцирующие факторы – постоянная или одномоментная травматизация, субъективные ощущения после нее, менялся ли невус после травмы внешне; имелась ли перед изменением невуса активная инсоляция (длительное пребывание на солнце, в солярии и др.); имеется или была беременность (в том числе прерванная – самопроизвольные выкидыши, аборты); проводились ли на область, где находится пигментное образование, какие-либо физиотерапевтические процедуры;
3) как быстро увеличивалось данное пигментное образование – постепенно с ростом организма или одномоментно в относительно небольшой промежуток времени;
4) менялась ли со временем форма невуса, стали ли менее четкими его края, изменилась ли окраска невуса – как в более темную сторону, так и в более светлую, не появились ли какие-нибудь неприятные ощущения, такие как зуд, покалывание, жжение.
Диагностика. Внешне меланома имеет много форм, которые зависят от того, из чего возникла данная опухоль. Но имеются и общие признаки меланом, вне зависимости от фона. Локализуется меланома чаще на нижних конечностях и туловище.
Размер: чаще это единичный очаг, размерами до 2 см.
Поверхность: опухоль возвышается над поверхностью кожи, поверхность различная – плоская, бугристая, узловая, покрыта в некоторых местах корками, блестящая, края опухоли фестончатые.
Цвет: чаще розово-фиолетовый, но могут быть различные вариации – розовый, серый, коричневый, черный, синий. Часто разные участки имеют разную окраску. Очень редко встречаются беспигментные меланомы. Вообще насыщенность и интенсивность цвета опухоли зависит от количества накопленного в ней пигмента, что, в свою очередь, зависит от зрелости меланомы (чем более зрелая меланома, тем больше в ней пигмента). Пигментация опухоли может быть как равномерной, так и пятнистой.
Консистенция: напряженная, эластическая.
Метастазирование: характерным признаком всех меланом является то, что они рано дают лимфогенные и гематогенные метастазы. Часто именно наличие метастазов является первым признаком наличия злокачественной меланомы. Наиболее типичное метастазирование: регионарные лимфатические узлы, печень, кости, легкие, кожа. Меланома может давать метастазы в любые органы (миокард, все внутренние органы, в том числе органы желудочно-кишечного тракта). Для меланомы характерно наличие множественных метастазов. В литературе описаны клинические случаи, когда первичная опухоль на коже не была видна, а отдаленные и регионарные метастазы имели место (то, что это метастазы именно меланомы, подтверждалось морфологически при биопсии).
Классификация.
1. Международная классификация по TNM.
Т – первичная опухоль.
Исследуется опухоль уже после ее иссечения во время гистологического исследования, и поэтому обозначается – рТ .
По Кларку, выделяют 5 уровней инвазии опухоли (проникновения злокачественных клеток меланом в различные слои кожи).
рТх – нет данных для оценки опухоли.
рТо – первичная опухоль не определяется.
рТ – I уровень инвазии (атипичная гиперплазия).
pТ1 – II уровень инвазии (опухоль толщиной не более 0,75 мм, инфильтрирует сосочковый слой дермы до базальной мембраны).
pТ2 – III уровень инвазии (опухоль толщиной 0,75–1,5 мм, инфильтрирует кожу до сетчатого слоя дермы).
pТ3 – IV уровень инвазии (опухоль толщиной 1,5–4 мм, инфильтрирует сетчатый слой дермы, до потовых желез).
pТ4 – V уровень инвазии (опухоль толщиной 4 мм, инфильтрирует подкожную клетчатку).
N – метастазы в регионарные лимфатические узлы.
N0 – нет регионарных метастазов.
N1 – метастазы до 3 см в любом из регионарных лимфатических узлов, транзитные метастазы (метастазы на коже).
N2 – метастазы более 3 см в любом из регионарных лимфатических узлов, транзитные метастазы.
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных метастазов.
М – отдаленные метастазы.
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
2. Существует классификация по стадиям.
Стадия I – pT1 или pТ2N0M0.
Стадия II – pT3N0M0.
Стадия III – pТ4N0M0, любая рТ при N1, N2, M0.
Стадия IV – любая рТ, любая N, при M1.
3. Клинико-морфологическая классификация (принята на Международном онкологическом конгрессе в Австралии).
Согласно этой классификации, выделяют 4 основных типа меланом. На эти основные 4 типа приходится 80–85% меланом кожи.
1. Лентиго-меланома.
2. Поверхностная меланома.
3. Узловая меланома.
4. Акральная лентигиозная меланома конечностей.
Лентиго-меланома. Составляет примерно 10% всех первичных меланом кожи.
Локализация – чаще всего (в 90% случаев) в области головы, шеи и тыла кисти, также может появляться на коже спины, бедер и голени.
Лентиго-меланома чаще встречается у женщин. Характерным для данной формы является ее благоприятное течение относительно других форм.
Выделяют две фазы развития лентиго-меланомы:
1) фаза радиального роста (увеличение в диаметре) (длится 10–20 лет);
2) фаза вертикального роста (развивается в течение нескольких лет).
Метастазы при лентиго-меланоме возникают реже, чем при других видах меланом.
Поверхностная меланома. Составляет примерно 63–70% от общего числа первичных меланом. Данный тип меланомы возникает чаще у лиц европейской расы, чаще в возрасте 45–50 лет, одинаково часто поражаются мужчины и женщины.
У мужчин поверхностная меланома чаще локализуется на коже головы, шеи, туловища, а у женщин – на коже бедер и голеней. Поверхностная меланома представляет собой плоское, слегка возвышающееся над поверхностью кожи образование.
Для поверхностной меланомы также характерна фазность развития процесса:
1) фаза горизонтального радиального роста (отсутствует инвазия опухолевых клеток в сетчатый слой дермы; характерно длительное течение данной фазы; рецидивы и метастазы – менее, чем у 5% больных);
2) фаза вертикального роста (имеется инвазия (рост) опухолевых клеток в сетчатый слой дермы и подкожно-жировой слой; развитие метастазов – в 35–70% случаев).
Узловая меланома. Составляет 12–15% всех случаев меланом.
Чаще узловая форма меланомы встречается у мужчин, наиболее типичный возраст – 50 лет.
Это наиболее неблагоприятная форма меланомы.
Для узловой меланомы характерно отсутствие фазности процесса (фаза радиального роста отсутствует, имеет место только фаза вертикального роста).
Акральная лентигиозная меланома конечностей. Наиболее частая локализация данной формы – кожа дистальных отделов конечностей. Встречается крайне редко.
Эта форма характеризуется очень быстрым течением и наиболее высокой злокачественностью.
Тип меланомы является важным прогностическим критерием:
1) при лентиго-меланоме пятилетняя выживаемость составляет (на фоне адекватной терапии) 85%;
2) при поверхностном типе – 72%;
3) при узловом типе – 58%.
Также важным прогностическим критерием является уровень инвазии меланомы по Кларку:
1) при I уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 100%;
2) при II уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 72%;
3) при III уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 45%;
4) при IV уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 31%;
5) при V уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 12%.
Гистологическое строение меланомы. Клеточное строение меланомы очень разнообразно. Злокачественные меланоциты обладают способностью продуцировать пигмент меланин. Общей чертой для всех меланом является отсутствие тесного контакта между клетками, что и способствует легкому распространению клеток меланомы в кровеносные и лимфатические сосуды с развитием гематогенных и лимфогенных метастазов.
Выделяют 4 клеточных типа злокачественной меланомы:
1) эпителиоидный тип;
2) веретеноклеточный тип;
3) невусоподобный тип;
4) смешанный тип.
Диагностика меланомы
1. Анализ анамнеза (истории заболевания).
2. Осмотр опухоли с помощью лупы (с помощью миллиметровой линейки точно определяют размер опухоли).
3. Цитологическая диагностика.
При наличии изъязвления выполняют мазки – отпечатки, пункцию тонкой иглой (игла вводится строго перпендикулярно поверхности опухоли). Пункция опухоли при отсутствии изъязвления не применяется. Исключение составляет локализация опухоли на лице (обширное хирургическое вмешательство приводит к большому косметическому дефекту, поэтому необходима очень точная дооперационная диагностика), в этом случае допускается пункция меланомы и без наличия изъязвления.
Информативность метода цитологической диагностики очень высока (около 100%).
4. Исследование с радиоактивным фосфором. Критерием злокачественности является накопление фосфора в самой опухоли в 4 и более раза, чем в участке нормальной кожи. Для злокачественной меланомы характерно стабильное повышение этого уровня в течение 72 ч после исследования. Также данная методика используется для диагностики метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы.
Диагностическая ценность данного метода составляет не более 75%.
5. Лучевая меланурия (реакция Якша). Точность этой реакции – 80–90%. У больных с меланомой после облучения опухоли в моче появляется специфическое соединение (меланоген). К моче таких больных добавляют 5%-ный раствор хлорида железа. Он реагирует с меланогеном, что вызывает выпадение меланина и черную окраску мочи. Реакция Якша проводится до лучевой терапии, во время ее проведения и после. Однако нельзя применять данную методику для дифференциальной диагностики между злокачественной меланомой и различными доброкачественными пигментными образованиями, так как реакция появляется только после облучения опухоли. А облучение без установления точного морфологического диагноза злокачественной опухоли не проводится.
6. Термография. Разница между температурой нормальной кожи и опухолью достигает 4 °С. Это позволяет дифференцировать меланому с доброкачественными пигментными образованиями. Кроме того, термография помогает определить реальные границы опухоли, невидимые на глаз, а также выявить метастазы, не определяемые клинически и при других методах обследования.
7. Для определения стадии меланомы выполняют ряд исследований:
1) УЗИ печени;
2) обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости;
3) ЯМРТ;
4) КТ.
Лечение меланомы
1. Хирургическое лечение. Удаление злокачественной меланомы обязательно проводят под общим обезболиванием. Наиболее оптимальным вариантом будет являться удаление опухоли с использованием электроножа, лазерного скальпеля (соблюдение принципа абластики). Иссекаются все нижележащие ткани вплоть до фасции.
Пигментные невусы, которые локализуются на открытых участках кожи и подвергаются периодической или постоянной травматизации, необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, отступив при этом на 1,5–2 см. После этого препарат отправляется на гистологическое исследование.
При лентиго-меланоме и поверхностной меланоме I клинической стадии выполняют экономное удаление опухоли (отступают от ее краев на 1,5–2 см).
В остальных случаях выполняется иссечение опухоли, отступив не менее 3 см от края опухоли (за исключением локализации меланомы на лице).
При локализации меланомы на пальцах кистей или стоп рекомендуется выполнять экзартикуляцию пальцев (в некоторых случаях с частью плюсневых или пястных костей).
После удаления меланомы с участком окружающей кожи появляется дефект ткани. Для закрытия этого дефекта используются разнообразные кожно-пластические операции.
При наличии регионарных метастазов производят лимфодиссекцию.
2. Лучевая терапия. Используется перед операцией и после нее. Производят облучение зон регионарного метастазирования. При опухоли с изъязвлением, кровотечением, воспалительной инфильтрацией окружающих тканей показано проведение предоперационной лучевой терапии (для подавления биологической активности опухолевых клеток).
Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия применяется редко.
Проводится она как самостоятельный метод тогда, когда опухоль локализуется таким образом, что ее хирургическое удаление приведет к значительному косметическому дефекту – это расположение рядом с носом, углом рта, ушами.
Для предоперационного облучения первичного очага выполняется дистанционная γ-терапия методом укрупненного фракционирования.
Дальнейшее иссечение опухоли выполняется за пределами полей облучения, причем интервала между предоперационной лучевой терапией и хирургическим вмешательством не должно быть.
3. Химиотерапия. Химиотерапевтические препараты могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими видами лечения.
Применяют чаще циклофосфан, нитрозометилмочевину, препараты платины, винкристин, проспедин. Иногда химио-терапевтические препараты вводят регионарно различными путями – эндолимфатическим, внутриартериальным.
4. Лазеротерапия. Для лазерной терапии используют углекислотный (СО2) лазер.
5. Иммунотерапия. Применяют вирусный иммунный модулятор «Ригвир». Происходит стимуляция Т-системы иммунитета.