[3]. В норме оно происходит с 21-го по 28-й день эмбрионального развития.
Нарушение закрытия головного конца нервной трубки приводит к формированию анэнцефалии – отсутствию части головного мозга и черепа. Во времена, когда профилактика дефектов нервной трубки не проводилась, анэнцефалия встречалась с частотой около одного случая на одну-две тысячи живорожденных детей. Дети с анэнцефалией нежизнеспособны и обычно погибают в первые недели постнатальной[4] жизни или внутриутробно.
Нарушение закрытия хвостового конца нервной трубки приводит к формированию spina bifida (спина бифида) – широкого спектра дефектов развития спинного мозга и позвоночника, которые могут быть причиной мышечной слабости, параличей, нарушения чувствительности и ортопедических нарушений в нижних конечностях, а также нарушений контроля дефекации и мочеиспускания. В разных популяциях спина бифида встречалась с частотой от 1 до 8 случаев на тысячу живорожденных детей.
Закрытие нервной трубки
Что такое фолиевая кислота?
Фолиевая кислота, или витамин В9, встречается в большом количестве пищевых продуктов, таких как зеленые листовые овощи, фрукты, орехи, бобы, яйца, молочные продукты, морепродукты, мясо. Разные люди могут значительно отличаться по способности усваивать и метаболизировать фолиевую кислоту и иметь различную потребность в ней.
Результаты исследований показывают, что профилактический прием фолиевой кислоты женщинами до наступления беременности может предотвращать около половины случаев дефектов нервной трубки.
Какие существуют рекомендации по профилактике дефектов нервной трубки у детей?
Так как закрытие нервной трубки происходит на 4-й неделе эмбрионального развития, в срок, когда многие женщины еще не знают о наступлении беременности, профилактика должна начинаться на этапе планирования беременности.
Ранее здоровым женщинам, которые планируют беременность или могут внезапно забеременеть, рекомендуется ежедневный профилактический прием фолиевой кислоты в дозе 400–800 мкг (0,4–0,8 мг) в сутки до наступления беременности и в первый ее триместр.
Женщинам, в семьях которых уже были дети с дефектами нервной трубки, а также женщинам, которые принимают противоэпилептические средства или имеют известные клинически значимые генетические нарушения обмена фолиевой кислоты, показаны более высокие профилактические дозы фолиевой кислоты. Кроме того, так как сахарный диабет и ожирение у мамы являются факторами риска дефектов нервной трубки у детей, некоторые руководства предлагают более высокие дозы и для женщин с этими состояниями.
Глава 23. Витамин D и рахит
Почему может возникать дефицит витамина D?
Основной естественный источник витамина D для человека – его синтез в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей солнечного света.
Длительность необходимого воздействия солнечного света для синтеза нужного количества витамина D сложно предсказать, так как она зависит от множества факторов: географической широты, сезона года, времени суток, облачности, выраженности пигментации кожи, индивидуальных генетических особенностей.
Условия современной жизни, такие как использование одежды, увеличение количества времени, проводимого в помещении, рекомендации по ограничению воздействия солнечного света для снижения риска развития солнечных ожогов, рака кожи и меланомы, способствуют увеличению распространенности дефицита витамина D.
В среднем только около 10 % потребности в витамине D покрывается с питанием.
Зачем нужен витамин D?
Одна из основных функций витамина D – регуляция всасывания кальция, фосфора и минерализации костей.
Кроме того, рецепторы витамина D присутствуют практически во всех клетках организма человека, поэтому его функции очень многообразны и в настоящее время изучены недостаточно.
К чему может приводить дефицит витамина D у маленьких детей?
Значительный дефицит витамина D у маленьких детей может приводить к развитию рахита.
Как проявляется рахит у детей?
Основные симптомы рахита:
• задержка моторного развития, мышечная слабость, боли в костях (у маленьких детей костные боли могут проявляться повышенной раздражительностью в сочетании с выраженной потливостью);
• утолщение запястий и лодыжек, Х-образная или О-образная деформация нижних конечностей, размягчение костей черепа, выбухание лобных бугров, «рахитические четки» (утолщения реберных хрящей в месте их соединения с костными частями ребер), отсроченное закрытие большого родничка (обычно закрывается к возрасту двух лет) и отсроченное прорезывание зубов (отсутствие резцов к возрасту 10 месяцев и моляров к 18 месяцам).
Как врачи устанавливают диагноз рахита?
Клинические (подробный анамнез и осмотр) и лабораторные (результаты исследований кальция, фосфора, витамина D, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона в крови) данные позволяют предположить развитие рахита.
Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование.
Какие еще могут быть последствия, связанные с дефицитом витамина D?
Многочисленные наблюдательные исследования показывают связь между низким уровнем витамина D и повышением риска развития злокачественных новообразований, инфекционных, аутоиммунных и сердечно-сосудистых заболеваний.
Однако данные большинства клинических испытаний показывают, что дополнительный прием витамина D и повышение его уровня в крови не приводят к снижению риска этих состояний.
Поэтому вероятно, что снижение уровня витамина D является не причиной повышения риска развития этих заболеваний, а одним из их ранних проявлений, своего рода маркером.
Кроме того, известно, что значительная вариабельность уровней витамина D у разных людей во многом определяется генетическими факторами.
Какие уровни витамина D в крови являются оптимальными?
Оптимальный уровень витамина D в крови неизвестен. Его количество в крови коррелирует с его запасами в организме очень приблизительно, эти показатели вариабельны у разных людей, и существующие «нормы» основаны на соглашении экспертов.
Согласно всемирному консенсусу по профилактике и лечению рахита, уровни 25(ОН) – витамина D в крови интерпретируются следующим образом.
Риск рахита при уровнях 25(ОН) – витамина D выше 16–18 нг/мл очень низкий, и при этом большинство детей с дефицитом витамина D могут не иметь симптомов рахита. Согласно национальной программе «Недостаточность витамина D у детей и подростков», принятой в России, уровни 25(ОН) – витамина D интерпретируются следующим образом:
Кому проверяют уровень витамина D?
Рутинный скрининг дефицита витамина D с использованием определения его уровня в крови обычно не проводится, так как его польза не доказана.
Анализ крови для определения количества 25(ОН) – витамина D обычно проводят детям с факторами риска его дефицита:
• младенцам с подозрением на рахит, в том числе младенцам с задержкой роста и моторного развития;
• младенцам на грудном кормлении и недоношенным детям, которые не принимают профилактический витамин D;
• детям, которые принимают противосудорожные средства, глюкокортикостероиды, лекарственные средства для лечения ВИЧ-инфекции;
• детям, которые страдают муковисцидозом, воспалительными заболеваниями кишечника, хроническими заболеваниями печени и почек.
Какие существуют рекомендации по профилактике дефицита витамина D и рахита у детей в России?
Согласно национальной программе «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации», рекомендован ежедневный прием витамина D всем детям вне зависимости от характера вскармливания и сезона года.
Для всех регионов России, кроме Европейского Севера
Для Европейского Севера России
В каких продуктах много витамина D?
Содержание витамина D в некоторых продуктах (на 100 г)
Глава 24. Грудное кормление и инфекционная заболеваемость маленьких детей
В целом грудное кормление связано со снижением риска заболевания маленьких детей многими инфекционными болезнями. Сильнее всего этот эффект заметен в регионах с низким уровнем санитарии.
Влияние способа кормления на инфекционную заболеваемость невозможно увидеть на примере одного конкретного ребенка. Такие эффекты заметны на уровне популяции за счет суммирования эффектов у многих детей. Кроме того, так как способ кормления маленьких детей является далеко не единственным фактором, который влияет на инфекционную заболеваемость, то, вопреки общим закономерностям, запросто можно найти ребенка, которого кормили грудью и он болел больше другого ребенка, которого грудью не кормили.
Посмотрим на результаты нескольких научных исследований последних лет на тему связи грудного кормления и его длительности со снижением риска инфекционных болезней у маленьких детей.
Christensen, 2020: Дания, 815 маленьких детей. Наблюдение в течение 3 лет.
За период наблюдения около 25 % детей были госпитализированы в связи с инфекционным заболеванием по меньшей мере один раз.
Каждый месяц грудного кормления был связан со снижением риска госпитализации в связи с любым инфекционным заболеванием на 4 % в течение первых 11 месяцев жизни.
Исключительное грудное кормление в течение по меньшей мере 4 месяцев было связано со снижением риска госпитализации в связи с любым инфекционным заболеванием в течение первых 3 лет жизни в сравнении с неисключительным грудным кормлением или отсутствием грудного кормления.
Не было обнаружено значимых различий в количестве инфекционных заболеваний с насморком, заложенностью носа, повышением температуры или поносом, которые не приводили к госпитализации.