Также нельзя забывать об аутоиммунном тиреоидите, частота которого неуклонно растет. В некоторых регионах уже проводят скрининговые обследования всех беременных женщин, встающих на учет по беременности, и я считаю это правильным шагом. А что делать, когда уже выявлен гипотиреоз, мы поговорим чуть позже.
Врожденный гипотиреоз: есть только миг!.
Врожденный гипотиреоз – это заболевание, при котором имеется врожденный дефицит тиреоидных гормонов. Иными словами, любой гипотиреоз, который был обнаружен в течение нескольких недель после рождения, называется врожденным.
В нашей стране, так же как и в других развитых странах, проводят неонатальный скрининг на врожденные заболевания. Кровь для анализа на гипотиреоз берется из пятки младенца на пятый-шестой день жизни. Позже я объясню, почему определены эти сроки. Именно благодаря этому исследованию, которое в нашей стране начали делать сравнительно недавно, удается очень рано обнаружить данную патологию и начать своевременное лечение.
ВАЖНО: ни одно заболевание щитовидной железы матери не вызывает развитие врожденного гипотиреоза у ребенка! Этот процесс развивается самостоятельно под действием других неблагоприятных причин, возникших в организме женщины.
Следует отметить, что врожденный гипотиреоз – редкое заболевание, по статистике оно составляет один случай на 3 000–5 000 новорожденных. Если выявить врожденный гипотиреоз в первые недели жизни малыша, то можно предупредить развитие умственной отсталости, потому что дефицит тиреоидных гормонов хорошо восполняется за счет синтетических аналогов.
Почему возникает врожденный гипотиреоз
Выделяют следующие причины врожденного гипотиреоза:
1) аномалии развития щитовидной железы;
2) аномалии развития гипоталамо-гипофизарной системы;
3) врожденные дефекты синтеза тиреоидных гормонов;
4) воздействие внешних факторов (прием медикаментов матерью, материнские блокирующие антитела).
Подавляющее большинство всех случаев врожденного гипотиреоза – 85 % – связано с первой причиной.
Известно несколько видов аномалий развития щитовидной железы:
– агенезия (отсутствие щитовидной железы) – по разным данным от 22 до 42 %;
– гипоплазия (щитовидная железа есть, а ткань, которая синтезирует гормоны, не развита) – 24–36 %;
– дистопия (расположение щитовидной железы в несвойственном ей месте, что влечет ее недоразвитость) – 35–43 %.
15 % случаев врожденного гипотиреоза составляют дефекты синтеза тиреоидных гормонов – отсутствие или катастрофически малое количество различных ферментов и белков, которые принимают участие в этом процессе.
Самыми редкими случаями врожденного гипотиреоза являются заболевания, возникшие вследствие аномалии развития гипоталамо-гипофизарной системы и воздействия внешних факторов. По подсчетам разных авторов, они встречаются с частотой 1: 25 000 – 1: 1 000 000.
Как формируется врожденный гипотиреоз?
В течение внутриутробного периода рост и развитие плода происходят за счет гормонов щитовидной железы матери, которые попадают в организм будущего малыша через плаценту. Но вот он рождается на свет, и уровень материнских гормонов в крови резко падает, а свои по разным причинам не вырабатываются.
Беда в том, что у новорожденного еще незрелая центральная нервная система, в частности, недоразвита кора головного мозга, которая окончательно формируется лишь к концу первого года жизни ребенка. Тиреоидные гормоны способствуют дальнейшему созреванию этих структур, особенно они необходимы для образования миелина в нервных волокнах коры головного мозга. Миелиновую оболочку можно сравнить с изоляцией на проводах, она необходима, чтобы быстрее проходили нервные импульсы. От этого зависит скорость нервных реакций (мышление, восприятие, сообразительность и пр.).
Процесс миелинизации проходит в течение первых нескольких месяцев жизни, и если в это время в организме младенца окажется нехватка тиреоидных гормонов, то время будет безвозвратно упущено, и сформируется необратимое недоразвитие коры головного мозга, которое проявится в виде умственной отсталости вплоть до кретинизма.
Если начать заместительную терапию в течение первой недели, то формирование центральной нервной системы у таких детей будет почти соответствовать норме, и спустя годы они практически не будут отличаться от своих сверстников. Если лечение не начато или начато с опозданием, то к патологии центральной нервной системы присоединятся дефекты скелета и других органов.
Итак, самое важное при врожденном гипотиреозе – это вовремя обнаружить заболевание и как можно раньше начать терапию. Только так можно не допустить тяжелые умственные нарушения.
Что делать, если у новорожденного гипотиреоз
Клиника врожденного гипотиреоза, как и клиника приобретенного гипотиреоза, не имеет специфических признаков. По статистике только в 5 % случаев можно сразу заподозрить это заболевание.
К ранним симптомам относятся:
– длительная желтуха новорожденного;
– низкий голос;
– вздутый живот;
– пупочная грыжа;
– низкое давление;
– увеличенный задний родничок;
– большой язык;
– увеличение щитовидной железы.
Если лечение не начато, то на третьей – четвертой неделе отмечается следующее:
– сниженный аппетит;
– нарушение глотания;
– плохая прибавка массы тела;
– метеоризм;
– запор;
– сухость и бледность кожи;
– снижение тонуса мышц;
– низкая температура тела.
После пяти-шести месяцев отсутствия лечения на первый план выходят:
– задержка психомоторного развития;
– задержка физического развития;
– непропорциональный рост (широкая запавшая переносица, гипертелоризм – нарушение в строении костей черепа, позднее закрытие родничков).
Выявляется врожденный гипотиреоз благодаря неонатальному скринингу – определению уровня тиреотропного гормона в высушенных пятнах крови на фильтровальной бумаге. Как уже говорилось, кровь берется у новорожденного на пятый-шестой день, когда происходит снижение уровня ТТГ, который может быть повышен в норме. Если скрининг проводился бы раньше, то увеличился бы процент ложноположительных результатов.
Дело в том, что появление на свет для ребенка – это своеобразный стресс, он начинает привыкать прежде всего к холоду, и повышение уровня тиреотропного гормона в первые дни способствует адаптации. В норме уровень ТТГ снижается с пятого дня жизни. Этим и объясняется выбор времени взятия крови на анализ.
Если уровень ТТГ по данным скрининга выше 10 мЕд/л, то это явный врожденный гипотиреоз, и нужно как можно быстрее начинать заместительную терапию препаратами тироксина. При уровне тиреотропина 20–50 мЕд/л проводят повторное исследование в сухом пятне крови. Если результат повторно превышает 20 мЕд/л, то определяют ТТГ и свободный Т4 в сыворотке крови, то есть кровь берется из вены.
Выяснение причины врожденного гипотиреоза откладывается на более поздний срок, так как это не считается срочным. Самое главное – вовремя начать заместительную терапию, которая позволит сохранить малышу нормальный уровень интеллекта.
Врожденный гипотиреоз следует отличать от транзиторного (преходящего) повышения уровня тиреотропного гормона. Оно может быть вызвано:
– йодным дефицитом;
– недоношенностью;
– низким весом при рождении;
– внутриутробной гипотрофией;
– внутриутробными инфекциями;
– приемом тиреостатиков матерью во время беременности;
– аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы у матери.
Наиболее частой и изученной причиной транзиторного гипотиреоза является йодный дефицит. Чем тяжелее ситуация с йодом в регионе, тем значительнее доля детей с транзиторным гипотиреозом.
Что касается лечения врожденного гипотиреоза, то еще раз повторю, что основная цель терапии здесь – это скорейшая нормализация уровня тиреоидных гормонов, что обеспечивается началом заместительной терапии препаратами тироксина. Начальная доза составляет 10–15 микрограмм на килограмм в сутки. Затем требуется регулярное определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина в крови для правильного подбора дозы, которая будет изменяться с ростом и развитием ребенка.
Правила в приеме тироксина не отличаются для детей и взрослых. Прогноз при врожденном гипотиреозе полностью зависит от времени начала заместительной терапии. Если приступить к ней на второй-третьей неделе, нарушения психического и физического развития практически полностью предотвращаются.
Гипотиреоз во время беременности: лечить в условиях цейтнота
Полагаю, вы поняли, насколько важна хорошая работа щитовидной железы женщины, для того чтобы родить умненького ребеночка. Поговорим о том, что делать, если гипотиреоз уже есть или он выявлен во время беременности.
Распространенность гипотиреоза среди женщин в положении составляет 2 %. Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием к планированию беременности. Однако вне зависимости от причин, приведших к этому состоянию, его необходимо заблаговременно устранить.
Почему у будущей мамы развивается гипотиреоз
Основными причинами гипотиреоза во время беременности являются аутоиммунный тиреоидит и йоддефицитный зоб. Всякая будущая мама, знающая о своем диагнозе, должна к беременности подготовиться.
Что я имею в виду?
Следование трем правилам.
1. Для благоприятного течения беременности следует устранить дефициты всех жизненно важных витаминов и микроэлементов, а именно:
– витамина D;
– витаминов В12 и В9;
– железа;
– йода;
– селена;
– цинка.
Это важно, поскольку при наступлении желанной беременности нагрузка на щитовидную железу увеличится во много раз, и если это правило не выполнено, то здоровье ребенка будет под угрозой.
2. Результаты анализов перед беременностью должны соответствовать следующим параметрам:
– ТТГ – 0,4–2,0 мЕд/л (хотя Всемирная организация здравоохранения определяет верхнюю границу нормы 2,5 мЕд/л);
– свободный Т4 – 15–23 Пмоль/л;
– свободный Т3 – 5–7 Пмоль/л.
Делать анализы на общие Т3 и Т4 не имеет смысла из-за повышения связывающих белков во время беременности.
3. Целесообразно контролировать наступление беременности и, как только это счастливое событие свершилось, сдать все анализы повторно, желательно на пятой-шестой неделе. По результатам исследований нужно откорректировать дозы принимаемых лекарств. Если ранее женщина была только под наблюдением, то, возможно, ей придется начать лечение препаратами.
Если повышенный уровень тиреотропного гормона (выше 2,5 мЕд/л) выявился лишь во время беременности, то будущей маме необходимо незамедлительно назначить заместительную терапию без выяснения причины. Все обследования она выполнит уже после родов. Доза рекомендуется максимальная, без постепенного повышения, как это обычно практикуется в отношении небеременных дам. Это связано с тем, что все лечебные мероприятия направлены на скорейшее устранение дефицита тиреоидных гормонов. Время у беременной женщины, как вы понимаете, ограничено. Может пострадать ребенок.
При каких показателях есть риск развития врожденной патологии?
На сегодняшний день исследования показали, что при субклиническом гипотиреозе (при ТТГ ниже 10 мЕд/л, по данным ВОЗ), который был быстро купирован заместительной терапией, не наблюдается серьезных патологий внутриутробного развития и значимого снижения ай-кью ребенка (возникновения у него слабоумия, дебилизма). Однако ай-кью у детей, родившихся от матерей с некомпенсированным гипотиреозом, все-таки немного ниже.
Другими словами, если вы увидели, что у вас уровень ТТГ 4–5 мЕд/л, то нужно не биться в истерике, а быстро возместить недостаток гормонов. К счастью, рост головного мозга и развитие межнейронных связей не заканчиваются на 12-й неделе беременности, а продолжаются вплоть до родов, а также в течение первого года жизни малыша.
Как лечить гипотиреоз у беременной женщины
В нашей стране все беременные получают монотерапию тироксином. Доза подбирается из расчета 2,3 микрограмма на килограмм массы. Это средние величины, они могут меняться в индивидуальном порядке. Если женщина уже принимает какую-либо дозу, то к ней нужно добавить в среднем еще 50 микрограмм тироксина. Контроль эффективности новой дозы проводят через три-четыре недели и при необходимости вносят коррективы.
Внимание! Информация, представленная ниже, содержит не одобренные вышестоящими медицинскими ассоциациями и известными врачами, а также не изученные в масштабных исследованиях сведения.
Речь пойдет о комбинированной терапии и терапии натуральными щитовидками. Оговорюсь сразу, что ни то, ни другое я не рекомендовала бы начинать, если вы находитесь в интересном положении. Лучше озадачиться этим раньше и перейти на такое лечение заблаговременно – за два-три месяца до планируемой беременности. Что касается натуральных щитовидок, то сложность перехода усугубляется имеющимися трудностями с подбором дозы из-за особенностей препарата.
Тем не менее, если вы, принимая только тироксин, не можете добиться целевых показателей в анализах, то комбинированная терапия с большой долей вероятности станет выходом для вас. Сохраняйте общую дозу принимаемых гормонов, но разделяйте объем препаратов в следующем соотношении: 80 % – Т4, 20 % – Т3. Контроль анализов и титрацию дозы осуществляйте так же, как при монотерапии.
Допустим, при очередном контроле анализов вы обнаружили, что уровень ТТГ у вас нормальный, а вот свободного Т3 и (или) свободного Т4 маловато. Что делать в этом случае?
Такое состояние при беременности расценивается как изолированная гипотироксинемия (псевдогипотиреоз) и тоже требует заместительной терапии. Только в этом случае доза гормонов может быть меньше, и контроль выполняется по уровням свободного Т4 и свободного Т3 через две недели от начала приема препаратов в новой дозировке.
К счастью, это наименее опасное состояние, и в таком случае не бывает тяжелой патологии плода. Начинать лечение стоит с небольших доз тироксина с добавлением Т3 или без него.