атрагивая то целую хромосому (одну или больше), то часть ее (нехватка – deficiency, транслокация – перескок части хромосомы в другое место той же хромосомы или в другую хромосому), то отдельные ее точки (трансгенации) и др. Известно, далее, что этот процесс идет в любых условиях, что следствием его являются в подавляющем большинстве случаев признаки, неблагоприятные для дальнейшей судьбы вида, что возникающие в результате его трансгены передаются без изменений бесконечному числу последующих поколений. Известна, наконец, в отношении наиболее изученных в генетическом отношении объектов (напр., Drosophila melanogaster ) и приблизительная частота происходящих мутаций. Можем ли мы после всего этого сказать, констатировав, что то или иное заболевание определяется геном, определенным образом наследующимся и некогда, стало быть, возникшим как следствие мутации, что этиология его нам непонятна? Ведь понять явление значит свести его к более общей, уже установленной закономерности, причем все равно, известны или неизвестны причины этой последней. На вопрос, напр., о том, знаем ли мы причину лихорадки при брюшном тифе, всякий, не задумавшись, ответит утвердительно, ибо хорошо знает, что это есть частный случай общей закономерности – реагирования повышенной температурой в ответ на проникновение микроорганизма. Причины же этого общего явления нам далеко не целиком еще известны, и это, однако, повторяю, нисколько не мешает нам ответить утвердительно на выше поставленный вопрос. То же относится и к трактуемому вопросу: данная мутация является частным случаем общей закономерности – мутационного процесса. А коль скоро это сведение частного к общему удалось, то задачей исследователя являются отнюдь не дальнейшие поиски причины данной мутации, а исследование причин мутационного процесса в целом. Ибо весь опыт современной генетики говорит о том, что нет для каждой отдельной мутации своей, специфической причины, что процесс этот в основном един (напомним, кстати, что при искусственном получении мутаций х -лучами происходит ускорение всего мутационного процесса, растет число всех видов мутаций). Проблема же причин мутационного процесса в целом уже не есть проблема узкопатологическая: ее решение является актуальной задачей всей биологии (и генетики в первую очередь). Патолог же обязан использовать эти успехи биологии, ибо на данном этапе развития нашей науки это и есть тот путь, о котором мечтает С. П. Федоров и который «выведет нас туда, на большую дорогу». И в этом случае «конституциональные» (генотипические) болезни перестанут быть «бременем хирургии»: ибо для всякого понявшего сущность генотипического заболевания, его этиологию, совершенно несомненно, что не по линии хирургии лежит путь радикального его излечения.
Сказанное приводит нас к кардинальному вопросу: а много ли таких болезней, обусловленных патологическими генами, а далеко ли мы шагнули вперед в сравнении с тем временем, когда казалось, что генетика в патологии исчерпывается двумя-тремя аномалиями пальцев, гемофилией, дальтонизмом да некоторыми особенностями обмена веществ? Еще не пришло время дать окончательный ответ на этот вопрос, но несомненно то, что список подобных болезней уже в настоящее время насчитывает не одну сотню названий и что он постоянно растет. Более интенсивному росту этого списка препятствует ряд обстоятельств: проявление некоторых болезней в пожилом возрасте, ограничение (частичное или полное) ряда болезней полом, полимерия (обусловленность некоторых, по-видимому, главным образом психических, болезней несколькими генами) и др. Все эти обстоятельства значительно затрудняют констатирование наследственного характера заболевания. Особенным тормозом в этом отношении является обилие рецессивных форм патологических аномалий: напомним, что при последних лишь 25 % детей здоровых родителей имеют шансы оказаться больными и что при малочисленности потомства современной семьи, при малой осведомленности врачей в вопросах генетики и при вышеупомянутых общих трудностях изучения наследственности человека легко просмотреть генотипическую природу заболевания.
Мы еще не знаем соотношения числа доминантных и рецессивных патологических генов человека. Несомненно, что у человека число доминантных генов относительно больше, чем, напр., у плодовой мушки, у которой мы имеем резкое превалирование числа рецессивных трансгенов. Но все же некоторые косвенные данные позволяют высказаться в том смысле, что хотя и не столь резко, но и у человека число рецессивных трансгенов превосходит число доминантных. Так, напр., мною произведен подсчет числа болезней, поддающихся возможному толкованию в том смысле, что гены их локализированы в Х -хромосоме. Оказалось таких болезней [326] 20 рецессивных и одна доминантная. A priori нет никаких оснований отрицать подобное же соотношение и для аутосом. Но если это так, то вышеупомянутая трудность учета генотипически обусловленных болезней человека должна особенно приниматься во внимание при суждении о числе подобных болезней вообще.
Резюмирую сказанное: генетика дает четкий ответ на вопрос об этиологии очень многих патологических форм; а в отношении ряда других она уже сейчас позволяет правильно диференцировать причину и повод заболевания, роль внутреннего предрасположения и внешнего проявителя. Упрощенным представлениям о всемогущей роли среды, в отношении которой организм является как бы некоторой аморфной массой, меняющейся в любом направлении, приходит конец. Просмотр под новым углом зрения всего накопленного до сих пор фактического материала – актуальная задача современной патологии.
Перехожу ко второму вопросу – к проблеме индивидуализации. Как уже выше указывалось, она находится в тесной связи с проблемой этиологии. Ибо совершенно ясно, что поскольку два разных этиологических момента могут давать внешне сходные патологические формы, постольку естественно ожидать, что это сходство не окажется тождеством и что при более детальном анализе различия между ними должны быть обнаружены. Попутно следует отметить, что в смысле обнаружения этих различий человек является гораздо более благодарным объектом, чем любой другой вид растений или животных, поскольку его организм гораздо более изучен и позволяет поэтому оперировать более тонкими (химическим и физиологическими) данными, неизвестными в отношении других объектов, изученные гены которых касаются главным образом относительно грубых морфологических признаков.
Что в этом вопросе более или менее признано современной патологией и не требует поэтому особых доказательств – это необходимость различать симптомокомплекс генотипический от внешне сходного с ним фенотипического: вряд ли, напр., требует особых доказательств разъяснение того обстоятельства, что генотипический, «генуинный», диабет по существу мало общего имеет с диабетом, развившимся на почве какого-либо анатомического поражения поджелудочной железы (сифилис, рак, цирроз и др.). Наличие клинических различий в таком случае легко может быть объяснено различием этиологии.
Гораздо менее выясненным является для патолога вопрос о различии двух генотипических случаев «одной и той же» болезни. А между тем генетика накопила достаточное количество фактов для категорического положительного ответа на этот вопрос, и даже те скудные материалы, которые к тому же без данной специальной цели накоплены по этому вопросу до настоящего времени патологией, блестяще это положение генетики подтверждают. Современная генетика настаивает на том положении, что сколь бы внешне (фенотипически) ни были сходны в отношении какого-либо признака два объекта, их биологическое тождество этим отнюдь не доказуется: последнее требует для своего подтверждения данных генетического анализа. Хорошим примером в этом отношении является признак киноварной окраски глаз у Drosophila melanogaster : три гена определяют подобный признак у названного вида – vermilion, локализованный в 1-й хромосоме, cinnabar – во второй и scarlet – в третьей. Фенотипически эти признаки почти неотличимы [327] , а между тем биологически (генетически) между ними ничего общего нет. А если вспомнить, какое обилие форм, даже фенотипически различных, объединяются медиками на основании одного или нескольких, быть может, случайных симптомов сходства в одну «нозологическую единицу», то плодотворность применения в таких случаях данных генетического анализа представляется поистине увлекательной; принцип индивидуализации, до сих пор базировавшийся на данных эмпирии или в лучшем случае на анализе различия внешних воздействий на жизнь разных индивидуумов, получает новое обширное поле для научного изучения.
Приведенный пример – сходные фены при локализации генов в разных хромосомах – отнюдь не является единственным методом исследования этого вопроса. Рядом с этим биологическое различие двух внешне (клинически) сходных форм может идти по следующим направлениям:
1. Локализация генов в разных точках одной и той же хромосомы.
2. Серия множественных аллеломорфов, возникающая как результат повторных мутаций одной и той же точки (при современных методах определения последней путем вычисления процента кроссинговера) хромосомы. До последнего времени этот метод мало чего сулил проблеме индивидуализации, поскольку в известных до сих пор сериях множественных аллеломорфов отдельные члены либо довольно явственно различались друг от друга, так что, выражаясь языком клиническим, врач и без генетического анализа (по одному, стало быть, фенотипу) диагносцировал бы эти аллеломорфы как разные болезни, либо же казались совершенно идентичными. Положение это явно изменилось после открытия Дубинина в лаборатории Серебровского явления так наз. «ступенчатого аллеломорфизма» [328] . В части нас интересующей здесь проблемы это открытие сводится к тому, что благодаря ему с точностью доказано (пока для одного лишь гена scute у Drosophila melanogaster ), что повторные мутации одной и той же точки хромосомы при детальном анализе оказываются