• Отказ от курения и избегание воздействия табачного дыма.
• Возможно, могут быть эффективны психотерапия, когнитивная поведенческая терапия, методы биологической обратной связи, релаксационные упражнения и занятия йогой, но, чтобы сделать выводы об эффективности этих методов, данных недостаточно, а существующие исследования имеют низкое качество и противоречивые результаты.
• При неэффективности обезболивающих средств, модификации образа жизни, нелекарственных методов и при значительном снижении качества жизни врачи могут назначить лекарственные средства для регулярного приема (обычно антидепрессанты или противоэпилептические средства). Но качественных исследований по применению этих средств у детей с данной целью нет, и существующие рекомендации основаны на экстраполяции результатов исследований, проведенных на взрослых.
Глава 61. Мигрень
Какие головные боли характерны для мигрени?
Головные боли от средней интенсивности до интенсивных, часто пульсирующего характера, которые сопровождаются такими симптомами, как повышенная чувствительность к звукам, свету, движениям, тошнота, рвота.
Насколько распространена мигрень в детском возрасте?
Встречается у людей всех возрастов. Среди детей и подростков распространенность мигрени постепенно увеличивается с возрастом. К достижению 10 лет мигрень отмечается примерно у 5 % детей. Около 10–30 % подростков имеют мигрень. До полового созревания встречается примерно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, затем чаще у девочек. Мигрень с аурой несколько чаще бывает у детей с открытым овальным окном[5].
Почему возникает мигрень?
Причины мигрени неизвестны. Предполагается генетически обусловленное нарушение болевой сигнализации.
Пульсирующий характер боли не связан с ощущением артериального пульса, так как ритм болевых ощущений не совпадает с пульсом пациента.
Триггерами эпизода мигрени часто являются стресс, усталость, недостаточный сон, пропуск приема пищи, малое количество употребляемой жидкости.
Как протекает типичный эпизод мигрени?
Типичные эпизоды мигрени имеют три фазы.
• Продромальная фаза начинается за несколько часов или даже за сутки до эпизода головной боли. Могут отмечаться такие симптомы, как усталость, раздражительность, бледность, чувство голода.
• Болевая фаза: головная боль часто пульсирующего характера, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к свету и звукам; у многих детей сопровождаются рвотой. У маленьких детей, которые не могут жаловаться на боль, мигрень может проявляться эпизодами снижения активности, бледности и рвоты.
• Постдромальная фаза: может отмечаться чувство жажды, голода, сонливости, усталости (некоторые дети, наоборот, отмечают чувство счастья и восторга), снижение когнитивных функций, бледность, сонливость, тошнота.
Что такое мигренозная аура?
У части детей (около 15–30 %) в течение эпизода мигрени имеется дополнительная фаза – аура. Она может возникать перед болевой фазой или сопровождать ее.
Длительность ауры в среднем 5–60 минут. Во время ауры одни симптомы могут постепенно сменяться другими.
Чаще всего бывает зрительная аура – выпадение полей зрения, вспышки света, мерцающие линии перед глазами. Другие возможные симптомы ауры – чувство онемения и покалывания в конечности, половине лица, в полости рта, половине языка, нарушение речи. Возможно наличие только ауры без головной боли.
Каким образом врачи устанавливают диагноз «мигрень»?
Критерии мигрени без ауры:
A. Не менее 5 эпизодов, удовлетворяющих критериям В – D.
B. Эпизоды головной боли, которые без лечения длятся от 4 до 72 часов (у детей от 2 до 72 часов).
C. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:
1) односторонняя (у детей чаще двусторонняя);
2) пульсирующего характера;
3) от средней интенсивности до интенсивной;
4) усиливается от обычной физической активности или требует ее прекращения (ходьба, подъем по лестнице).
D. Сопровождается по крайней мере одним из следующих симптомов:
1) тошнота и/или рвота;
2) повышенная чувствительность к свету и звукам.
E. Отсутствие другого объяснения эпизодам головной боли.
Критерии мигрени с аурой
A. Не менее 2 эпизодов, удовлетворяющих критериям В – С.
B. По меньшей мере один из полностью обратимых симптомов ауры (визуальные, чувствительные, речевые, двигательные, стволовые[6], ретинальные[7] симптомы).
C. По меньшей мере три из шести характеристик ауры:
1) по меньшей мере один симптом ауры, который нарастает постепенно в течение 5 минут и более;
2) два и более симптома постепенно сменяют друг друга;
3) каждый симптом ауры длится от 5 до 60 минут;
4) по меньшей мере один из симптомов ауры односторонний;
5) по меньшей мере один из симптомов ауры позитивный;
6) аура сопровождается головной болью, или головная боль возникает в течение 60 минут от начала ауры.
D. Отсутствие другого объяснения эпизодов головной боли.
Что такое дневник головной боли?
Ведение дневника головной боли может помочь в идентификации факторов, которые провоцируют эпизоды головной боли, факторов, которые могут ее облегчать, а также служить для оценки эффективности лечения.
Записи в дневнике могут содержать следующие сведения.
• Дата, день недели и время начала эпизода.
• Что делали до начала головной боли: еда, физическая активность, стресс, прием лекарств, спали меньше или больше обычного, была ли тошнота, рвота, головокружение, зрительные эффекты.
• Интенсивность боли по шкале от 0 до 10.
• Место головной боли.
• Симптомы, которые сопровождали головную боль.
• Что делали, чтобы облегчить боль: приняли лекарство, легли в постель, выключили свет, выпили воды, приняли теплый душ, приложили влажную ткань ко лбу, и какой был эффект от этих вмешательств по шкале от 0 до 10.
• Дата и время окончания эпизода головной боли.
Чем можно помочь ребенку во время эпизода мигренозной головной боли?
• Отдых или сон в темной и тихой комнате с влажной тканью, приложенной ко лбу.
• Лекарственные обезболивающие средства первой линии – ибупрофен или парацетамол эффективны для большинства детей.
• При эпизодах интенсивной головной боли и неэффективности лекарственных средств первой линии врачи могут предложить использовать препараты второй линии – триптаны или комбинации триптанов с ибупрофеном или напроксеном, – они обычно более эффективны для прекращения эпизода головной боли, но их использование связано с большей частотой нежелательных реакций.
Что доступно для профилактики эпизодов головной боли для детей с мигренью?
Модификация образа жизни – достаточный сон, регулярный прием пищи, регулярная физическая активность, достаточное употребление жидкости, избегание известных факторов, провоцирующих эпизоды головной боли.
Показаниями для проведения медикаментозного профилактического лечения могут быть:
• частые или длительные головные боли;
• значительное снижение качества жизни;
• неэффективность лекарственных средств для лечения мигренозных атак, наличие противопоказаний для их применения или развитие нежелательных реакций на них;
• менструальная мигрень.
Данные исследований по профилактическому лечению мигрени у детей очень ограниченны и противоречивы. Существующие рекомендации основаны на экстраполяции данных, полученных в исследованиях с участием взрослых. Кроме того, эффективность профилактического медикаментозного лечения у детей оценивать сложно в связи с очень высокой эффективностью плацебо при этом состоянии.
Врачи могут предложить использовать лекарственные средства из групп бета-блокаторов, антидепрессантов или противоэпилептических средств. Лечение обычно начинается с низких доз, затем их постепенно повышают. При отсутствии эффекта в течение 1–3 месяцев или при развитии нежелательных реакций возможен переход на препарат из другой группы.
Оптимальная длительность профилактического лечения неизвестна. При достижении эффекта лечение обычно продолжают в течение 6–12 месяцев, затем пытаются постепенно отменить препарат.
При менструальной мигрени часто помогает прием ибупрофена или напроксена за 1–2 дня до предполагаемого начала менструаций.
Возможно, могут помочь когнитивная поведенческая терапия, методы биологической обратной связи, упражнения на расслабление, однако данных исследований в настоящее время недостаточно, чтобы делать выводы об эффективности этих методов.
Глава 62. Абдоминальная мигрень
Насколько распространена абдоминальная мигрень?
Абдоминальная мигрень – довольно распространенная причина приступов болей в животе у детей. Встречается у 2–9 % детей, чаще всего в возрасте 6–12 лет.
Как выглядят приступы абдоминальной мигрени?
Критерии абдоминальной мигрени.
• Эпизоды болей в животе, обычно вокруг пупка, длительностью более 1 часа; такие приступы могут возникать с интервалами в несколько недель или месяцев.
• Боль в животе мешает обычной активности ребенка.
• Боль в животе сочетается хотя бы с одним из следующих симптомов: бледность, полный отказ от еды, тошнота, рвота, светобоязнь, головная боль – или ассоциирована с другими эпизодическими синдромами.
• Между эпизодами болей ребенок имеет хорошее самочувствие.
• Ребенок хорошо растет, развивается, не обнаруживается никаких отклонений при его осмотре.
Провоцировать приступы боли в животе могут стресс, усталость, пропущенный прием пищи.
Как врачи устанавливают диагноз абдоминальной мигрени?