– А у нас нет гипертонического раствора, – не сдавался летеха.
– Не смеши меня! Нет у него гипертонического раствора. Сам сделай! Соль, надеюсь, обычная поваренная имеется?
– Да, найдем.
– Найди. А еще лучше сделай заявку в свою аптеку, чтоб они тебе его изготовили: 10 %-ный солевой раствор. А пока возьми столовую ложку соли с горкой разведи в стакане кипяченой воды и поливай на повязку. Чтоб повязка вытягивала всю дрянь, что там под ней скопилась. Какое основное свойство марли?
– Закрывать рану!
– Гигроскопичность! Закрыть рану и лейкопластырем можно, но он не будет на себя гной оттягивать. А вкупе с гипертоническим солевым раствором процесс оттока гноя в повязку усиливается. Только менять нужно чаще. Ты чего таких элементарных вещей не знаешь? Ты же совсем не так давно интернатуру по хирургии прошел.
– Прошел, – вздыхает лейтенант медицинской службы. – А что толку? Я в Покровской больнице чуть не целый год проболтался. Там почти все оперируют лапароскопически. Вот целый год простоял и в телевизор пропялился. Руками там, естественно, никто нам ничего не давал делать. Только стой и смотри. А гнойной хирургии там и вовсе нет. У нас было несколько занятий в 14-й больнице, а та, только гноем занимается, но там все операции, даже самые мелкие, выполняют под наркозом. И то все занятия получились какие-то скомканные: преподам было не до нас. Они все какие-то свои вопросы решали. А у меня в медпункте ставки анестезиолога нет, а местной анестезией я не владею.
– Нда-а, – вздохнул я. – Подготовили тебя на славу.
Ту, 14-ю больницу, что упомянул в своем рассказе усовещенный лейтенант, я недурственно знал. Эта больница полностью занимается исключительно гнойной хирургией. Причем у них там все операции, включая операции на пальцах при панарициях, выполняются исключительно под общим обезболиванием. Вопрос сей дискутабельный.
Лично я придерживаюсь старого доброго правила: риск анестезии не должен превышать риска операции, и все, что ты делаешь пациенту, ты должен делать как себе. Себе бы я панариций прооперировал бы исключительно под местной анестезией. Что, впрочем, уже не раз проделывали со мной коллеги, когда я страдал этим заболеванием пальцев. И ничего – живой и здоровый.
Дело в том, что в наш непростой век, век развития новых технологий, местная анестезия незаслуженно забыта. Мало того, она практически мало где применяется, особенно в крупных лечебных учреждениях, где хорошо развит анестезиологический корпус. Мельчайшие, даже весьма простые хирургические вмешательства практикуют под общим обезболиванием. А ведь от наркоза умирает людей куда больше, чем от местной анестезии. И осложнений больше и затрат. Единственными противопоказаниями, я считаю, – это индивидуальная непереносимость вводимого анестетика и нестабильная психика пациента. Иными словами, когда больной так трясется перед предстоящей операцией, что все же лучше выключить его сознание, чем уговаривать и тратить свои нервы. Не хочешь, если есть возможность дать наркоз – дадим.
Однако тот, кто полагает, что общее обезболивание – штука простая, глубоко заблуждается. Прежде чем дать наркоз, необходимо пройти ряд специальных анализов, обследований. Как минимум – ЭКГ, рентген грудной клетки и прочая. А как максимум – можно расширить до полного обследования всего организма. Ни один уважающий себя анестезиолог не даст вам, как хирургу, наркоз, если вы не взяли у пациента положенных анализов. Ну, наверное, исключая ранения сердца, когда счет идет на секунды.
А в гнойной хирургии есть время для сбора анализов и проведения обследований. Привезли к вам пациента с воспалением пальца. Вот пока то, то и то не будет готово, речи об общем обезболивании идти не может. И потом, для дачи наркоза нужно много условий: баллон с кислородом, наркозный аппарат, набор для возможной реанимации, разные датчики. И главное – его можно дать в специализированных учреждениях и специально оборудованных местах. А местную анестезию можно применить где угодно, хоть в перевязочной поликлиники, хоть на борту подводной лодки, даже когда она идет под водой.
У каждого метода есть и свои последователи, и свои противники. В пользу местной анестезии говорит ее простота выполнения, которая не требует сложного обследования и дорогостоящей аппаратуры. Против нее выступает сложность предстоящего оперативного пособия: ранение сердца под ней вряд ли ушьешь. Хотя в жизни всякое бывает…
На заре моей хирургической юности, четверть века назад, местная анестезия применялась довольно широко. Стоит отметить, что почти все операции при остром аппендиците у взрослых мы выполняли именно под ней. И знаете, не так уж и плохо получалось. На общий наркоз переходили, если оказывался по-настоящему сложный случай с вовлечением в процесс соседних органов, а также если человек не переносил новокаин.
Но с каждым годом общее обезболивание все больше и больше выдавливало из практики хирурга обезболивание местное. Никто местную анестезию не отменял, но врачей, ей владеющей, становится все меньше и меньше. А зря. В медпунктах полков и бригад ее применение значительно бы облегчило работы госпиталей и дало бы богатую практику молодым врачам.
Лейтенант Степушкин, что привез к нам солдатика с нагноившейся мозолью, или как его еще называют по-научному: мозольным намином, не гнушался работать с гноем. У него было и желание, как оказалось впоследствии, и все необходимые инструменты. Не было только основного: того багажа знаний, который бы позволил ему осуществлять не великую, но самую настоящую хирургическую помощь. Элементарное отсутствие необходимых навыков и знаний заставляло его возить больных из части за тридевять земель в наш госпиталь. А все почему?
А потому, что вместо того чтоб натаскивать его по гнойной хирургии и учить, как вскрывать мозольные намины да панариции, его поставили перед телевизором в операционной многопрофильной больницы, и он там почти всю интернатуру просмотрел, как другие хирурги мастерски лишают своих пациентов желчных пузырей без разреза живота. К величайшему сожалению, не он один такой.
Под нашим отделением расположена кафедра хирургии ВМА. Она готовит военных врачей для службы в войсках. В основном ее выпускники распределяются на флот: на надводные и подводные корабли. Где, по замыслу, хирург должен оказать практически любую помощь. Куда в открытом океане или в морских глубинах переправить матроса, офицера? Некуда. Надо оперировать на месте.
Почти на всех военных кораблях и подводных лодках, где в штатном расписании есть врач, существуют и операционные с необходимым оборудованием и набором инструментов. Да, даже на подводной лодке предусмотрена операционная. Кстати, в нашем госпитале есть действующий макет операционной подводной лодки, созданный в натуральную величину. Последний в Российской армии, уцелевший после идиотских реформ Табуреткина. Это в теории. А на практике?
А на практике не все так радужно. Не знаю, как на других кафедрах идет подготовка, но здесь оставляет желать лучшего. Народу толкается, а другого слова не подберу, прилично. Тут тебе и интерны, что сразу после окончания ВМА остаются для прохождения годичной интернатуры, и клинические ординаторы. У военных ординатура, в отличие от двухгодичной гражданской, тянется аж три года. Причем в нее поступают доктора, уже какое-то время послужившие в войсках в качестве хирургов. По логике вещей – это уже опытные хирурги-практики. А на деле не всегда…
Соседская кафедра весьма прогрессивная: и оснащением, и выполнением очень сложных операций. Кроме того, у них два ввозных дня в неделю. То есть недостатка в пациентах не испытывают. У них свое отделение коек на 70 и свой оперблок. Иногда, когда им не хватает операционных столов, они просятся в нашу операционную. Мы их пускаем. И я вижу, что все самые сложные и интересные случаи оперирует заведующий кафедрой – профессор. Операции рангом пониже – заведующий отделением. Больше половины выполняется лапароскопически. Осложнений нет. Больные быстро поправляются. Все счастливы.
А вот и не все. А как же обучающимся: интернам и ординаторам? Ведь, помимо них, на кафедре имеются и штатные сотрудники: капитаны и майоры. Они не обучаются, а служат. И как всякий нормальный хирург, жаждут оперировать. Что достается им? А им достается все остальное: несложные, рутинные операции, да и то в основном что поступит в ввозной день. Но это лишь малая толика всего. Все сливки снимает профессор и заведующий отделением. Штатные хирурги потом лишь лечат.
Ну не будет же, в самом деле, профессор, завкафедрой, доктор наук вести историю болезни, писать выписки, назначения, осуществлять перевязки? Смешно, просто. Вот тут обучающимся раздолье: пиши, хоть запишись. Что они и выполняют под чутким руководством лечащих врачей. Выписки нужно написать подробные, со всеми анализами, обследованиями и прочим. Здесь престиж кафедры. Поэтому времени уходит много.
Все это я к чему? А к тому, что не дают им, бедным, самим ручонками ничего делать. Только в теории да постоять рядом, посмотреть. Если уж очень повезет, то возьмут вторым ассистентом. Прибавьте сюда разного рода наряды, многочисленные построения, строевые смотры, сдачи нормативов по физо, лекции, семинары. То на занятия практической хирургией времени не остается. Да не то что не остается – ей просто не дают заниматься. Значение слова «хирургия» – действие руками. А вот этого самого действия в учебном процессе практически и нет.
И вот таких горе-врачей, проболтавшихся от года до трех на хирургических кафедрах, затем направляют в войска на самостоятельную работу. Причем офицер, закончивший трехгодичную ординатуру и благополучно сдавший экзамен, уже может назначаться начальником хирургического отделения гарнизонного госпиталя. А экзамен он сдаст, будьте покойны. И чего его не сдать, если все только в теории. Его же не подведут к операционному столу и не попросят самостоятельно удалить аппендикс. А надо бы.
Говорят, раньше все было по-другому. В былые времена молодых хирургов буквально натаскивали на операциях. Давали самим оперировать практически все. И выходили из стен ВМА хирургические асы, легко оперирующие хоть грудь, хоть живот, хоть голову, а не дипломированные теоретики от медицины, тоже, надо сказать, слабоватые.