По данным регистра внезапной смерти центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России, среди внезапно погибших школьников в 2005–2020 годах около 49 % погибли на уроках физкультуры, около 18 % на тренировках, около 7 % на соревнованиях.
Почему возникает внезапная сердечная смерть у молодых людей во время занятий спортом и физической культурой?
Наиболее частым механизмом является развитие жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, таких как фибрилляция желудочков или устойчивая желудочковая тахикардия (очень частые неэффективные сокращения сердечной мышцы желудочков сердца), реже – асистолия (прекращение электрической активности сердца) или разрыв крупных сосудов.
Более 2/3 случаев внезапной сердечной смерти возникало у лиц с ранее не установленными или известными структурными, функциональными или «электрическими» заболеваниями сердца.
При этом разные заболевания связаны с очень разной степенью повышения риска внезапной сердечной смерти.
Структурные и функциональные заболевания сердца
Более высокий риск внезапной сердечной смерти в сравнении с общей популяцией отмечается у лиц с такими состояниями, как гипертрофическая кардиомиопатия (встречается примерно у 1 человека из 500), аномальное отхождение коронарных артерий (обнаруживается примерно у 1 человека из тысячи), аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (встречается примерно у 1 человека из 4 тысяч), миокардит (приобретенное заболевание, возникает примерно у 1 человека из 20 тысяч в год) и другие.
В части случаев молодые люди с этими состояниями ранее имели такие симптомы, как боли в груди, потеря сознания, значительная одышка во время физической активности.
Часть случаев выявляется при проведении скрининговых электрокардиографии и эхокардиографии, а в других ситуациях внезапная сердечная смерть является первым симптомом.
Первичные «электрические» заболевания сердца
Более высокий риск внезапной сердечной смерти в сравнении с общей популяцией отмечается у лиц с первичными «электрическими» заболеваниями сердца. Большинство из них связаны с патогенными мутациями в генах, которые кодируют ионные каналы.
К этим состояниям относятся: врожденный синдром удлиненного интервала QT (встречается примерно у 1 человека из 2 тысяч), синдром Бругада (в Европе наблюдается примерно у 1 человека из 10 тысяч, в Азии – примерно у 1 из 500), катехоламиновая полиморфная желудочковая тахикардия (возникает примерно у 1 человека из 10 000), синдром укороченного интервала QT (встречается примерно у 1 человека из 2–4 тысяч) и другие.
В части случаев молодые люди с этими состояниями имели родственников с внезапной сердечной смертью в молодом возрасте, ранее переживали эпизоды потери сознания во время физической активности, часть случаев выявляется при проведении скрининговой электрокардиографии, а в остальных ситуациях внезапная сердечная смерть является первым симптомом.
Сотрясение сердца
Является причиной до 10 % случаев внезапной сердечной смерти во время занятий спортом и физической культурой. Возникает у ранее здоровых лиц в результате развития фибрилляции желудочков вследствие удара в область сердца в самый неподходящий момент сердечного цикла, который длится около 20–40 миллисекунд. В большинстве случаев связан с ударами бейсбольным или хоккейным мячом, шайбой, локтем или кулаком.
Какая возможна профилактика внезапной сердечной смерти, связанной с занятиями физической культурой и спортом?
Скрининг состояний, связанных с повышенным риском внезапной сердечной смерти
Выявление состояний, которые связаны с повышенным риском внезапной сердечной смерти, с целью ее профилактики с помощью вмешательств, направленное на выявленное заболевание и выбор наиболее безопасной физической активности.
Врачебный осмотр
Во время врачебного осмотра могут быть выявлены симптомы, которые могут быть связаны с состояниями, приводящими к повышению риска.
Обмороки
Обмороки часто встречаются в детском возрасте – около 15 % детей имели хотя бы один эпизод в детском или подростковом возрасте. При этом большинство обмороков у детей не имеют отношения к заболеваниям сердца.
Самая частая причина – вазовагальные обмороки, они не связаны с повышением риска внезапной сердечной смерти.
Характеристики обмороков, которые обычно не связаны с заболеванием сердца:
а) предшествующее чувство дурноты, головокружение, тошнота, мушки перед глазами, потливость или ощущение надвигающегося обморока;
б) возникновение обмороков во время длительного стояния или при быстром вставании.
Характеристики обмороков, которые могут быть связаны с заболеваниями сердца:
а) внезапные обмороки без предшествующего ощущения надвигающейся потери сознания;
б) обмороки во время физической активности;
в) обмороки в ответ на громкие звуки;
г) боль в груди или ощущение учащенного сердцебиения перед обмороком.
Ощущения учащенного сердцебиения
Ощущения собственного учащенного сердцебиения бывает у всех людей во время физической активности или эмоционального напряжения. Эпизоды ощущения учащенного сердцебиения без очевидного повода или более обычной интенсивности или длительности могут быть связаны с заболеванием сердца.
Боли в груди
Боли в груди широко распространены среди детей и подростков, и в целом заболевания сердца – одна из самых редких причин болей в груди у людей данных возрастных групп. Однако боли в груди, которые возникают во время физической нагрузки, за которыми следует потеря сознания или которые сопровождаются одышкой или ощущением учащенного сердцебиения, могут быть связаны с заболеванием сердца.
Семейная история
Наличие известных генетических заболеваний сердца, семейной истории внезапной сердечной или необъяснимой смерти, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, необходимости установки искусственного водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора в возрасте младше 50 лет.
Электрокардиография и эхокардиография
Подходы к проведению электрокардиографии и эхокардиографии значительно различаются в разных регионах мира: в одних регионах эти исследования проводятся всем подряд, в других – только лицам с подозрением на заболевание сердца или известными факторами риска, так как отношение возможных пользы и вреда от разных подходов неочевидны.
С одной стороны, с помощью этих методов исследований в части случаев можно обнаружить состояния, связанные с повышенным риском внезапной смерти, которые не могли бы быть выяснены до реализации этого риска. При этом далеко не все случаи заболевания сердца обнаруживаются с помощью этих методов.
С другой стороны, при использовании этих методов обнаруживается большое количество находок неясного клинического значения, которые приводят к созданию еще большей неопределенности, каскадам избыточных дополнительных обследований и бесконечных консультаций, излишним диагнозам, лечению, переживаниям и ограничениям. Такие находки не приносят пользу, но приносят вред. При этом при массовом использовании этих методов исследования количество находок, которые создают еще больше неопределенности, значительно превышает количество находок, которые приводят к большей определенности.
Для иллюстрации комментарий от читательницы с описанием ситуации – с подобными случаями педиатры регулярно встречаются в практике: «Интересна тема удлинения QT-интервала. На диспансеризации ребенку в 6 лет поставили этот диагноз. Далее холтер и пересмотр; сказали, возможна ошибка. Но! Ежегодное посещение кардиолога, холтер, ЭКГ, прописывали лечение на 3 месяца. Соответственно, врач запретил любой спорт. В этом году сняли диагноз после обследования. Разрешили любую физическую нагрузку, а ребенок, которому уже 12 лет, боится ходить на уроки физкультуры. Не знаю, что делать».
Представления об эффективности профилактического обследования спортсменов основаны только на данных наблюдательных исследований, имеют множество ограничений и нередко довольно противоречивы.
Sarto, 2023: Италия, исследование включало около 22 тысяч детей в возрасте от 7 до 18 лет, которые занимались спортом. Детям проводился ежегодный скрининг в виде осмотра врача, электрокардиографии и велоэргометрии.
По результатам такого скрининга дополнительное обследование потребовалось почти 6 тысячам детей, среди которых были более 5 тысяч эхокардиографий, более 5 тысяч холтеровских мониторирований, более 2500 нагрузочных тестов, 131 МРТ, 14 инвазивных электрофизиологических исследований и коронарографий.
Из этих почти 6 тысяч детей, которым назначили дополнительное обследование, у 69 в результате был установлен диагноз заболевания, связанного с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Более половины из этих случаев было выявлено только при повторном обследовании. Стоимость выявления одного случая заболевания составила около 70 тысяч евро.
За период наблюдения, который длился в среднем 7 лет, был отмечен один случай внезапной сердечной смерти у ребенка, который прошел такой скрининг и считался здоровым. Этот ребенок был успешно реанимирован на месте с использованием автоматического дефибриллятора. Среди детей, которые были отстранены от занятий спортом, случаев внезапной сердечной смерти не было. Частота внезапной сердечной смерти составила примерно 1 случай на 160 тысяч детей в год.
Corrado, 2006: Италия. Сравнивали частоту внезапных сердечных смертей среди спортсменов в возрасте 12–35 лет за 2-летний период до введения обязательного обследования спортсменов с использованием электрокардиографии и за такой же период после его введения. Частота внезапной сердечной смерти спортсменов до введения обязательного обследования составила примерно 1 случай на 30 тысяч спортсменов в год, а после его введения была примерно 1 случай на 250 тысяч спортсменов в год.