3) задержать дыхание на короткое время;
4) неглубокий вдох и выдох через нос;
5) медленное дыхание в течение 30 секунд;
6) повторить по необходимости.
Глава 59. Боли роста в нижних конечностях
Что такое боли роста?
Болями роста называют повторяющиеся эпизоды болей в конечностях у детей в вечернее и ночное время, которые не имеют другого объяснения.
В каком возрасте бывают боли роста?
Боли роста встречаются у 10–20 % детей в возрасте от 3 до 12 лет и являются самой частой причиной болей в нижних конечностях у детей.
Название этого состояния появилось еще в XIX веке. Боли роста на самом деле не связаны с ростом ребенка, и встречаются они наиболее часто как раз в периоды наименьшей скорости роста.
Почему возникают боли роста?
Причина болей роста неизвестна. Существует множество гипотез, которые пытаются объяснить возникновение этого состояния.
Одной из таких гипотез является генетически обусловленная повышенная болевая чувствительность: 20–70 % детей с болями роста имеют по меньшей мере одного близкого родственника с историей таких болей в детстве. В одном исследовании был показан более низкий болевой порог у детей с болями роста, а несколько других исследований указали на более частую встречаемость болей роста у детей с другими болевыми синдромами, связанными с повышенной болевой чувствительностью, – головной болью напряжения, мигренью, функциональными болями в животе.
Как выглядят боли роста?
Эпизоды болей роста возникают в вечернее время или в первую половину ночи.
Примерно у 50 % детей с этим состоянием боли бывают по меньшей мере раз в неделю, у 5 % случаются ежедневно.
У 80–90 % детей боли возникают в обеих нижних конечностях, чаще всего в области голеней, под коленями, по передней поверхности бедра. Возможно сочетание болей в ногах с болями в руках.
Боли могут быть интенсивными, но не приводят к ограничению активности. Дети могут просыпаться от таких болей по ночам.
Боль обычно проходит после массажа конечностей, использования тепла или приема обезболивающих средств. Длительность болей обычно не более 2 часов. Болей не бывает по утрам.
Нередко родители замечают, что боли чаще бывают в дни, когда ребенок был более физически активным или в дни «плохого настроения».
Как врачи устанавливают диагноз болей роста у детей?
Для постановки диагноза необходим подробный анамнез и осмотр ребенка. Диагностического теста, подтверждающего или исключающего боли роста, не существует.
Симптомы, которые нехарактерны для болей роста и указывают на другие причины болей в нижних конечностях: повышение температуры, потеря массы тела, постоянные или нарастающие боли, локализованные боли только в одной конечности, боли в дневное время, нарушение ходьбы или ограничение активности, ограничение объема движений в суставах, болезненность или припухлость суставов.
В зависимости от клинической ситуации дополнительное обследование может не понадобиться, а может включать общий анализ крови, С-реактивный белок, общий витамин D и/или рентгенографию конечностей.
Диагноз болей роста обычно устанавливают детям с типичными симптомами и отсутствием данных о других возможных причинах болей по результатам анамнеза, осмотра и при необходимости дополнительного обследования.
Чем можно помочь ребенку с болями роста?
У большинства детей боли роста проходят самостоятельно в течение 1–2 лет, но у части детей могут сохраняться до 5 лет и более.
Во время эпизода болей большинству детей помогают легкий массаж, поглаживания нижних конечностей или теплая грелка. При неэффективности нелекарственных методов возможно применение обезболивающих средств, содержащих парацетамол или ибупрофен.
Для предотвращения болей в ночное время может помочь теплая ванна перед сном.
Какие физические упражнения могут помочь ребенку с болями роста?
В небольшом рандомизированном исследовании с участием 36 детей упражнения на растяжение мышц нижних конечностей, которые проводили 2 раза в день совместно с родителями, снижали частоту эпизодов болей роста. Однако достоверно неизвестно, являлось ли это результатом непосредственно самих упражнений или ежедневного совместного ритуала, направленного на предотвращение болей.
Инструкции для совместных с родителями упражнений на растяжение мышц нижних конечностей, которые использовали в этом исследовании.
• Ребенок лежит на животе. Приведите пятку к ягодице и, удерживая ее, приподнимите бедро от поверхности стола.
• Ребенок лежит на животе. Согните ногу в колене на 90°. Сгибайте стопу по направлению вниз.
• Ребенок лежит на спине с выпрямленными ногами. Сгибайте стопу по направлению вперед.
• Ребенок лежит на спине. Поднимайте ногу за пятку с выпрямленными коленями.
Удерживайте каждую позицию в течение 15–20 секунд. Выполняйте каждое упражнение 10–20 раз на каждую ногу. Повторяйте упражнение 2 раза в день – утром и вечером перед сном.
Глава 60. Головная боль напряженного типа
Насколько часто встречается головная боль напряженного типа?
Головная боль напряженного типа – самая частая причина головной боли. Встречается примерно у 30 % детей. Частота увеличивается с возрастом: редко бывает у детей младше 7 лет и часто – у подростков. У девочек встречается в два раза чаще, чем у мальчиков.
Какой характер головной боли бывает при этом состоянии?
• Двусторонняя непульсирующая головная боль от легкой до умеренной интенсивности, длительностью от 30 минут до нескольких дней.
• Не сопровождается тошнотой и рвотой, но может сопровождаться повышенной чувствительностью к громким звукам или свету, но не тем и другим одновременно.
• Не усиливается от обычной физической активности.
Какие существуют формы головной боли напряженного типа?
• Нечастая эпизодическая: в среднем менее 1 дня в месяц и менее 12 дней в год с головной болью.
• Частая эпизодическая: в среднем от 1 до 14 дней в месяц и от 12 до 179 дней в год с головной болью.
• Хроническая: 15 и более дней в месяц, 180 дней и более в год с головной болью, может сопровождаться умеренной тошнотой.
Почему возникает головная боль напряженного типа?
Причина неизвестна. Предполагается генетически обусловленная повышенная болевая чувствительность, в том числе связанная с повышенной активацией путей болевой сигнализации в головном мозге.
Дети с головными болями напряженного типа часто имеют повышенную болевую чувствительность и в сравнении с другими детьми:
• чаще негативно относятся ко врачебному осмотру;
• больше плачут во время медицинских процедур (забор крови, вакцинация);
• чаще избегают активных игр по причине страха ушибиться;
• чаще имеют сопутствующие функциональные боли в животе и боли роста в нижних конечностях;
• чаще имеют родителей с повышенной болевой чувствительностью;
• чаще растут в семье с напряженной атмосферой.
Каким образом врачи устанавливают диагноз этого состояния?
Диагноз устанавливается на основании клинических критериев и отсутствии изменений при общем и неврологическом осмотре ребенка. Дополнительное обследование в большинстве случаев не требуется.
В каких случаях головной боли у ребенка врачи проводят дополнительное обследование?
При наличии подозрительных симптомов показано проведение нейровизуализации, обычно МРТ. Проведение МРТ всем детям с головной болью нецелесообразно, так как риск наличия объемных образований у детей без «подозрительных симптомов» по данным анамнеза и осмотра очень низкий. Но примерно у 20 % всех детей при проведении МРТ выявляются случайные находки, которые не связаны с головной болью, но требуют проведения дальнейших исследований и очень часто приводят к созданию еще большей неопределенности, тревоги и избыточному лечению.
Подозрительными симптомами у детей с головными болями являются:
• головная боль регулярно возникает во время сна или после пробуждения;
• головная боль усиливается при кашле, мочеиспускании, дефекации, физической активности или в положении лежа;
• прогрессирующая головная боль;
• изменение частоты, интенсивности и характера головной боли;
• головная боль в области затылка;
• другие симптомы со стороны нервной системы, такие как: длительная тошнота, рвота, нарушение равновесия и ходьбы, двоение в глазах и другие;
• выявление отклонений при неврологическом осмотре или невозможность проведения неврологического осмотра;
• отек диска зрительного нерва;
• возраст младше 6 лет;
• изменения поведения, резкое снижение успеваемости в школе;
• наличие факторов риска внутричерепной патологии: серповидноклеточная анемия, иммунодефицит, злокачественные новообразования в анамнезе, нарушения свертываемости крови, травма головы, нейрофиброматоз 1-го типа, туберозный склероз, гидроцефалия;
• повышенная окружность головы;
• низкорослость или замедление роста, нарушение полового созревания, ожирение;
• отсутствие эффекта от лечения.
Как можно помочь ребенку при эпизоде головной боли напряженного типа?
Предпочтительно использование однокомпонентных обезболивающих средств – парацетамола или ибупрофена в минимально эффективных дозах. Использование комбинированных обезболивающих средств связано с риском развития зависимости.
Какая существует профилактика эпизодов головной боли?
• Достаточное употребление жидкости и ограничение кофеинсодержащих напитков.
• Избегание периодов голода и пропусков приема пищи, особенно завтрака.
• Разнообразное сбалансированное питание с включением в рацион зеленых листовых овощей.
• Достаточный регулярный сон и увеличение уровня физической активности.