• Потеря аппетита, вплоть до полного отказа от еды.
• Повышение температуры; обычно возникает в течение 24–48 часов от начала заболевания.
Описано огромное количество симптомов, выявляемых при осмотре, характерных для аппендицита. Каждый врач обычно пользуется в своей практике лишь частью из них, которой больше всего доверяет. Отсутствие этих симптомов не исключает аппендицит, но их обнаружение значительно повышает вероятность его наличия.
Наиболее характерными из таких симптомов являются болезненность при легкой пальпации или постукивании в правой подвздошной области и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Среди других симптомов – болезненность в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области (симптом Ровзинга), при поднимании выпрямленной правой ноги (симптом Образцова), сгибании и внутреннем повороте правого бедра (симптом запирательной мышцы), при кашле (симптом Данфи), при вставании на носочки и быстром приземлении на пятки (симптом Маркла).
Единственным симптомом, отсутствие которого было связано с меньшей вероятностью наличия аппендицита, был симптом раздражения брюшины – легкое надавливание рукой на живот в течение 10–15 секунд, затем быстрое отпускание руки, которое приводит к значительному усилению боли. Отсутствие этого симптома было связано со снижением вероятности наличия аппендицита на 50 %.
Дети с аппендицитом предпочитают лежать неподвижно, прижимая колени к животу.
Классические симптомы аппендицита встречаются менее чем в половине случаев, особенно у маленьких детей. Наиболее трудна диагностика у детей младше 5 лет, и около 80 % случаев у детей младше 3 лет и около 55 % случаев у детей младше 6 лет аппендицит диагностируется после перфорации червеобразного отростка. Особенные трудности в диагностике аппендицита бывают при нетипичном расположении червеобразного отростка.
Как проявляется перфорация червеобразного отростка?
Перфорация червеобразного отростка крайне редко бывает при длительности заболевания менее 12–24 часов и довольно часто встречается при длительности более 48–72 часов.
Первое время перфорация может сопровождаться облегчением боли, которая затем нарастает и становится более распространенной.
Каким образом врачи устанавливают диагноз аппендицита?
Опытные хирурги могут достигать 90 %-ной точности в диагностике аппендицита.
Существует несколько шкал для оценки вероятности аппендицита врачами отделений неотложной помощи и педиатрами на основе данных истории заболевания, результатов осмотра и лабораторных исследований.
УЗИ является методом выбора для проведения визуализации[8]: в среднем его способность определять наличие аппендицита составляет около 88 %, способность определять отсутствие аппендицита – около 94 %.
Компьютерная томография используется значительно реже, недостатком метода является лучевая нагрузка и более низкая доступность; в среднем ее способность определять наличие или отсутствие аппендицита – около 95 %.
Как проводится лечение аппендицита?
Без лечения аппендицит, как правило, приводит к развитию жизнеугрожающих состояний.
Стандартом лечения является хирургическое вмешательство. Большинство операций в настоящее время выполняются лапароскопически.
Накапливается все больше данных, что антибактериальное лечение неосложненного аппендицита без хирургического вмешательства во многих случаях может быть не менее эффективным и безопасным, но в настоящее время применение такого подхода довольно ограниченно.
Насколько отличаются представления об аппендиците у врачей и родителей?
В США опрос родителей детей, которые обращались в отделение неотложной помощи в связи с болями в животе, показал, что 84 % родителей ошибочно полагали, что от аппендицита умирает больше людей, чем от удара молнии или нападения собак (в 2010 году в США было зарегистрировано 17 случаев смерти от аппендицита, 26 случаев смерти от нападения собак, 40 случаев смерти от удара молнии, 132 случая смерти от несчастных случаев на пляже, 750 случаев смерти от несчастных случаев во время езды на велосипеде).
Более 80 % родителей полагали, что если после установления диагноза сразу не провести хирургическое лечение, то червеобразный отросток разорвется, что быстро приведет к развитию серьезных осложнений и смерти.
Опрос хирургов показал, что только 4 % из них видели необходимость в срочном хирургическом лечении неосложненного аппендицита, в то время как 96 % не видели ничего плохого в задержке начала лечения на срок до 24 часов.
Часть десятая. Просто интересное
Глава 65. Открытое плацебо
Что такое эффект плацебо?
Эффект плацебо – большая группа разнородных эффектов, которые приводят к улучшению самочувствия человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального.
Насколько значительным бывает эффект плацебо?
Эффект плацебо может быть довольно значительным.
В клинических исследованиях лекарственных средств эффективность плацебо при профилактическом лечении таких расстройств, как функциональные боли в животе, синдром раздраженного кишечника, хроническая боль в спине, мигрень, болезнь укачивания, младенческие колики, депрессивные и тревожные расстройства достигает 30–50 %.
Эффект плацебо успешно применяется в альтернативной медицине, но как использовать эффект плацебо в клинической практике, основанной на доказательной медицине, неясно, а за счет этого эффекта можно было бы улучшить качество жизни большого количества людей.
Что такое открытое плацебо и насколько оно может быть эффективно?
Открытое плацебо – плацебо, о котором пациентам открыто сообщается: этот препарат не содержит никаких активных ингредиентов.
Были отмечены некоторые положительные результаты открытого плацебо при синдроме раздраженного кишечника, функциональных болях в животе, мигрени, хронической боли в спине и аллергическом рините. Все эти исследования небольшие, поэтому их результаты не обеспечивают далекоидущие выводы, но сама идея кажется интересной.
Kaptchuk, 2010: 80 взрослых с синдромом раздраженного кишечника случайным образом поделены на две группы. В течение трех недель пациенты из первой группы получали свое обычное лечение, а из второй группы – свое привычное лечение в комплекте с открытым плацебо. Открытым плацебо были желатиновые капсулы синего и бордового цвета, которые не содержали активных ингредиентов. Их предлагали принимать два раза в день. Испытуемым объяснили, что эффект плацебо может быть сильным и организм человека отвечает на прием плацебо улучшением самочувствия, как собака Павлова отвечает слюноотделением на звонок колокольчика, независимо от того, верит испытуемый в его эффективность или нет.
Пациенты, которые получали открытое плацебо, в среднем испытали более значительное облегчение симптомов. При этом количество пациентов, которые ответили на открытое плацебо, было таким же, как и количество пациентов, которые в клинических исследованиях отвечали на лекарственные средства, применяемые для облегчения симптомов синдрома раздраженного кишечника, – около 50–60 %. При этом ответ на скрытое плацебо в клинических исследованиях лекарственных средств при таком состоянии обычно бывает только примерно у 30–40 % испытуемых.
Видимо, эти различия были связаны с тем, что плацебо преподносилось пациентам и воспринималось ими как 100 %-ная вероятность лечебного вмешательства, пусть и нелекарственного, или как 50 %-ная вероятность лекарственного вмешательства.
Carvalho, 2016: 97 взрослых пациентов с хронической болью внизу спины случайным образом поделены на две группы. В течение трех недель пациенты из первой группы получали свое обычное лечение, а из второй группы – свое привычное лечение в комплекте с открытым плацебо.
Открытым плацебо была таблетка без активных ингредиентов, которую предлагали принимать два раза в день. Испытуемым объяснили, что эффект плацебо может быть значительным и организм человека отвечает на прием плацебо улучшением самочувствия, как собака Павлова отвечает слюноотделением на звонок колокольчика, независимо от того, верит испытуемый в его эффективность или нет.
Пациенты, которые получали открытое плацебо, в среднем испытали более значительное облегчение боли в спине, также они отмечали меньше ограничений и неудобств в связи с болями. Одна пациентка сообщила о значительном нарастании болей после того, как она забыла принять плацебо, и боль прекратилась вскоре после его приема.
Из 41 пациента, которые получали открытое плацебо, 17 выразили желание продолжать принимать его после завершения исследования.
Nurko, 2022: 31 ребенок в возрасте от 8 до 18 лет с функциональными болями в животе и синдромом раздраженного кишечника случайным образом поделены на две группы.
В течение 3 недель дети из первой группы получали открытое плацебо, а в последующие 3 недели не получали вмешательства. Дети из второй группы не получали вмешательства в первые 3 недели, а в последующие 3 недели получали открытое плацебо. По необходимости всем детям предлагалось принимать спазмолитическое средство гиосциамин.
Открытым плацебо было 1,5 мл сиропа без активных ингредиентов, который нужно было принимать два раза в день. Детям и их родителям объяснили, что такое плацебо, что ранее оно показывало положительный эффект в рандомизированных исследованиях, как прием плацебо активирует в организме процессы, которые приводят к уменьшению боли, независимо от того, верят в него испытуемые или нет.
В период приема открытого плацебо дети в среднем испытывали меньше болей в животе и использовали примерно в два раза меньше спазмолитика, чем до назначения плацебо.
Kam-Hansen, 2014: иллюстрация значения контекста медицинского вмешательства и ожиданий пациента для его исходов.