Больной, выпей йо-ду!
Эндемический зоб – заболевание, которое встречается в географических районах с недостаточностью йода в почве и воде.
Чем характеризуется эндемический зоб?
Основными его признаками являются увеличение в объеме щитовидной железы, а также снижение ее функции при тяжелом йодном дефиците. Эта форма зоба широко распространена во всех странах мира. Всемирная организация здравоохранения насчитывает в мире более 655 миллионов человек с эндемическим зобом и 40 миллионов человек с умственной отсталостью, развившейся из-за него.
Это заболевание описывали еще в глубокой древности, и имеются документальные подтверждения, воплощенные в предметах искусства. Всем известная Мона Лиза дель Джокондо, например, по мнению ученых, страдала эндемическим зобом. Если присмотреться к ее портрету, то можно заметить припухлость в области шеи. Это и есть увеличенная щитовидная железа.
Эндемический зоб широко распространен как в горных (Альпы, Алтай, Кавказ, Тянь-Шань и др.), так и в равнинных районах (Центральная Африка, Южная Америка, Восточная Европа и др.). На территории бывшего СССР заболевание встречается преимущественно в центральных областях, Западной Украине, Белоруссии, Закавказье, Средней Азии, на Урале, Дальнем Востоке. Территория России практически вся эндемична по зобу.
Как определяется эндемичность района?
Если более 10 % населения района имеют признаки зоба, то местность является эндемичной. Тяжесть эндемии определяют по содержанию йода в моче у определенной выборки людей, а потом вычисляют средний показатель. Называется этот показатель медианой йодурии. В районах выраженной эндемии уровень йода в моче ниже 5 микрограмм-процентов.
Как поступает йод в организм?
90 % йода поступает с продуктами питания, 4–5 – с водой, 4–5 % – с воздухом.
Суточная потребность в йоде для профилактики зоба зависит от возраста и особых состояний. В среднем разным категориям граждан необходимо:
– младенцам – 50 микрограмм;
– дошкольникам – 100 микрограмм;
– подросткам – 100–150 микрограмм;
– взрослым людям – 100–200 микрограмм;
– беременным и кормящим – 200 микрограмм.
При поступлении в организм меньшего количества йода происходит снижение синтеза тиреоидных гормонов, а вследствие этого увеличивается выработка тиреотропного гормона гипофизом. ТТГ обладает способностью преобразовывать ткань щитовидной железы, увеличивая ее размер и добиваясь увеличения синтеза гормонов.
Иными словами, организм повышает уровень тиреоидных гормонов путем наращивания клеток щитовидной железы, что проявляется увеличением размеров щитовидной железы. Первые признаки зоба заставляют нас искать причину заболевания.
Однако сейчас ученые пришли к выводу, что йод важен для работы не только щитовидной железы, но и других органов, что, соответственно, увеличивает суточную потребность в этом микроэлементе. Те рекомендованные дозы, которые я приводила выше, способны подавлять образование зоба, но никак не обеспечат весь организм.
Но сколько же тогда нужно йода?
На этот счет в науке пока ведутся дискуссии, и единого мнения нет, поэтому руководствуемся теми самыми старыми рекомендациями.
Есть две основные причины эндемического зоба:
1) абсолютная йодная недостаточность (дефицит йода в пище и воде);
2) относительная йодная недостаточность (плохая усвояемость йода).
В первом случае назначение препаратов йода более обосновано. Это выступает мерой профилактики. Во втором случае рекомендуется сначала устранить причину плохого усвоения йода, если это возможно.
Так, возникновению зоба может способствовать:
– загрязненность воды урохромом, нитратами, высокое содержание кальция в воде (высокая жесткость воды), гуминовых веществ (веществ, которые образуются при распаде отмирающих организмов). Все эти вещества существенно нарушают всасывание йода тканями;
– дефицит веществ-кофакторов. Наряду с йодом в процессе синтеза гормонов участвуют и другие микроэлементы, такие как цинк, селен, марганец, молибден, кобальт, медь. Они находятся в составе многочисленных ферментов или используются в качестве катализаторов в синтезе гормонов щитовидной железы. Их недостаток влияет на правильный синтез тиреоидных гормонов, что также ведет к образованию зоба;
– избыточное потребление продуктов, содержащих так называемые струмогенные вещества (вещества, вызывающие зоб). К ним относятся: капуста белокочанная, цветная, брюссельская, брокколи, турнепс, репа, хрен, рапс, салат, маниока, кукуруза, топинамбур. Это вовсе не означает, что нужно исключить эти весьма полезные продукты из своего рациона, просто нужно во всем знать меру и не употреблять их слишком часто;
– глистные инвазии и хронические очаги инфекции (тонзиллит, синусит, кариес, пиелонефрит и др.).
Признаки зоба выступают не единственными проявлениями дефицита йода в организме. Для заболеваний, вызванных нехваткой этого микроэлемента, придуман специальный объединяющий термин – йоддефицитные состояния. И эндемический зоб относится к этой категории.
Основные группы риска в этом отношении составляют дети, подростки, беременные и кормящие женщины.
Для детей и подростков йоддефицитные состояния оборачиваются:
– умственной отсталостью;
– кретинизмом;
– глухотой;
– снижением зрения;
– задержкой полового и физического развития.
У беременных йоддефицитные состояния вызывают:
– аборты;
– мертворождения;
– врожденные аномалии плода;
– микседематозный кретинизм у плода.
У взрослых людей из-за йоддефицитных состояний развиваются:
– диффузный нетоксический зоб без нарушения функции (эутиреоидный);
– узловой и многоузловой зоб без нарушения функции (эутиреоидный);
– гипотиреоз (при тяжелом дефиците йода);
– йодиндуцированный тиреотоксикоз (при активном лечении и профилактике эндемического зоба, а также при высокой чувствительности к йоду);
– расстройства, не связанные с щитовидной железой (нарушение менструаций, бесплодие, невынашивание беременности, мастопатия, запоры, анемия, снижение иммунитета и др.).
Очевидно, что, какой бы ни была причина эндемического зоба, необходимо ее устранить, иначе проводимое лечение будет малоэффективным.
Как выявляют эндемический зоб
1. УЗИ щитовидной железы. В описании нам важен, во-первых, общий объем щитовидной железы, измеряющийся в миллилитрах. Нормы объема зависят от возраста и пола. Как я уже писала выше, у взрослых людей, достигших 18 лет, железа должна быть менее 18 миллилитров (женщины) и менее 25 миллилитров (мужчины).
Во-вторых, следует обратить внимание не структуру ткани, эхогенность, наличие или отсутствие узлов. При эндемическом зобе обычно структура однородная, изоэхогенная (участок не отличается по плотности от окружающих тканей), узловые образования отсутствуют.
2. Лабораторные показатели. В случае выявления увеличения размеров проводится дальнейшее лабораторное обследование. Для начала устанавливают уровень тиреотропного гормона и свободного тироксина. Если они в норме (у каждой лаборатории свои значения), то это либо диффузный эндемический зоб с сохраненной функцией железы, либо аутоиммунный тиреоидит в начальной стадии. Поэтому следующий этап – определение антител к тиреопероксидазе. Если показатель повышен, то с большой вероятностью у пациента аутоиммунный тиреоидит с еще сохраненной функцией. Если антитела к ТПО отсутствуют – диффузный эутиреоидный (эндемический) зоб.
Повышенный уровень тиреотропного гормона – признак развивающегося гипотиреоза, который может быть следствием как эндемического зоба, так и аутоиммунного тиреоидита. Определиться с диагнозом помогут и антитела к тиреопероксидазе. При аутоиммунном тиреоидите они будут повышены.
Что делать, если у вас эндемический зоб
Для избавления от эндемического зоба используют различные схемы медикаментозной терапии:
1) лечение только препаратами йода;
2) лечение только тироксином;
3) лечение комбинированными препаратами.
В первой схеме используют препараты йода в виде йодида калия. В них содержатся очень маленькие дозы йода. К сведению, спиртовая настойка йода – это элементарный йод, в огромном количестве. Некоторые рекомендуют применять его по каплям. Знайте: это крайне вредно для здоровья!
В случае приема спиртового раствора йода для лечения или профилактики эндемического зоба происходит блокада щитовидки на многие месяцы и годы. В результате такого лечения могут развиться тяжелые заболевания и даже рак щитовидной железы. К тому же употребление спиртового раствора йода может вызвать побочный эффект, который называется йодизмом. Он проявляется зудом кожи, насморком, иными аллергическими реакциями.
В препаратах, специально производимых для профилактики и лечения эндемического зоба, используется совершенно иная форма йода и в наименьшей концентрации. Самые популярные на российском рынке – «Йодид» и «Йодомарин». Таблетки выпускаются в дозировке по 100 и 200 микрограмм. Также в аптеках можно встретить такие лекарственные средства, как «Антиструмин», «Йодбаланс», «Йодостин», «Микройодид» и др. Все они имеют в составе йодид калия.
Лечебные дозы, так же как и профилактические, зависят от возраста пациента. Средняя доза для взрослого человека (до 40 лет) – 200 микрограмм в сутки, после 40 лет доза снижается и подбирается индивидуально. Беременные женщины должны получать 200 микрограмм в сутки, дети и подростки – 100.
Для профилактики используют те же препараты, только в уменьшенной в два раза дозировке. Исключение составляют дамы в положении – у них доза препарата не меняется.
Как оценить эффективность лечения?
Через шесть месяцев от начала лечения нужно пройти контрольное УЗИ и определить уровень тиреотропного гормона. Если размеры щитовидной железы уменьшаются, то курс лечения продолжается до выздоровления. Если положительной динамики не наблюдается, то принимается решение о назначении препаратов тироксина. При этом необходимо учитывать показатель ТТГ. Если он ниже 1,0 ммоль/л, вопрос о приеме тироксина решается индивидуально.
Во второй схеме лечения эндемического зоба используют препараты тироксина, которые являются синтетическим аналогом человеческого гормона. Здесь применяют дозы, которые вызовут почти полное подавление выработки тиреотропного гормона гипофизом.
Что это значит?
Это значит, что при применении «L-тироксина» в дозе 75–150 микрограмм в сутки уровень гормона гипофиза будет держаться на нижней границе нормы, то есть почти подавлен.
Зачем это необходимо?
Дело в том, что при повышенном ТТГ клетки щитовидной железы начинают делиться, таким образом увеличивая ее размеры, а при его подавлении этого не происходит, и постепенно железа уменьшается. Этот эффект тиреотропного гормона называется зобогенным.
В России, как вы уже знаете, наиболее популярными препаратами Т4 являются «L-тироксин» и «Эутирокс». Первый выпускается в таблетках по 50 и 100 микрограмм, второй – в таблетках по 25, 50, 75, 100 микрограмм. Другие фирмы-изготовители выпускают аналогичные лекарственные средства под названиями «Левотироксин», «Эферокс», «Баготирокс». Все эти препараты в своем составе имеют левотироксин натрия.
Дозы подбираются сугубо индивидуально в пределах 75–150 микрограмм в сутки. Прием начинают с минимальной дозы и постепенно увеличивают до нужного объема. Препарат принимается утром, строго натощак за 30 минут до еды. Иначе нарушается всасываемость лекарства, а значит, его эффективность.
Для оценки хода лечения, как и при первой схеме, рекомендуется контроль гормонов и УЗИ через шесть месяцев от начала терапии.
После отмены препаратов тироксина необходимо перейти на профилактические дозы йодида калия не менее чем на полгода.
Комбинированное лечение эндемического зоба заключается в сочетанном использовании препаратов йода, а также тироксина и (или) трийодтиронина. С этой целью специально выпускают препараты, содержащие оба компонента.
Однако, как я уже рассказывала, в России есть проблема с препаратами, включающими Т3. Раньше у нас можно было приобрести «Тиреотом» (содержит 40 микрограмм Т4 и 10 – Т3), «Тиреокомб» (40 микрограмм Т4, 10 – Т3 и 150 – йодида калия), «Йодтирокс» (100 микрограмм Т4 и 100 – йодида калия). В настоящее время их нет, и подобные препараты можно привезти только из зарубежных стран.
Цели и тактика ведения пациента при использовании этой схемы такая же, как и при лечении только тироксином или только препаратами йода.
Замечу еще, что реализация любой из схем занимает довольно продолжительное время – от шести месяцев (это минимальный срок) до двух лет. После столь длительного лечения в целях профилактики рецидива зоба рекомендуется регулярный прием йодида калия в возрастной дозировке.
При огромных размерах зоба, загрудинном зобе или симптомах сдавления консервативное лечение малоэффективно. Поэтому рекомендуется операция. При этом удаляется не вся железа, а только ее часть (делается резекция).