лечить нельзя удалить
Киста щитовидной железы – это пузырек, содержащий жидкость и окруженный плотной капсулой. Только прошу не путать понятия «узел щитовидной железы» и «киста щитовидной железы». Это совершенно разные заболевания.
Всемирная организация здравоохранения считает, что патологиями щитовидной железы страдает 10 % человечества на Земле. Из них около 5 % имеют кисты щитовидной железы. Как правило, данным заболеванием страдают женщины, и с возрастом процент пациенток увеличивается. К 75 годам половина дам имеют в щитовидной железе подобные образования.
Причин, приводящих к образованию кист в щитовидной железе, великое множество, и не всегда их можно установить. Ученые утверждают, что имеется некая наследственная предрасположенность к возникновению кист. Среди самых частых причин, способствующих развитию этого состояния:
– дефицит йода;
– воздействие ядов;
– травмы щитовидной железы;
– тиреоидиты.
Когда киста небольших размеров, то она вообще не обнаруживает себя никакими симптомами. Собственно, киста не вызывает нарушений в работе щитовидной железы, то есть гормональный фон не изменяется, а если и происходит сбой функции, то это из-за наличия сопутствующего заболевания щитовидки. В случае больших и множественных кист могут возникать некоторые симптомы, такие как:
– ощущение першения в горле;
– затруднение глотания и дыхания;
– осиплость голоса;
– деформация шеи.
Характер роста кисты бывает волнообразным. Она способна увеличиться в размере, а через некоторое время самостоятельно уменьшиться.
Однако спокойное существование кисты может осложниться:
– развитием воспаления;
– кровоизлиянием внутрь кисты;
– формированием злокачественной опухоли.
Воспаление кисты щитовидной железы проявляется следующими симптомами:
– очень высокая температура, достигающая 40 °C;
– сильная боль в области кисты;
– увеличение шейных лимфатических узлов;
– общая интоксикация.
Злокачественное перерождение кисты встречается крайне редко. Этому подвержены больше узлы щитовидной железы. При кровоизлиянии в кисту может возникнуть легкая боль и увеличение размеров опухолевидного образования. Но если не присоединится вторичная инфекция, то кровь рассасывается самостоятельно.
Диагностика кисты требует от врача хорошей квалификации. Основным методом, при применении которого обнаруживается киста, является УЗИ щитовидной железы. При этом киста выглядит анэхогенным (не отражающим ультразвук) образованием, которое имеет четкую плотную капсулу. Киста размером до 1 сантиметра подлежит только динамическому наблюдению (один-два раза в год). Если киста больше, то показана пункция для выяснения цитологической картины. Также назначаются анализы на тиреотропный гормон и свободный тироксин, чтобы своевременно выявить сопутствующую патологию железы.
Киста больше 1 сантиметра, имеющая доброкачественную цитологическую картину, подлежит лечению. В настоящее время возможно только хирургическое вмешательство, никаких препаратов, воздействующих на рост кисты, не существует.
Хирургическое лечение заключается как в собственно оперативном удалении кисты или части щитовидной железы с узлом, так и в альтернативных методах – введении в кисту 70 %-ного раствора этанола и воздействии на нее лазера. В первом случае через прокол стенки обычным шприцем вводится определенное количество спирта, при этом внутри кисты развивается неинфекционное воспаление, которое способствует слипанию стенок и в последующем рубцеванию. Таким образом можно лечить кисты, не превышающие 3 сантиметров в диаметре. Во втором случае производится воздействие лазерного пучка на кисту через зонд. В результате этого внутри образования повышается температура до 40 °C и происходит денатурация белков, а впоследствии слипание стенок и рубцевание.
Оба метода имеют свои противопоказания, которые обсуждаются перед самой процедурой.
Тиреоидиты: Острый, еще острее…
Тиреоидит – собирательный термин, означающий различные типы воспаления ткани щитовидной железы. Причины, которые его вызывают, могут быть различными, то же самое можно сказать и о симптомах болезни, и о характере ее течения. Это объясняет, почему при одинаковом диагнозе требуются разные подходы к лечению.
По характеру течения все варианты воспаления щитовидной железы можно разделить:
– на острый тиреоидит;
– подострый тиреоидит;
– хронический тиреоидит.
Рассмотрим эти заболевания подробнее.
Острый тиреоидит
Острый тиреоидит – это патология, которая часто требует вмешательства со стороны хирургов. Этот вариант воспаления щитовидной железы, в свою очередь, подразделяется на гнойный и негнойный.
Гнойный тиреоидит, как и любое гнойное воспаление, вызывается бактериями, в основном кокками (стафилококками, стрептококками и пр.). Благодаря широкому распространению антибактериальных препаратов этот тип воспаления встречается довольно редко.
Если развился гнойный тиреоидит, то этому предшествовало какое-либо заболевание, ассоциированное с этим же возбудителем. Очень часто здесь прослеживается связь с острыми гнойными заболеваниями лор-органов (синуситом, отитом, тонзиллитом и др.). Хронические инфекции в этой области, такие как хронический фарингит, лечение которого, кстати, возможно холодом, также способны вызывать тиреоидит, причем не только острый, но и некоторые формы хронического, но об этом чуть позже. Для профилактики тиреоидитов рекомендуется своевременная санация хронических очагов инфекции носоглотки и миндалин.
Гнойный тиреоидит развивается остро. Температура тела повышается до 38–39 °C, проявляется интоксикация. Больного беспокоят интенсивные пульсирующие боли в области проекции щитовидной железы, которые отдают в ухо и нижнюю челюсть. Кожа над железой красная, отекшая и весьма болезненная на ощупь. Иногда происходит формирование абсцесса, который может вскрыться самостоятельно наружу или в область средостения.
При остром гнойном тиреоидите никогда не нарушается функция щитовидной железы, то есть гормональный фон остается неизмененным. Лечить такой вариант тиреоидита необходимо антибиотиками, к которым чувствителен возбудитель, вызвавший заболевание. После выздоровления образуется небольшой рубец, который никак не мешает нормальной работе щитовидной железы.
Острый негнойный тиреоидит проходит без участия бактерий. Он образуется вследствие травмы, кровоизлияния или после лечения радиоактивным йодом-131. Но так как методика радиотерапии на данный момент усовершенствована, то таких осложнений больше не наблюдается.
Подострый тиреоидит
Причиной подострого тиреоидита (тиреоидита де Кервена) является перенесенная вирусная инфекция. Обычно первые признаки воспаления щитовидной железы появляются через две – шесть недель после болезни. Замечена связь подострого тиреоидита и следующих вирусных инфекций:
– корь;
– инфекционный паротит (свинка);
– аденовирусная инфекция;
– некоторые виды гриппа.
Выяснено, что женщины болеют чаще мужчин этим вариантом тиреоидита в четыре раза и преимущественно в возрасте 30–40 лет. Предполагается, что вирусы оказывают прямое разрушающее действие на ткань щитовидной железы, вследствие чего в кровь выходит большое количество коллоида (содержимого фолликулов железы), который является депо тиреоидных гормонов.
Поражение железы может быть диффузным (равномерным) и очаговым. В любом случае в кровь направляется много коллоида, тиреоидные гормоны оказывают интенсивное воздействие на ткани и органы, и появляются признаки тиреотоксикоза: сердцебиение, потливость, дрожь в руках, тревожность и раздражительность. Чем активнее процесс разрушения, тем больше коллоида выходит в кровь, тем интенсивнее симптомы тиреотоксикоза.
При тяжелом течении подострого тиреоидита температура тела повышается до 38–39 °C, хотя иногда температура может быть и субфебрильной. Интоксикация выражена значительно меньше, чем при остром гнойном тиреоидите. Боли в щитовидной железе сначала возникают в одной доле, через несколько дней переходят на другую половину железы. Боли отдают в ухо и нижнюю челюсть и усиливаются при глотании и движении головой. Появляются симптомы легкого тиреотоксикоза: дрожание (тремор), потливость, слабость, нервозность. При осмотре щитовидная железа увеличена, резко болезненна, бугриста и ограничена при движении.
При легком течении болезни на протяжении одного – трех месяцев после перенесенной вирусной инфекции у пациента сохраняется плохое самочувствие, держится субфебрильная температура, анализ крови показывает повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Симптомов тиреотоксикоза, как правило, не бывает.
В течении подострого тиреоидита можно выделить несколько стадий. Для каждой из них характерны свои проявления. В начальной, острой, стадии, которая длится примерно один – полтора месяца, отмечаются:
– повышенное содержание Т3 и Т4 при нормальном уровне ТТГ;
– повышенный уровень антител к ТПО;
– увеличение СОЭ до 70–80 мм/ч при нормальном количестве лейкоцитов в крови;
– увеличение щитовидной железы со множественными гипоэхогенными (слабо отражающими ультразвук) участками без четких контуров, снижение кровотока по результатам УЗИ;
– снижение захвата йода на сцинтиграфии щитовидной железы.
Отличительным для этого варианта тиреоидита являются высокие цифры СОЭ в общем анализе крови, которые могут держаться долгое время.
Через четыре – пять недель нормализуется уровень гормонов, симптомы тиреотоксикоза проходят, уменьшается болезненность железы. СОЭ остается по-прежнему высокой еще длительное время.
В стадии восстановления, примерно через четыре месяца с начала заболевания, отмечается понижение уровня трийодтиронина и тироксина, а затем в ответ на это происходит повышение тиреотропного гормона, что проявляется симптомами легкого гипотиреоза. На сцинтиграфии отмечается повышение захвата йода-131. Эти явления проходят самостоятельно. Примерно к шестому – восьмому месяцу заболевания уровень тиреоидных гормонов и ТТГ нормализуется, СОЭ снижается, размеры железы уменьшаются, и боль проходит.
Однако подострый тиреоидит склонен к рецидиву (повторному появлению), особенно под воздействием неблагоприятных факторов, таких как переохлаждение, переутомление, повторные вирусные инфекции.
Если подострый тиреоидит имеет легкое течение без повышения температуры, то к врачу обычно обращаются, когда начинается тиреотоксикоз. В этом случае важно отличить его от дебюта диффузного токсического зоба.
При очаговой форме подострого тиреоидита имеется болезненное уплотнение, и здесь необходимо исключить рак щитовидной железы. Также подострый тиреоидит нельзя спутать с острым тиреоидитом, который лечится совершенно иначе, с помощью антибактериальной терапии.
При подостром тиреоидите купирование тиреотоксикоза тиреостатиками не проводится, поскольку причина возникновения этого состояния заключается не в усиленном синтезе гормонов щитовидной железы, а в массивном выходе активных форм гормона прямо в кровь. Лечится этот вариант тиреоидита щитовидной железы назначением глюкокортикоидов («Преднизолон», «Гидрокортизон»). В настоящее время имеются различные схемы лечения, выбор которых зависит от лечащего врача. Также применяются рентгено-, лазеро- и физиотерапия. Часто назначается электрофорез с препаратом «Димексид» на область щитовидной железы.
После затихания воспалительного процесса у пациента может развиться легкий гипотиреоз, который проходит самостоятельно по истечении нескольких месяцев. В дальнейшем подострый тиреоидит никак не сказывается на работе щитовидной железы. При грамотном лечении заболевание проходит бесследно.
Хронический тиреоидит
Хронический тиреоидит считается самым распространенным среди тиреоидитов. В этой группе выделяют еще несколько отдельных заболеваний, характеризующихся медленным воспалительным процессом:
– аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото);
– послеродовой тиреоидит;
– фиброзно-инвазивный тиреоидит (зоб Риделя);
– безболевой (скрытый) тиреоидит;
– специфические тиреоидиты (туберкулезный, сифилитический, грибковый).
Про аутоиммунный тиреоидит вы можете прочесть в этой части чуть выше, остановлюсь подробнее на других тиреоидитах.
Послеродовой тиреоидит развивается через некоторое время после родов. Порой беременность является спусковым фактором для развития определенных заболеваний. Но, к счастью, послеродовой тиреоидит носит временный характер и проходит бесследно через несколько месяцев. При развитии тяжелого гипотиреоза может потребоваться временное назначение тироксина с последующей пробной отменой.
Зоб Риделя – заболевание щитовидной железы, которое характеризуется тем, что орган становится твердым, как камень. Это очень редкое заболевание, оно составляет примерно 0,05–0,98 % всех случаев тиреоидита. В два раза чаще заболевают женщины, преимущественно в возрасте 50 лет и старше.
При этом тиреоидите происходит разрастание фиброзной ткани внутри железы с прорастанием сосудов, нервов, капсулы, вследствие чего она приобретает характерную – каменистую или деревянистую – плотность. Если сказать проще, то щитовидная железа превращается в один большой рубец.
Причина этого редкого заболевания до сих пор не выяснена. Признаками болезни являются ощущение кома в горле, чувство сдавления с нарушением глотания и дыхания, осиплость голоса. Железа плотная на ощупь, не смещается при глотании, плотно спаяна с окружающими тканями.
Зоб Риделя развивается медленно, в течение десятков лет, его итогом выступает гипотиреоз. Повышения антител при этом не происходит. Часто этот недуг сочетается с другими склерозирующими заболеваниями (легочным, орбитальным фибросклерозом и пр.). В ходе диагностики следует исключить рак щитовидной железы.
Лечится зоб Риделя хирургически – путем декомпрессии соседних органов. Терапия глюкокортикоидами при этом заболевании неэффективна, но в редких случаях наблюдается самостоятельное рассасывание фиброзной ткани. Развившийся гипотиреоз купируется заместительной терапией тироксином.
Узловой зоб: многоликий и… нестрашный
Узловой зоб – это собирательное понятие, которое включает в себя различные объемные образования органа. Узловой зоб не является отдельным заболеванием, поскольку это только предварительный диагноз, который требует дальнейшего обследования и постановки диагноза согласно приведенной ниже классификации. Диагноз «многоузловой зоб» выносится в случае выявления двух и более узловых образований.
Развитию узлового зоба способствуют следующие факторы риска:
– дефицит йода – самый главный фактор;
– генетическая обусловленность – часто узловой зоб возникает у членов одной семьи, сочетается с синдромом Дауна, Клайнфельтера;
– факторы внешней среды (отравление воздуха угарным газом, недостаток микроэлементов, курение);
– еда, способствующая росту зоба;
– бактериальные и вирусные инфекции, в особенности хронические (хронический тонзиллит встречается у 50 % людей с узловым зобом).
Как я уже писала выше, узловой зоб – это предварительный диагноз, и, чтобы поставить точный диагноз, нужно знать, чем является этот узел – узловым эутиреоидным коллоидным зобом, фолликулярной или папиллярной аденомой, очаговой формой аутоиммунного, фиброзного либо подострого тиреоидита, кистой или раком щитовидной железы.
В целях диагностики всем, у кого выявляется узловой зоб, проводится ультразвуковое исследование. При своей сравнительной дешевизне этот метод способен предоставить значительную информацию. С помощью УЗИ определяются параметры щитовидной железы, размеры и структура самих узлов, определяется кровоток, состояние лимфатических узлов.
Выделяют классические признаки злокачественности образований в щитовидке:
– узел гипоэхогенный;
– узел единственный;
– узел в перешейке;
– узел неоднородный со множеством включений, кальцинатов, пристеночных тканей;
– неподвижность железы;
– усиленный кровоток в узле.
Так как узел может скрывать множество заболеваний щитовидной железы, подход к лечению будет разным – соответствующим заболеванию. В настоящее время известны несколько методов лечения узлового зоба щитовидной железы.
Консервативный метод лечение узлового зоба
К настоящему времени известно и опробовано множество разных методик лечения узлового зоба щитовидной железы с применением различных лекарственных средств. С этой целью использовались и препараты йода, и препараты тироксина, и препараты трийодтиронина, и даже биологически активные добавки. Но, как выяснилось в результате многочисленных исследований, все эти средства не имеют достаточной эффективности.
Один из способов лечения узлов щитовидной железы заключается в назначении лекарства «L-тироксин» в дозировках, которые должны практически подавить выработку тиреотропного гормона, а это около 150 микрограмм в сутки. Меньшая доза не имеет значимого эффекта и может нанести бо́льший вред своими побочными эффектами. По сути дела, пациента нужно ввести в медикаментозный тиреотоксикоз. Такое выдержать не всем под силу, тем более что это грозит осложнениями в виде остеопороза или нарушений в работе сердца.
Указанный метод используется, только если тонкоигольная аспирационная биопсия дает доброкачественный результат, то есть подтверждает коллоидные узлы. Также обязательным условием выступают малые размеры узла (менее 3 сантиметров) и небольшое их количество (один-два). Но даже при соблюдении всех условий уменьшение узлов хотя бы наполовину наблюдается лишь в 17–25 % случаев.
Если вы решились на терапию тироксином, то необходимо помнить, что:
– такое лечение приводит к уменьшению, а тем более к исчезновению узла далеко не у всех, поэтому этот метод мало применяется в США и Европе, хотя в России весьма популярен;
– длительная терапия может привести к потере костной массы и развитию остеопороза, а также к нарушениям ритма сердца у пожилых мужчин и женщин в постменопаузе. В связи с этим не рекомендуется лечиться таким образом более одного года, оптимальный срок – шесть месяцев;
– при лечении тироксином не нужно полностью подавлять выработку тиреотропного гормона, то есть уровень ТТГ не должен быть менее 0,1 мЕд/л;
– после отмены препарата узел обычно возвращается к своим прежним размерам.
Несмотря на все приведенные доводы наши врачи активно используют эту методику, учитывая определенные показания и противопоказания.
Противопоказания к применению данного метода такие:
– большие размеры узла (более 3 сантиметров в диаметре);
– симптомы функциональной автономии (токсическая аденома, многоузловой токсический зоб);
– узлы с подозрением на рак;
– постменопауза у женщин и возраст мужчин старше 60 лет;
– сердечно-сосудистые заболевания;
– остеопороз;
– исходный уровень ТТГ меньше 0,5 мЕд/л.
Что же делать при наличии противопоказаний или в случае отказа от медикаментозного лечения?
Если узловой зоб не приносит какого-то явного дискомфорта, нет симптомов сдавления, то достаточно регулярного наблюдения раз в 6–12 месяцев с контролем УЗИ и уровня тиреотропного гормона. Если роста узла не наблюдается и новые симптомы не отмечаются, то наблюдаться можно еще реже – раз в 18 месяцев. Повторная тонкоигольная аспирационная биопсия не проводится.
Доказано, что в изначально коллоидном узле вероятность возникновения рака крайне мала – за исключением тех 5 %, которые могли быть просмотрены еще на начальном этапе диагностики. Но для этого и проводят регулярное наблюдение.
Если все же узел увеличивается (коллоидные узлы имеют небольшую тенденцию к росту), а значимое прибавление, напоминаю, – это не менее 2 миллиметров за полгода, то требуется проведение повторной биопсии, хотя сам по себе рост узла не является признаком рака.
Оперативный метод лечения узлового зоба
Всем пациентам, у которых по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии была обнаружена злокачественная опухоль, показано оперативное лечение. При этом проводится тотальное удаление щитовидной железы, клетчатки и близлежащих лимфатических узлов с последующим назначением заместительной терапии тиреоидными препаратами и гормонами паращитовидных желез, так как они также удаляются вместе с тканью щитовидной железы. Однако при некоторых видах рака делается щадящая терапия.
Замечу, что предпочтительно проводить операцию в центрах, специализирующихся на операциях щитовидной железы.
В случае доброкачественного образования (коллоидного или эндемического зоба) и наличия симптомов сдавления либо косметического дефекта удаляется только одна доля. Однако если узлы в обеих долях щитовидной железы, то удаляются обе доли. После такой операции остаются участки железы с расположенными на них паращитовидными железами, поэтому препараты паращитовидной железы не назначаются.
Также показанием для операции служит наличие у пациента функциональной автономии. В этом случае производится резекция железы, как и при коллоидном зобе. В дальнейшем назначаются препараты тироксина – как заместительная мера.
Лечение узлового зоба радиоактивным йодом
Для этого метода лечения зоба щитовидной железы используется изотоп йода – йод-131. В нашей стране этот метод не так популярен, как в США или Европе, так как недостаточно технической базы для его проведения. Однако он явно набирает свою популярность.
Для эффективного лечения радиоактивным йодом необходимо, чтобы был маленький размер узла (менее 1 миллилитра) при отсутствии признаков опухоли.
Показания для использования такого метода пациентам с функциональной автономией:
– токсическая аденома;
– многоузловой токсический зоб.
Противопоказания:
– беременность и грудное вскармливание;
– крупные узлы;
– загрудинный зоб.
С осторожностью прибегают к радиоактивному лечению, если пациенты – пожилые люди с заболеваниями сердца.
Перед назначением терапии йодом-131 исключают использование йодсодержащих контрастных или лекарственных препаратов. Минимум за три недели до лечения отменяют тиреостатики и при необходимости назначают вновь не ранее чем через три – пять дней после приема радиойода.
Наблюдение за пациентами, подвергшимися радиоактивному лечению, включает регулярное определение уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина и свободного трийодтиронина. Необходимость повторного назначения йода-131 обсуждают через три – шесть месяцев, если уровень ТТГ остается ниже 0,1 мЕд/л.
Альтернативные методы лечения узлового зоба
Альтернативным методом лечения узлового зоба является чрескожное введение этанола внутрь узла. Вследствие этого происходит как бы слипание стенок образования и его рубцевание. Эту операцию проводят в основном при кистозных узлах.
Противопоказанием к использованию такого метода относятся:
– большие (больше 5 миллиметров) или токсические автономно функционирующие узловые образования, так как вероятность излечения очень низка, а рецидива, напротив, очень велика;
– многоузловой токсический зоб.
Перед проведением этой процедуры необходима полная убежденность в отсутствии онкологии по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии. По УЗИ оцениваются положение, форма, размер, края и васкуляризация (расширение сосудистой сети) узлового образования.
Во время выполнения процедуры проводится постоянный контроль положения иглы в узле, распространения этанола внутри образования. Введение этанола незамедлительно прекращается, как только пациент начинает жаловаться на сильную боль, кашлять или меняется его голос.
Еще одним альтернативным методом лечения узлового зоба является лазерная термическая абляция узлов, или лазериндуцированная гипертермия. Иглу вводят в центр узла и через эту иглу подают лазерный луч. В результате ткани узла нагреваются до 46 °C, и происходит разрушение белка с последующим рубцеванием.
Этот метод подходит для лечения коллоидного пролиферирующего узлового зоба. При лазерной абляции разрушается только ткань узла, причем неизмененная ткань железы не травмируется. Статистика утверждает, что положительный эффект наблюдается у всех пациентов – узлы уменьшаются или даже полностью исчезают.
Перед проведением операции нужно провести тонкоигольную аспирационную биопсию, чтобы убедиться в отсутствии онкологии. Операция проводится под местным наркозом и возможна даже в амбулаторных условиях.