лечить со связанными руками
Тиреотоксикоз и беременность – это довольно редкое сочетание. На 1 тысячу беременных женщин приходится 1–2 случая. Практически все случаи тиреотоксикоза в этот период связаны с диффузным токсическим зобом.
Выявление болезни Грейвса не является показанием к прерыванию беременности, так как в настоящее время имеются эффективные и безопасные методы консервативной терапии. Но лечение, безусловно, необходимо, потому что тиреотоксикоз несет риск развития серьезных осложнений как у матери, так и у плода.
Вот такие осложнения могут быть у матери:
– артериальная гипертензия;
– сердечная недостаточность;
– анемия;
– тиреотоксический криз;
– преэклампсия;
– отслойка плаценты;
– выкидыш;
– преждевременные роды.
В свою очередь, у плода могут обнаружиться:
– внутриутробная задержка роста;
– низкий вес;
– пороки развития;
– фетальный (эмбриональный) и неонатальный тиреотоксикоз.
Самый плохой сценарий развития тиреотоксикоза у беременной женщины может закончиться мертворождением.
Наличие у женщины тиреотоксикоза не снижает способность к зачатию в такой мере, как это происходит при наличии гипотиреоза.
Поэтому все женщины с этим состоянием должны быть предупреждены о необходимости надежной контрацепции на время лечения.
Пациенткам следует знать, что через два года применения препарата и последующей его отмены выжидают минимум полгода, чтобы убедиться в сохранении эутиреоидного состояния, и еще полтора года для проверки стойкости ремиссии. В связи с этим запланированная беременность откладывается на два года.
Если женщина проходила лечение йодом-131, то планировать беременность можно уже через год после лечения. Еще быстрее этот вопрос решается при оперативном лечении. Если производится полное удаление щитовидной железы, рецидив в принципе невозможен. После операции женщина начинает принимать заместительную терапию в виде препаратов тироксина и в ближайшие сроки может планировать беременность.
Если у женщины нет времени ждать – она уже в позднем репродуктивном возрасте или планирует ЭКО, – то ей больше подходит оперативный метод лечения.
Выявляем и лечим тиреотоксикоз у беременной женщины
Симптомы тиреотоксикоза, в частности диффузного токсического зоба, при беременности практически не отличаются от проявлений болезни Грейвса, возникшей в иной период. Во время диагностики ДТЗ в процессе беременности необходимо отличать его от преходящего физиологического тиреотоксикоза (гипертиреоза), который может появиться в первые недели. Я описывала этот феномен выше. Если тиреотоксикоз невыраженный, используют тактику выжидания. Если это физиологическое состояние, то оно ко второму триместру пройдет самостоятельно и, следовательно, не требует лечения.
Лечение диффузного токсического зоба при беременности проводят препаратами пропилтиоурацила («Пропицил»), так как именно он в меньшей мере проходит через плаценту в организм плода и из крови матери в грудное молоко. Целью лечения является только поддержание свободного тироксина на верхней границе нормы, поскольку для этого потребуются меньшие дозы препарата, чем если бы лечили в полном объеме. Это, несомненно, лучше для беременной женщины и плода.
Что важно знать в этой ситуации?
Запоминайте (а лучше записывайте):
– нужно ежемесячно посещать эндокринолога;
– следует ежемесячно определять уровень свободного Т4;
– в исследовании ТТГ нет необходимости, потому что нет цели его нормализовать;
– после снижения уровня свободного Т4 до верхней границы нормы надо снизить количество принимаемого «Пропицила» до поддерживающей дозы;
– если уровень свободного Т4 снизился чрезмерно, то «Пропицил» можно временно отменить. Следует держать под контролем свободный Т4 и при необходимости возобновить прием препарата;
– с увеличением срока беременности потребность в тиреостатике снижается, и возможна его отмена в третьем триместре;
– после родов (через два-три месяца) тиреотоксикоз, как правило, возвращается, и вновь требуется назначение лекарственных средств;
– при приеме малых доз «Пропицила» (100 миллиграмм в сутки) грудное вскармливание безопасно для ребенка.
В период беременности показано только консервативное лечение – оперативное вмешательство и радиотерапия йодом-131 переносятся на послеродовой период. Единственным показанием для хирургического воздействия по поводу тиреотоксикоза при беременности является непереносимость тиреостатиков. В этом случае операция проводится во втором триместре. После сразу же назначаются препараты тироксина в дозе 2,3 микрограмм на килограмм веса. Далее осуществляется медицинское наблюдение, как при гипотиреозе.
Тиреотоксикоз у новорожденного
Проблемы лечения тиреотоксикоза при беременности не ограничиваются ликвидацией этого состояния у будущей мамы. В 1 % случаев заболевание может вызвать тиреотоксикоз у плода или новорожденного, поэтому у женщин, наблюдающихся по поводу тиреотоксикоза, на поздних сроках беременности исследуют уровень антител к рецептору ТТГ. Если выявлено их повышенное содержание, то ребенка относят в группу высокого риска развития неонатального тиреотоксикоза, который в ряде случаев требует назначение препарата пропилтиоурацила (это временная мера). Признаки тиреотоксикоза у новорожденного таковы: сердечная недостаточность, зоб, желтуха, повышенная раздражимость и сердцебиение.
Иногда признаки тиреотоксикоза обнаруживаются еще у плода. Врача, наблюдающего беременную с этим заболеванием, несомненно, насторожат такие симптомы, как увеличение щитовидной железы будущего малыша по УЗИ, сердцебиение (более 160 ударов в минуту), задержка роста и повышение двигательной активности. В таком случае беременной увеличивают дозу «Пропицила».
Таким образом, во избежание неприятных последствий заболевания по возможности необходимо определение уровня свободного тироксина и тиреотропного гормона в пуповинной крови всех новорожденных от женщин с тиреотоксикозом.
Узлы в щитовидной железе и беременность: держать под контролем!
Узлы в щитовидной железе при беременности встречаются у 4 % женщин. Напомню, что речь идет об образованиях, которые прощупываются при пальпации и превышают 1 сантиметр в диаметре по УЗИ. Чаще всего узел щитовидной железы коллоидный, он не является опухолью и не требует экстренного оперативного лечения.
Узловой коллоидный зоб не выступает противопоказанием для планирования беременности, исключение составляют крупные узлы, которые сдавливают трахею. В этом случае проводится оперативное лечение с последующей компенсацией гипотиреоза.
Если узлы в щитовидной железе у женщины обнаружились во время беременности, то операция откладывается на послеродовой период. По поводу узлов более 1 сантиметра в диаметре обязательно проводят тонкоигольную аспирационную биопсию, чтобы не пропустить онкологическое заболевание. Как уже говорилось, эта процедура должна осуществляться под контролем УЗИ в целях повышения ее эффективности. В случае выявления узла во втором триместре биопсию можно отложить на послеродовой период, так как для многих женщин подобная процедура обернется стрессом, а перенос манипуляции на два – четыре месяца не сопровождается особым риском.
Единственное показание к операции – обнаружение рака щитовидной железы по данным биопсии. Хирургическое вмешательство производят во втором триместре и затем сразу же начинают заместительную терапию препаратом тироксина в дозе 2,3 микрограмм на килограмм массы тела в сутки.
Есть мнение, что при выявлении высокодифференцированного рака у женщины с коллоидным узлом во втором и третьем триместрах беременности можно отложить проведение операции на послеродовой период. Риск быстрого роста узлов в щитовидной железе в этот период крайне невелик. Учитывая, что функция железы при этом не страдает, как при диффузном токсическом зобе, этим женщинам также показан прием препаратов йода с профилактической целью.
Итак, беременной женщине с узловым зобом в любом случае показан контроль уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина, а также УЗИ в каждом триместре. При нормальных показателях тиреоидных гормонов назначение препаратов Т4 с целью лечения зоба откладывается на послеродовой период, так как терапия узлового зоба при беременности не проводится.
Аутоиммунный тиреоидит при беременности: и снова он – гипотиреоз
Аутоиммунный тиреоидит при беременности – это всегда риск развития гипотиреоза, который, как мы помним, может отразиться на развитии плода и течении беременности. Чтобы предотвратить эти осложнения, принимается решение о назначении препарата тироксина. Но должна сказать, что препарат назначают не всем женщинам – носителям антител к тиреопероксидазе.
Кому именно показан тироксин?
Ряд авторов, а также некоторые крупные эндокринологические ассоциации предложили проводить скрининг всех женщин, встающих на учет по беременности, с целью определения уровня тиреотропного гормона и антител к ТПО.
Если ТТГ более 4 мЕд/л, то независимо от наличия антител необходимо начать лечение тироксином и продолжать его на протяжении всей беременности, потому что с большой долей вероятности это гипотиреоз. Выяснение того, почему он возник, необходимо отложить до послеродового периода.
Если антитела к ТПО имеются, но уровень ТТГ менее 2 мЕд/л, то препараты тироксина не назначаются. При этом обязателен контроль уровня тиреотропина один раз в триместр.
Если антитела к ТПО присутствуют, а уровень ТТГ в пределах 2–4 мЕд/л, то препараты тироксина назначаются в качестве профилактической меры. Дозы аналогичны дозам при гипотиреозе.
Щитовидная железа после родов
Казалось бы, что может омрачить счастье женщины после рождения малыша?