Различают раны, ссадины, занозы, ушибы, укусы (насекомых, животных, змей), ожоги, отморожения.
Раны
Рана – это механическое повреждение, которое сопровождается повреждением кожных покровов и слизистых оболочек, и характеризуется болью, кровотечением и зиянием.
Классификация
I. По происхождению.
1. Огнестрельные:
1) пулевые;
2) осколочные;
3) ранения дробью, стрелой, шариком;
4) минновзрывные повреждения.
2. Неогнестрельные:
1) холодным оружием;
2) вторичным травмирующим снарядом;
3) при авариях.
II. По количеству:
1) одиночные;
2) множественные (большое количество входных отверстий);
3) сочетанные (раны, одна или несколько, проходят через органы с различной функцией);
4) комбинированные (наносятся различными видами оружия, отличающегося по своей химической и физической природе).
III. По характеру.
1) резаные;
2) колотые;
3) рубленые;
4) огнестрельные;
5) ушибленные;
6) размозженные;
7) рваные;
8) укушенные;
9) скальпированные;
10) отравленные;
11) смешанные.
IV. По характеру раневого канала:
1) сквозное;
2) слепое;
3) касательное;
4) проникающее;
5) непроникающее.
V. По инфицированности:
1) инфицированные (это чаще случайные раны);
2) неинфицированные (асептические, операционные раны).
Критерии проникающего характера раны
1. Для полости черепа – ранение твердой мозговой оболочки.
2. Для полости сустава – ранение синовиальной (суставной) оболочки.
3. Для брюшной полости – ранение париетальной (пристеночной) брюшины.
4. Для грудной полости – ранение париетальной (пристеночной) плевры.
Строение раны
В ране выделяют следующие составные части: края, раневой канал, стенки, дно, содержимое.
Структура повреждения
При ранениях, особенно огнестрельных, в области раны выделяют 3 зоны:
1) зона некроза (соприкасается с повреждающим предметом);
2) зона ушиба (пограничная зона);
3) зона функционального повреждения (зона сотрясения).
Характерные признаки раны
1. Боль. Наиболее интенсивно этот симптом выражен при ранении нервных стволов и сплетений, надкостницы, брюшины. Следует отметить, что ранения вещества головного мозга – безболезненные. Характер и интенсивность боли будет зависеть от остроты ранящего предмета, скорости нанесения ранения (при высокой скорости в первые секунды боль не ощущается). Если происходит усиление боли на 2–3-и сутки, это свидетельствует о развитии осложнений.
2. Кровотечение. Характер кровотечения зависит от характера поврежденного сосуда (артерия или вена) и величины давления в поврежденном сосуде. Так, например, при ранении артерии диаметром 3 мм (это сонная, плечевая артерии) смерть от кровопотери наступает примерно через 3–4 мин. Резаные раны обильно кровоточат, в отличие от размозженных ран, для которых характерно незначительное кровотечение.
3. Зияние. Зияние раны зависит от расположения раны.
4. Общие симптомы ранения: обморок, шок, коллапс, лихорадка.
Особенности течения раневого процесса
В зависимости от характера ранения и ряда других факторов течение раневого процесса может проходить по 2 направлениям.
1. Заживление раны путем первичного натяжения (путем самоочищения) – происходит, когда имеется минимальное бактериальное загрязнение раны, малая глубина раны, плотное соприкосновение краев раны, хороший иммунитет.
2. Заживление раны путем вторичного натяжения (сопровождается нагноением).
Выделяют 3 периода раневого процесса.
1. Травматический отек. Продолжается приблизительно 2–3 суток, на 3-и сутки уменьшается и на 4-и сутки практически исчезает. При ранении происходит нарушение местного кровотока за счет пареза кровеносных сосудов. В результате этого происходит увеличение объема поврежденных тканей и сдавление ими раневого канала, сосудов, что может усугубить явления гипоксии. При этом может произойти прогрессирование некротических процессов.
2. Период гидратации. После уменьшения на 4-и сутки травматического отека начинается воспалительный процесс, что можно выявить по наличию демаркационной линии. В этот период происходит развитие грануляционной ткани и биологическое очищение раны.
3. Период дегидратации. В этот период происходит эпителизация (рубцевание) раны.
Первая помощь
Основные принципы оказания первой медицинской помощи следующие.
1. Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения накладывается кровоостанавливающий жгут. Или производят временную остановку кровотечения другими методами (пальцевое прижатие, максимальное сгибание конечности, заведение за спину верхней конечности, наложение жгута – закрутки, жгута с противоупором, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны).
2. Обезболивание. Для предупреждения развития травматического шока (вследствие мощной болевой афферентной импульсации), ослабления болевого синдрома применяют различные обезболивающие, в зависимости от выраженности боли. Применяют – спазган, баралгин, анальгин, промедол, омнопон и др. Для уменьшения болевого синдрома можно также применять обкладывание области повреждения пузырем со льдом.
3. Иммобилизация, обеспечение функционального покоя пораженной части тела.
4. Защита раны от инфицирования. Производят обработку окружности раны (сбривают волосы на площади около 5–10 см в диаметре; очищают кожу каким-либо спиртовым раствором, вытирают насухо.) Кожу обрабатывают по направлению от раны к периферии, чтобы используемые для обработки растворы не попадали в рану. Инородные тела, которые находятся в самой ране, нельзя удалять, так как это может вызвать кровотечение.
Далее на рану накладывается асептическая повязка. Для наложения стерильной повязки используют индивидуальные перевязочные пакеты. Повязку необходимо зафиксировать на время транспортировки пострадавшего, для этого можно использовать сетчато-трубчатые бинты.
Если имеется вынужденная задержка в первичной хирургической обработке раны, то можно произвести обкалывание краев раны раствором антибиотика с новокаином.
При любом ранении пострадавшему вводят противостолбнячную сыворотку (ПСС) 3000 АЕ по Безредко. Перед введением обязательно проведение внутрикожной пробы разведенной сывороткой (1 : 100). Также вводят столбнячный анатоксин (АС) 1,0 мл.
Особенности оказания первой помощи при различных ранениях (укушенные, отравленные раны)
При укушенной ране ее не закрывают, как обычно, стерильной повязкой, а оставляют открытой и обрабатывают саму рану перекисью водорода, так как микроорганизмы, которые имеются в ране, в данном случае являются факультативными анаэробами. Если собака, которая укусила пострадавшего, неизвестна, убита или не привита от бешенства, то больного нужно госпитализировать в стационар. Также особое внимание следует уделить локализации ранения. Если укус локализуется на лице, голове, имеются множественные укусы, то вводят антирабический иммуноглобулин (в дозе 0,5 мл/кг) по Безредко. Необходимо введение антирабической вакцины. Вакцину вводят ежедневно подкожно в живот. Средняя продолжительность курса 20–25 дней, по окончании основного курса проводят 2–3 ревакцинации с интервалом в 10 дней.
При отравленных ранах (укусе змеей) нужно наложить жгут выше места ранения для предупреждения всасывания яда из раны в кровь. При укусе змеей имеется особенность в наложении жгута – его нельзя держать более 30 мин, и каждые 20 мин необходимо ослаблять жгут. Это связано с тем, что при укусах змеей быстро нарастает отек конечности. Также следует отсосать яд ртом или специальной банкой. Если имеется укус ядовитого насекомого, то необходимо удалить жало из раны, промыть 3%-ным раствором перекиси водорода, местно приложить холод, дать пострадавшему какое-либо антигистаминное средство (димедрол, супрастин).
Хирургическая обработка раны
Показанием к хирургической обработке раны является наличие раны. Исключение составляют: множественные мелко-оскольчатые ранения грудной клетки и спины (если эти осколки располагаются подкожно или внутрикожно) и точечные отверстия на конечностях.
Противопоказания к хирургической обработке раны:
1) абсолютные (агональное состояние);
2) относительные (травматический шок).
Типы хирургической обработки ран:
1) ранняя (до 24 ч);
2) отсроченная (24–48 ч);
3) поздняя (более 48 ч).
Выделяют первичную и вторичную хирургическую обработку раны.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) – это оперативное вмешательство, которое заключается в иссечении краев, стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязненных, пропитанных кровью тканей.
ПХО раны с наложением швов может быть выполнена только в первые 12 ч после ранения. Не иссекаются раны в области лица, кисти, стоп.
Выделяют полную ПХО и неполную ПХО (когда удалены не все нежизнеспособные ткани по тем или иным причинам).
ПХО проводят после обязательной подготовки операционного поля: промывание раны перекисью водорода, фурацилином, диоксидином.
Этапы ПХО:
1) ревизия раны;
2) удаление нежизнеспособных тканей;
3) при неполной ПХО производят дренирование раны и накладывают швы. Наглухо рану зашивают при ее локализации на волосистой части головы, мошонке, проникающих ранениях брюшной полости и грудной клетки (дренирование производится через контрапертуру). Если рану нельзя зашивать, то накладывают повязку с сорбентами.
Вторичная хирургическая обработка – это хирургическое вмешательство, которое проводится по вторичным показаниям с целью борьбы с развившимися осложнениями (наличие раневой инфекции, вторичного кровотечения).
После любой хирургической обработки рана ведется под «прикрытием» антибиотиков.
Лечение ран
1. Общее лечение:
1) обезболивание;
2) восстановление объема циркулирующей крови и стимуляция гемопоэза;
3) укрепление иммунной системы организма;
4) противошоковая терапия;
5) дезинтоксикационная терапия.
2. Местное лечение.
Местная терапия зависит от того, в какой стадии находится рана.
А. Стадия гидратации. В эту стадию беспокоят боль и нарушение функции. Если имеется обширное ранение, то на 2–3 дня больному необходимо создать вынужденное положение и иммобилизацию, обеспечить адекватное обезболивание. Вследствие большой кровопотери у пострадавшего может за счет анемии быть общая слабость, головокружение.
После ПХО на 3–7-е сутки могут развиться осложнения. Тогда снимают в месте наибольшего уплотнения 1–2 шва и ставят дренажи (резиновые полоски). Можно проводить осмотическое дренирование раны – повязки с гипертоническим раствором (20–40%-ным раствором глюкозы, раствором сульфата магния, 5–10%-ным раствором хлористого натрия). В эту стадию перевязки необходимо производить как можно чаще (несколько раз в день).
Б. Стадия дегидратации. В эту стадию на ране образуются струп или грануляции. В эту стадию рану обрабатывают дубящими растворами (крепким раствором перманганата калия, спиртом, зеленкой). Грануляции требуют бережного отношения, поэтому перевязки производят реже, используют мазевые повязки (нейтральные мази – синтомициновая эмульсия, любая мазь на ланолиновой основе с антибиотиком). Чем процесс ближе к заживлению, тем реже надо делать перевязки. У пожилых людей перевязки делают 1 раз в неделю с использованием мазей, стимулирующих рост грануляций – актовегиновая, солкосериловая мазь, мазь Вишневского, облепиховое масло, масло лаванды, шиповника. При гипергрануляциях используют прижигающие растворы – крепкий раствор перманганата калия, ляпис (10%-ный нитрат серебра).
Хирургические методы лечения вторичного заживления ран
Если имеются массивные грануляции, некрасивый рубец, то возможно наложение вторичных швов – ранних или поздних.
Виды швов
1. Первичный шов – накладывают на свежую рану (сразу после окончания операции, т. е. до развития грануляций).
2. Отсроченный первичный шов – накладывают через 24–48 ч, т. е. до появления грануляционной ткани.
3. Ранний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану (после фазы гнойного воспаления) и очистки от некротических тканей (через 2 недели).
4. Поздний вторичный шов – перед наложением шва предварительно иссекают дно и стенки раны, так как уже имеется рубцовая ткань (через 3–4 недели).
Ссадины
Ссадина – это механическое поверхностное повреждение тупым предметом участка кожного покрова.
Поверхностные повреждения кожи, когда повреждаются только верхние слои кожи, называется экскориация (от лат. excorio – «сдирать кожу»). Наиболее часто экскориации возникают при незначительных по силе механических повреждениях, расчесах.
Возникают ссадины в бытовых условиях, на производстве, при уголовных происшествиях.
Форма, расположение ссадин, их внешний вид могут указать на характер повреждения, способ нанесения телесных повреждений. Это описание в дальнейшем может помочь судебно-медицинскому эксперту в расследовании обстоятельства травмы. Так, например, локализация ссадин на кистях рук указывает на то, что имел место факт борьбы, самообороны; расположение ссадин полулунной формы на шее – о сдавлении шеи руками, попытке удушения; на внутренней поверхности бедер – о попытке изнасилования; ссадины продольной формы на теле – о факте волочения, передвижения тела по неровной поверхности.
В быту ссадины наиболее часто локализуются (располагаются) на руках (кистях, ладонях, пальцах), в области локтевых и коленных суставов.
Клиника и течение. Клиническая картина: при ссадинах могут появляться такие симптомы, как боль, чувство жжения и саднения, кровотечение (интенсивность зависит от глубины ссадины).
При небольших ссадинах возможно самостоятельное лечение, однако существует ряд факторов, при наличии которых обязательно обращение за медицинской помощью к врачу. К ним относятся:
1) имеется сильное и (или) длительно не останавливающееся кровотечение;
2) вокруг ссадины имеется покраснение кожи, припухлость, повышение местной температуры кожи и (или) общей температуры тела, возникновение пульсирующей боли (это может свидетельствовать о наличии нагноения);
3) имел место факт загрязнения ссадины землей, навозом и т. д.
Загрязнение даже маленькой ссадины чревато очень серьезными последствиями – развитием анаэробной инфекции, в том числе столбняка. Во внешней среде столбнячная палочка очень устойчива, так как существует в виде спор. Также эти бактерии устойчивы к воздействию антисептических и дезинфицирующих средств. Если имеются благоприятные условия, то споровые формы прорастают в вегетативные. Вегетативные формы могут продуцировать тетаноспазмин и гемолизин. Входными воротами для развития столбняка являются раны, ожоги, проколы, ссадины и т. д. Летальность от столбняка в случаях отсутствия лечения составляет 70–90%. Даже при адекватной терапии летальность более 10%. Поэтому очень важно осуществлять профилактику этого серьезного заболевания. Согласно календарю прививок детям проводят трехкратную вакцинацию с интервалом в 5 лет. Для вакцинации применяют столбнячный анатоксин или АКДС-вакцину. Для экстренной профилактики используют гетерогенную противостолбнячную сыворотку (3000 ME) или человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (300 ME). Также необходимо введение столбнячного анатоксина (10–20 ME) подкожно. У ранее привитых лиц вводят 0,5–1,0 мл столбнячного анатоксина (СА). Если человек ранее не прививался или последняя прививка была более 5 лет назад, то вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (ПСС). Сыворотка вводится по методике Безредко – сначала вводят внутрикожно 0,1 мл разведенной ПСС (1/10), далее в течение 30 мин наблюдают за состоянием пациента, при отсутствии каких-либо патологических симптомов вводят еще 0,1 мл разведенной сыворотки, через 30 мин 0,1 мл неразведенной ПСС и еще через 30 мин вводят оставшуюся часть ПСС.
Лечение. Лечение заключается в следующем:
1) поврежденную поверхность кожи обмыть чистой водой с мылом, 0,1–0,5%-ным раствором перманганата калия (марганцовки);
2) обработка ссадины антисептическим раствором (3%-ным раствором перекиси водорода, спиртовым раствором йода, раствором бриллиантового зеленого, 2%-ным спиртовым раствором борной кислоты). Необходимо отметить, что саму рану обрабатывать спиртом или любым спиртовым раствором (йода, бриллиантового зеленого) нельзя, это может привести к ожогу тканей и дальнейшему плохому их заживлению. Обрабатываются только края ссадины или пореза;
3) на большие ссадины накладывается стерильная ватно-марлевая повязка, которая фиксируется сверху полосками лейкопластыря, на маленькие ссадины накладывается бактерицидный пластырь; недопустимо приклеивание на ссадину простого пластыря или смазывание ее какой-либо мазью, это ведет к нарушению заживления ссадины и к тому, что не образуется струп;
4) бактерицидный пластырь накладывается не более чем на 1 сутки, через день его необходимо сменить на новый или оставить ссадину открытой, под большой повязкой ссадина может мокнуть, что ухудшает ее заживление и создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов.
Занозы
Заноза – это инородное тело, которое внедряется в толщу кожного покрова.
Занозой могут быть острые щепки от деревянных поверхностей, мелкие шипы растений, мелкие острые металлические предметы.
Клиника и течение. Предмет, который является занозой, чаще всего загрязнен, поэтому может привести к развитию нагноения. Особенно опасны занозы пальцев рук и ног, в том числе и попавшие под ногтевую пластинку. Неудаленные или удаленные при несоблюдении правил асептики занозы могут привести к развитию панариция. Панариций – это острое гнойное воспаление тканей пальца. По распространенности процесса панариций бывает кожный, подкожный, ногтевой (паронихия), суставной, сухожильный, костный. При появлении симптомов, указывающих на развитие панариция, необходимо срочно обратиться за врачебной медицинской помощью (покраснение, припухлость и повышение температуры кожи в месте травмы, боль в этой области, усиливающаяся при движении пальцем).
Лечение. Занозу необходимо сразу же удалить. Для этого предварительно обрабатывают травмированную поверхность кожи любым раствором антисептика (3%-ным раствором перекиси водорода, спиртовым раствором йода, раствором бриллиантового зеленого, 2%-ным спиртовым раствором борной кислоты), после этого иглой (также предварительно обработанной антисептическим раствором) производят удаление занозы. Для этого кончик иглы вводится сбоку от занозы, чтобы зацепить ее и извлечь. Если это не удается, то иглой обнажают край занозы, захватывают его пинцетом и извлекают. После извлечения занозы ранку повторно обрабатывают раствором антисептика. Если заноза попала под ногтевую пластинку, то лучше обратиться за медицинской помощью, так как процедура ее извлечения сложна и весьма болезненна.
Ушибы
Ушиб – это механическое повреждение мягких тканей, которое не сопровождается нарушением их целостности.
Причины возникновения: удар тупым предметом, падение на твердую поверхность.
Клиника и течение. Наиболее типичные признаки ушиба следующие.
1. Боль. Наиболее значительный болевой синдром возникает в момент получения травмы, после чего боль ослабевает или полностью исчезает, однако через 1–3 ч боль вновь появляется или усиливается. Такой характер болевого синдрома связан с тем, что через 1–3 ч происходит нарастание травматического отека, увеличивается объем кровоизлияния, если в момент травмы произошло разрушение кровеносных сосудов. Особенно интенсивная боль возникает, если помимо кожных покровов и подлежащих тканей была травмирована надкостница, которая очень богата болевыми рецепторами.
2. Припухлость. Появляется через некоторое время после травмы, тоже связана с травматическим отеком и воспалительным процессом, а также с развитием кровоизлияний. При пальпации определяется болезненное уплотнение тканей, которое не имеет четких границ, переход в здоровые ткани нечеткий.
3. Кровоизлияние. Возникает вследствие травмы кровеносных сосудов.
Выделяют несколько видов кровоизлияний в ткани:
1) кровоподтек (синяк) – плоское кровоизлияние в толщу кожи или слизистую оболочку;
2) гематома – представляет собой ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, которая содержит кровь (жидкую или свернувшуюся);
3) пропитывание тканей кровью;
4) петехии – это точечные кровоизлияния (1–2 мм в диаметре) в кожу или слизистые оболочки, обусловленные пропотеванием эритроцитов через стенку капилляра;
5) экхимозы – это кровоизлияния (около 3 мм в диаметре) в кожу, обусловленные пропотеванием эритроцитов через стенку капилляра.
При поверхностных ушибах синяк появляется в течение короткого периода времени после травмы (первые минуты, часы). Синяк в течение времени меняет свою окраску, в зависимости от этого можно судить о давности получения травмы. Сразу же после получения травмы кровоподтек имеет красно-багровый цвет. Через 5–6 дней оксигемоглобин переходит в восстановленный гемоглобин, что вызывает сине-багровое окрашивание кровоподтека. На 10-е сутки восстановленный гемоглобин переходит в метгемоглобин, а затем в вердогеморхромоген – кровоподтек становится буро-зеленого цвета. На последней стадии вердохромоген превращается в биливердин, а затем в билирубин, что вызывает желтую окраску синяка на самых последних стадиях. Данные периоды так называемого «цветения» синяка являются очень важными в судебно-медицинской практике для определения времени нанесения травмы. Интенсивность «цветения» синяка будет зависеть от ряда факторов, таких как локализация кровоподтека, его величина и распространенность, наличие сопутствующих заболеваний у пострадавшего, состояние сосудистой стенки и др.
Лечение. Лечение заключается в следующем:
1) обеспечить покой пораженной части тела;
2) холод (пузырь со льдом) на область ушиба;
3) давящая повязка;
4) через 3 суток применяют местно тепловые физиопроцедуры для ускорения рассасывания синяка.
Укусы змей
Следует отметить, что, как правило, змеи без причины на людей не нападают, они обороняются, когда их каким-либо образом потревожат (заденут ногами, наступят и т. д.).
Клиническая картина укуса будет зависеть от вида змеи. На Европейской части России наиболее часто встречаются различные виды гадюк.
Укусы гадюк. В момент укуса имеет место боль, затем появляется жжение, покраснение кожи вокруг укуса, множественные мелкие кровоизлияния, отек, который быстро нарастает в размерах. Тяжесть общего состояния будет зависеть от различных факторов:
1) сезона года;
2) общего состояния организма;
3) возраста (наиболее тяжело укусы змей переносят дети в возрасте до 3 лет);
4) локализации укуса (наиболее тяжело протекают укусы в области головы, шеи, туловища).
Лечение. См. Главу 27. Травмы кожи. Особенности оказания первой помощи при различных ранениях (укушенные, отравленные раны).
Ожоги
Ожог – это повреждение, вызванное термической, химической или лучевой энергией.
Классификация ожогов
Критерии оценки тяжести поражения следующие.
Определение глубины поражения. Выделяют IV степени ожогов. I, II и IIIа степень относятся к поверхностным ожогам, IIIб и IV степень – к глубоким ожогам.
I степень – имеется гиперемия и отек кожи. Болевая чувствительность сохранена или несколько снижена.
II степень – образуются эпидермальные пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью. Болевая чувствительность также сохранена или несколько снижена.
IIIа степень – некроз распространяется почти на весь эпидермис с сохранением сосочкового слоя кожи.
IIIб степень – тотальный некроз всех слоев кожи. Болевая чувствительность отсутствует.
IV степень – гибель глубже лежащих тканей. Болевая чувствительность отсутствует.
Болевую чувствительность проверяют иглой, скальпелем или другим колющим инструментом.
Определение площади поражения. Общая площадь тела составляет ~ 16 000 см2. Для определения площади поражения существует насколько правил.
1. Правило «девяток». Заключается в том, что на ту или иную часть тела приходится ~ 9% от общей площади тела. Голова и шея – 9%, грудь и живот – 18%, спина – 18%, верхняя конечность – 9%, бедро – 9%, голень и стопа – 9% и промежность – 1%.
2. Правило «ладони». Это правило заключается в том, что площадь ладони больного составляет ~ 1% от общей площади его тела.
3. Специальную стерильную пленку с миллиметровым рисунком накладывают на пораженную поверхность, очерчивают участки поражения, и после рассчитывают пораженную площадь.
Для прогнозирования тяжести ожога используют индекс Франка. Сумма показателей площади поверхностного ожога и утроенная площадь глубокого ожога составляет индекс Франка. Если данный индекс менее 30 единиц, то прогноз благоприятный, 30–60 единиц – относительно благоприятный прогноз, 60–90 единиц – прогноз сомнительный, индекс более 90 единиц – прогноз неблагоприятный.
Степени тяжести термических ожогов:
1) легко обожженные – площадь ожога 15–20%, площадь глубоких ожогов – менее 10%;
2) тяжело обожженные – площадь ожога 20–60%, площадь глубоких ожогов – менее 40–50%;
3) крайне тяжело обожженные – площадь ожога более 60%, площадь глубоких ожогов – более 50%.
Особо опасен циркулярный ожоговый струп, так как развивается отек и происходит сдавление сосудов. В данном случае выполняют некротомию – рассекают струп до здоровых тканей.
Ожоговая болезнь – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах площадью более 15% от площади тела и глубоких ожогах площадью более 10% от площади тела.
Выделяют 4 стадии ожоговой болезни.
I. Ожоговый шок (2–3 дня). Развивается ожоговый шок сразу же после действия повреждающего фактора. Длится этот период от нескольких часов до 3 суток, и не всегда он заканчивается переходом во вторую стадию, может быть и летальный исход. Снижается объем циркулирующей крови (гиповолемия) и происходит сгущение крови (гемоконцентрация). В крови выявляется повышение количества эритроцитов (7–10 × 1012), повышение количества лейкоцитов (30–35 × 109).
Ожоговый шок развивается за счет мощной афферентной (болевой) импульсации. Токсические вещества, попадающие в кровь, вызывают расстройства микроциркуляции, нарушения кислотно-щелочного равновесия. Местное нарушение кровообращения приводит к отеку тканей. В эту стадию развиваются олигурия или анурия, олигемия, плазмопотеря, острые нарушения кровообращения. Стадия ожогового шока делится на 2 фазы:
1) эректильная фаза (возбуждение). Особенностью эректильной фазы ожогового шока является длительное повышение тонуса симпатоадреналовой системы, что обуславливает длительность этой фазы – от нескольких часов до нескольких суток. У пострадавшего резко повышается активность, он возбужден, кричит, зовет на помощь, мечется, характерны тахикардия (сердцебиение) и тахипноэ (учащенное дыхание);
2) торпидная фаза (заторможенность). Особенностью торпидной фазы ожогового шока является устойчивость артериального давления. Постепенно развивается угнетение всех жизненных сил, пострадавший вялый, адинамичный, находится в вынужденной позе, кожные покровы бледно-серые. Выделяют 4 степени торпидной фазы.
A. Пульс около 90 в минуту, уровень систолического артериального давления 90–100 мм рт. ст.
Б. Состояние пострадавшего ухудшается, он покрывается холодным липким потом, развивается тахикардия до 120–140 уд./мин, уровень систолического артериального давления 70–90 мм рт. ст.
B. Пульс около 120–160 уд./мин, уровень систолического артериального давления 70–50 мм рт. ст.
Г. Агония. Сознание отсутствует, кожные покровы холодные, покрыты липким потом, серой окраски, слизистые бледные, сухие, зрачки расширены, на свет реагируют слабо, могут быть судороги, систолическое артериальное давление менее 50 мм рт. ст.
II. Стадия острой токсемии (20–40 дней). Происходит всасывание с ожоговой поверхности продуктов распада. Пострадавший или заторможен, или возбужден (бред, галлюцинации, судороги). Появляются лихорадка (39–40 °С), тахикардия, гипотония (низкое артериальное давление), глухость сердечных тонов, дыхание частое, поверхностное, гипохлоремия, гипопротеинемия (снижение белка крови), нарушения обмена веществ.
III. Стадия септикотоксемии (отравления крови продуктами жизнедеятельности микробов) (2–5 месяцев). Появляются общие симптомы инфицирования – лихорадка, озноб, лейкоцитоз. Возникает нагноение ожоговой раны. Формируются пролежни. Развивается адинамия, апатия, вялость, сонливость, кахексия (ожоговое истощение). В эту стадию могут развиваться осложнения со стороны внутренних органов, чаще это пневмонии, кожные абсцессы, перикардиты, миокардиты, токсический и септический гепатит, почечно-печеночная недостаточность. В эту фазу происходит отторжение струпа – рана оголяется на всю глубину поражения и начинается процесс грануляции раны. В это период производятся пластические операции – кожная пластика.
IV. Стадия реконвалесценции (выздоровления). Происходит свертывание клинической картины, нормализуется общее состояние больного. Рана начинает гранулировать (заживать).
Лечение
Первая помощь:
1) прекращение действия повреждающего агента;
2) профилактика шока;
3) профилактика инфицирования ожоговой поверхности;
4) доставка больного в специализированный стационар;
5) введение противостолбнячной сыворотки.
При оказании первой помощи прежде всего необходимо прекратить воздействие повреждающего фактора. Необходимо укрыть человека плотной одеждой, присыпать песком. Далее необходимо охладить обожженную поверхность с помощью проточной воды, льда и др. Если пузыри не лопнули, то можно всю пораженную поверхность обработать спиртом, а если лопнули, то только вокруг. Важным этапом является защита от вторичного инфицирования с помощью стерильной или проглаженной пеленки. Больному дается обильное, теплое питье.
Общие принципы лечения:
1) нормализация психоэмоциональных расстройств;
2) подбор необходимого кислородного режима;
3) коррекция нарушений кровообращения;
4) коррекция патологии кислотно-щелочного равновесия;
5) коррекция нарушений водно-солевого обмена;
6) коррекция нарушений энергетического обмена;
7) борьба с интоксикацией.
Нельзя препятствовать охлаждению ожога. В первую неделю мазями и маслами не пользуются. Производят укрытие асептической повязкой или повязкой, смоченной новокаином с антибиотиками, фурацилином, диоксидином, 0,5%-ным раствором перманганата калия.
В стационаре у взрослых большие пузыри срезают, у детей – надсекают, обрывки срезают. Производят туалет ран фурацилином, перекисью водорода.
Общее лечение
Проводят инфузионную терапию в больших объемах. Объем инфузии высчитывают по формуле:
объем инфузии (в сутки) = (масса тела (кг) × площадь ожога (%)) / 2.
Инфузия осуществляется в объеме около 6 л в сутки – медленно, длительно. Применяют различные способы введения жидкостей:
1) в подключичную вену;
2) в вены нижних конечностей;
3) в корень языка;
4) внутрикостно.
Используют следующие препараты: свежезамороженная плазма (1–1,5 л), изотонический раствор хлорида натрия (2 л), 40%-ный раствор глюкозы (по 60–100 мл), 10%-ный раствор глюкозы (40–50 мл), белковые гидролизаты, кровезаменители.
Принципы местного лечения:
1) устранение болевого синдрома, орошение хлорэтилом, пантенолом, создание покоя;
2) асептическое состояние раны;
3) предупреждение или ограничение лимфопотери и плазмо-потери (использование так называемой «искусственной кожи», этапная некротомия);
4) обеспечение эпителизации ожоговой поверхности.
Методы местного лечения:
1) закрытый;
2) открытый;
3) смешанный;
4) оперативный.
Закрытый метод. Используют повязки с различными веществами (эмульсия синтомицина, диоксидиновая мазь). Ожоговую поверхность покрывают специальными фибриновыми пленками, под которыми распределяют антибиотики.
Открытый метод
1. Без обработки поверхности ожога дубящими веществами. Создается каркас из стерильных простыней, где поддерживается постоянная температура (+23–25 °С). Поверхность ожога подсушивается и покрывается корочкой.
2. Создают корочку (струп) путем обработки поверхности коагуляционными препаратами (2–3%-ный раствор перманганата калия, 10%-ный раствор AgNO3).
Смешанный метод. Применяют в комбинации и открытую, и закрытую методики.
Оперативный метод. Оперативное вмешательство проводят при удовлетворительном состоянии пострадавшего; при глубоких, но ограниченных ожогах (до 10% площади тела). Применяют следующие методы:
1) ранняя некрэктомия: механическая (этапная или одномоментная), биологическая (с использованием протеолитических ферментов), химическая (салициловая мазь, бензойная кислота);
2) ранняя некрэктомия с закрытием поверхности раны аутотрансплантатом или временным наложением аллотрансплантата или синтетической кожи до момента, позволяющего произвести аутодермопластику;
3) первичная кожная аутопластика;
4) ампутация конечности;
5) свободная пересадка кожи (при обширных ожогах);
6) использование различных медикаментозных средств, способствующих подавлению микрофлоры и очищению ран от некротических тканей. С последующей отсроченной аутодермопластикой после отторжения ожогового струпа.
Химические ожоги
Возникают в результате воздействия веществ прижигающего свойства (крепкие кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, фосфор).
Выделяют производственные химические ожоги (чаще это ожоги кожных покровов) и бытовые (это в большинстве случаев ожоги слизистой рта, пищевода, желудка).
Кислоты и соли тяжелых металлов вызывают коагуляцию белков и их обезвоживание, что приводит к коагуляционному некрозу с образованием плотной корки. Это чаще неглубокие ожоги.
Щелочи растворяют белки и омыляют жиры, что обуславливает более глубокий некроз. Образуется белый мягкий струп.
Шок и токсемия при глубоких ожогах почти не встречаются. После заживления образуются грубые глубокие рубцы.
Первая помощь. Немедленное обмывание пораженной поверхности струей воды. Далее необходимо нейтрализовать действующий агент. При ожогах кислотой пораженную поверхность обрабатывают 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия. При ожогах щелочами поверхность ожога обрабатывают 2%-ным раствором муравьиной кислоты.
При ожогах III, IV, V стадий производят иссечение пораженных тканей с наложением швов.
Ожоги фосфором очень глубокие. При оказании первой помощи для удаления фосфора с тканей пораженную поверхность погружают в воду. Затем делают примочки с 5%-ным раствором сульфата меди. Наложение мазевых повязок не используется.
Электрические ожоги
Электрические ожоги возникают от действия электрического тока, контакт которого с тканями, прежде всего с кожей, приводит к переходу электрической энергии в тепловую, в результате чего происходит коагуляция и разрушение тканей.
Реакция на ток низкого напряжения (меньше 500 В) более выраженная, чем при воздействии тока высокого напряжения (более 1000 В). Однако местная симптоматика более выражена при воздействии тока высокого напряжения.
Реакция организма на электротравму:
1) судорожные сокращения мышц без потери сознания;
2) судорожные сокращения мышц с потерей сознания (коматозное состояние);
3) судорожные сокращения мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности и дыхания;
4) нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, такие как синусовая аритмия, мерцательная аритмия, асистолия, фибрилляция, тромбозы сосудов пораженного органа;
5) клиническая смерть.
Воздействие электротравмы приводит к гемолизу (некрозу) с образованием газа в тканях. При очень высоком напряжении может произойти отрыв конечностей, разрыв органов, некротическое гнездное поражение во внутренних органах. Воздействие электрического тока идет по нервным окончаниям:
1) полная петля (все тело);
2) верхняя полупетля (рука-рука);
3) нижняя полупетля (рука-нога).
Внешне можно увидеть только 2 точки – входную и выходную – это так называемые «метки тока», которые окружены кожей в виде «пчелиных сот». Такие изменения развиваются из-за того, что тканевая жидкость в момент действия тока как бы взрывается.
Первая помощь:
1) освобождение от повреждающего агента;
2) искусственное дыхание;
3) закрытый массаж сердца.
Отморожения
Холодовая травма – это воздействие низких температур на человека, как локальное, так и общее.
Отморожение может возникать:
1) при температуре окружающей среды ниже 0 °С (поражаются конечности, пальцы, нос, щеки);
2) при температуре окружающей среды выше 0 °С (возникает в результате длительного охлаждения в условиях высокой влажности, чаще поражаются стопы).
В клиническом течении отморожений выделяют два периода.
I. Дореактивный период. В этот период любая степень отморожения выглядит одинаково – побледнение, похолодание кожных покровов, анестезия, парестезия. Субъективно ощущается небольшое покалывание и незначительные боли в пораженной области. Реально оценить глубину поражения можно только через 3 суток. В этот период для лечения применяются ватно-марлевые повязки, только после 3 суток можно решать вопрос о дальнейшей тактике ведения больного.
II. Реактивный период. Начинается после согревания отмороженных конечностей.
При I степени – имеются боль, зуд, парестезии (нарушения чувствительности). Кожные покровы отечные, покрыты багровыми пятнами, шелушащиеся, имеются чувствительные к холоду отмороженные участки. Длится примерно 4–6 дней.
Лечение. Согревание, спиртовая повязка, физиопроцедуры.
II степень – буллезная форма – появляются пузырьки, заполненные светлым отделяемым. Заживление происходит без грануляции и рубцов.
Лечение. Обработка, наложение повязки, пузыри удаляют.
При I и II степенях отморожения носят поверхностный характер, восстановление обходится без кожной пластики.
III степень – протекает с поражением всей толщи кожи, включая ростковый слой эпидермиса и глубжележащих тканей. Характеризуется наличием пузырей с темной геморрагической жидкостью, постепенно они лопаются.
Лечение. Некротомия, перевод влажной гангрены в сухую, определение границ некрэктомий.
IV степень – характерно отморожение вплоть до обнаженной костной структуры.
Лечение. Некрэктомия, ампутация.
Оказание первой помощи:
1) убрать воздействие повреждающего фактора;
2) растереть пораженные участки варежкой (снегом не растирать);
3) растереть пораженный участок спиртом;
4) наложить ватно-марлевые асептические повязки (вату на рану не кладут);
5) дать горячее обильное питье, укрыть теплыми вещами;
6) отогревать в ванной, причем сначала температура воды должна быть 20–25 °С, а далее может достигать 38–40 °С.
Наиболее опасные осложнения: холодовой шок, тканевой токсикоз, некроз пораженных участков.