риводит к их повреждению и последующей гибели. Было обнаружено, что часто нарколепсия развивается после инфекционного заболевания, особенно связанного со стрептококковой инфекцией. Стрептококк является одним из самых частых агентов, вызывающих перекрестные иммунные реакции, когда антитела, образующиеся к этой бактерии, начинают атаковать клетки собственного организма, по антигенной «сигнатуре» схожие с элементами стрептококка.
Подтверждением аутоиммунного характера нарколепсии у людей стала и прошедшая по Европе эпидемия нарколепсии, случившаяся в 2010 г. на фоне массовой вакцинации против «свиного гриппа». Кратность увеличения частоты случаев нарколепсии после вакцинации составила два раза в Дании, шесть раз в Финляндии, семь раз в Швеции и 13 раз в Ирландии. Причиной эпидемии стал полимерный адъювант – основа вакцины, повышающая иммуногенность мертвых штаммов гриппа. Он оказался столь иммуногенным, что способствовал развитию перекрестных реакций, приводящих также к возникновению и других аутоиммунных заболеваний, таких как болезнь Крона и синдром Гийена – Барре.
Ученые видят причину подверженности таким аутоиммунным реакциям у некоторых людей в особенностях их антигенного статуса. В 1984 г. было показано, что 100 % японцев, больных нарколепсией, обладают особым набором антигенов главного комплекса тканевой совместимости – HLA-DR2{123}. Это так называемый HLA-комплекс (человеческие лейкоцитарные антигены, human leukocyte antigens), определяющий вероятность отторжения трансплантируемого органа. В дальнейшем было показано, что и в других странах эти специфические для больных нарколепсией аллели генов встречаются чаще, чем у здоровых. Например, вариант DQB1*0602 присутствует у 100 % больных нарколепсией и только у 12–38 % лиц в общей популяции. Тем не менее роль наследственной предрасположенности оказалась невелика – у больных нарколепсией заболевает 1–2 % родственников первой степени родства (детей). Таким образом, генетика достаточно слабо определяет, заболеет ли человек нарколепсией. Скорее всего, особенности HLA-генотипа определяют вероятность развития аутоиммунной реакции при столкновении иммунокомпетентных клеток с особым антигеном, имеющим свойство перекрестного реагирования, как это бывает в случае со стрептококком. Если этого столкновения не произойдет или «похожесть» антигена бактерии окажется недостаточной, чтобы стимулировать аутоиммунную реакцию, то заболевание так и не разовьется, несмотря на наличие генетической предрасположенности. Еще одним доказательством аутоиммунной природы нарколепсии стало обнаружение в 2018 г. группой ученых под руководством швейцарского невролога Клаудио Бассетти в крови больных нарколепсией особой популяции Т-лимфоцитов, которая ассоциирована именно с HLA-DR2-генотипом{124}. Это открывает возможности для подтверждения диагноза заболевания путем простого анализа крови.
Нарколепсия является редким заболеванием. Ее распространенность в общей популяции оценивается в 0,02–0,18 % с примерно равным соотношением мужчин и женщин. Это означает, что в Москве, например, проживает не менее 2000 больных нарколепсией. Болезнь течет относительно доброкачественно: при ней не страдают двигательные, чувствительные функции, не нарушаются когнитивные возможности. Больные нарколепсией совершенно «нормальны», за исключением одной особенности – у них сон и бодрствование «перемешаны», что не дает им возможности эффективно трудиться и жить полноценной социальной жизнью. Засыпание на рабочем месте или же падения от смеха делают таких людей мишенью для шуток, как это неправдоподобно изображалось персонажем Роуэна Аткинсона в фильме «Крысиные бега» (2001).
В странах США и Европы больные нарколепсией пожизненно принимают психостимулятор модафинил, который позволяет поддерживать достаточный уровень бодрости в течение дня. Модафинил относится к уникальной группе психостимуляторов, которые активируют мозг путем блокады обратного захвата дофамина, что в итоге приводит к повышению активности двух основных мозговых активирующих систем – дофаминергической и гистаминергической. За счет этого убирается дневная сонливость и предотвращаются непроизвольные засыпания. В России в настоящее время модафинил недоступен, поскольку не зарегистрирован как лекарственный препарат, более того, он внесен в список сильнодействующих средств, хотя не является ни опиатом, ни производным амфетамина.
Другие лекарственные средства обладают значительно меньшим воздействием на сонливость – главную проблему больных нарколепсией. Тем из них, кому «повезло» и доминирующим симптомом являются не приступы сонливости, а внезапные падения, врачи могут помочь в большей степени. Некоторые антидепрессанты, такие как имипрамин и венлафаксин, обладают свойством подавлять эти приступы, по-видимому, через блокаду центра быстрого сна. За рубежом доступны и другие лекарственные средства, которые могут помочь больным нарколепсией, – агонист ГАМКВ-рецептора гамма-оксимасляная кислота (оксибат натрия) и обратный агонист H3-гистаминовых рецепторов питолизан. Отечественным же пациентам для борьбы с сонливостью остается только использовать нелекарственные стратегии борьбы с болезнью. Это так называемая тактика «запланированных засыпаний» – в период максимальной выраженности сонливости они должны обязательно поспать (обычно 2–3 раза в день). Освежающего эффекта такого сна обычно хватает на последующие 2 часа бодрствования.
Болезнь нарколепсия любима исследователями сна, они охотно и долго про нее рассказывают, поскольку это «модельное» заболевание, проявляющееся исключительно нарушениями сна и бодрствования. Однако для больных нарколепсией эта болезнь, несмотря на редкость и относительную доброкачественность течения, представляет значительную проблему в связи с тем, что эффективные методы ее лечения в нашей стране недоступны.
Другое расстройство сна, по некоторым признакам похожее на нарколепсию, называют изолированным параличом сна. Это состояние рассматривается как отдельное заболевание в том случае, если у больного имеют место только эпизоды потери мышечного тонуса и галлюцинации, связанные с переходом в состояние сна. Паралич сна, в отличие от нарколепсии, – это очень распространенное состояние, причем встречается оно чаще у молодежи. От 15 до 40 % людей в возрасте до 30 лет хотя бы однократно испытывали такое ощущение.
Чаще всего невозможность совершить движение возникает при пробуждении утром или среди ночи. Это состояние может сопровождаться затруднением дыхания, ощущением, как будто кто-то тяжелый сидит на груди. По-видимому, как раз такое состояние имел в виду английский художник-романтик Генри Фюссли при написании известной картины «Кошмар», на которой изображена прекрасная женщина, распростертая на постели, на груди у которой сидит уродливое чудовище-карлик – порождение кошмара. Картина эта также известна тем, что она висела во врачебной приемной Зигмунда Фрейда.
Приступ паралича сна может дополняться и необычными галлюцинаторными ощущениями. При этом человек может видеть, как кто-то ходит по комнате (люди, непонятные существа, призраки), слышать речь, шаги, монотонные пульсирующие звуки, шум, писк. Иногда он ощущает, что переворачивается с боку на бок, хотя понимает, что тело остается неподвижным. Неудивительно, что эпизод паралича сна сопровождается испугом, тревогой, даже паническим страхом.
Эта форма расстройства сна чаще всего возникает у людей, имевших строгий режим сна, но по каким-то причинам его нарушивших. Интересна зависимость сонного паралича от позы: реже всего это состояние развивалось у тех, кто спал на правом боку, несколько чаще – у спящих на левой стороне; при этом паралич сна в четыре раза чаще возникает у людей, которые спали на спине.
В настоящее время паралич сна рассматривается даже не столько как болезнь, а как возможное промежуточное состояние при резком переходе от сна к бодрствованию и обратно. Согласно концепции «локального сна» мозг человека может пребывать в одном из функциональных состояний не целиком; в случае паралича сна при пробуждении из быстрого сна на какое то время может продолжаться подавление мышечного тонуса, характерное для этой фазы, в то время как бо́льшая часть мозга уже адекватно воспринимает окружающую обстановку.
Лечить паралич сна не требуется, обычно достаточно рассказать человеку о доброкачественной природе этого заболевания, что оно ничем ему не угрожает. Обычно паралич сна исчезает с возрастом; если у молодежи это состояние встречается часто, то у пожилых людей оно обнаруживается только в 3–6 % случаев.
Другим расстройством сна, с которым врачам часто приходится иметь дело, является синдром беспокойных ног (СБН). Совсем недавно в связи с продолжающейся за рубежом эпидемией политкорректности было принято решение изменить это наименование, поскольку оно якобы обижает людей с этим заболеванием. Кроме этого, говорят апологеты изменения названия, беспокойными при этом расстройстве смогут быть не только ноги, но и руки и другие части тела. Описаны случаи синдрома «беспокойных гениталий»{125}. Такая терминологическая суета в угоду показной заботе о людях выглядит искусственной, но это уже вопрос политики, а не медицины. Тем не менее вместо «синдрома беспокойных ног» врачам теперь рекомендуется использовать эпонимический термин (эпоним – это некое лицо, существовавшее или вымышленное, именем которого названо заболевание) «синдром Виллиса – Экбома» – по именам врачей, впервые описавших эту болезнь.
Томас Виллис, или Виллизий, знаменитый медик эпохи английского Возрождения, жил в XVII в. и известен своим руководством по анатомии, где впервые описал сообщающиеся артерии основания мозга (Виллизиев круг). Также ему принадлежит внедрение в практику термина «сахарный диабет». В 1685 г. врач так описал страдания больного синдромом беспокойных ног: «При попытке уснуть он испытывал в руках и ногах непроизвольные вздрагивания и при этом ощущал такое беспокойство и смятение в конечностях, что сам этот процесс превращался в величайшую пытку»