Однако нужно посмотреть, действительно ли смычка генетики и медицины заключает в себе какую-нибудь определенную ценность. На что может рассчитывать конкретно современная медицина от внесения в нее генетического метода? – Вопрос легко разбивается на два:
Что дает генетика теоретической и практической медицине?
Что дает генетика в качестве одной из основ для построения социально-профилактических мероприятий?
По первому вопросу не будет преувеличенным сказать, что уже первоначальные попытки применить методы генетического исследования к громадному материалу, накопленному до сих пор по патологии человека, привели к необходимости пересмотра и переделки основных наших нозографических представлений. Началась большая эпоха клинико-генетической ревизии болезненных форм, которая продолжается и сейчас с чрезвычайно плодотворными результатами. Так, оказалось, что целый ряд патологических форм нами до сих пор искусственно объединялся под общими названиями, в то время как на самом деле это были лишь сборные понятия, требующие дальнейшего расчленения. Оказалось далее, что в ряде случаев, наоборот, наши эмпирические классификации допускали дробление там, где на самом деле имелась всего одна основная форма, которой, однако, были свойственны чрезвычайно многообразные вариации. И наконец, оказалось, что в ряде случаев генеалогический анализ позволил вполне точно конкретизировать, – а стало быть, и дальше изучать, – те особые состояния болезненного «предрасположения», о которых говорилось всегда чуть не на каждой странице медицинских учебников, но которые до самого последнего времени оставались понятием расплывчатым и туманным.
Я приведу несколько отдельных примеров. Позвольте взять их из моей специальной области, из органической невропатологии, которую я знаю лучше. Однако сходные примеры можно было бы привести и из любой другой отрасли медицины.
Спастическая параплегия Штрюмпеля казалась нам «единым» заболеванием. Оказалось, однако, что она состоит из форм рецессивных и из форм доминантных, т. е. по крайней мере из двух форм, нозологически неоднородных.
Другой пример: долго спорили в специальной литературе, едина ли миопатия (dystrophia musculorum progressiva)? Исследователи разбились в свое время по этому вопросу на два враждебных лагеря. Так, французские авторы (Дежерин и его школа) доказывали одно время самостоятельность так наз. «плече-лопаточно-лицевого типа», немецкие (Эрб и его школа) объединяли все формы вместе и для них плече-лопаточно-лицевой тип был, в сущности, лишь вариантом их «ювенильной формы». Последняя, объединяющая точка зрения в конце концов победила и приобрела право гражданства. Сам Дежерин должен был уступить в своих последних работах и перестал защищать самостоятельность выделенной им болезни, а между тем первые же попытки проверить вопрос не только клинико-анатомически, но и генеалогически, с полной убедительностью показали, что формы эти прежде всего наследуются неодинаково, стало быть, они во всяком случае не идентичны. Оказалось, между прочим, что генеалогические границы проходят здесь как раз там, где в свое время талантливые французские клиницисты проводили границы своих «подвидов». Плече-лопаточно-лицевая форма оказалась таким образом совершенно особым от ювенильной формы заболеванием, и, как оказывается теперь, напрасно ее создатель Дежерин в результате многолетней полемики должен был в конце концов отказаться от своей первоначальной, совершенно правильной точки зрения.
Или вот столь же интересная судьба другой дискуссии, так же из «классического» периода невропатологии, дискуссии о том, идентичны ли так наз. гипертрофический неврит и амиотрофия Шарко-Мари? В этой полемике принимал участие ряд первоклассных мастеров нашей науки. Доводы приводились очень тонкие и остроумные. Обе спорящие стороны казались правыми. Читая теперь их доказательства, невольно соглашаешься то с теми, то с другими. Это странное положение вполне разъяснилось только тогда, когда формы эти подверглись и генетическому изучению. Именно оказалось, что сам гипетрофический неврит состоит из двух неоднородных форм: одна, рецессивная, совершенно независима от амиотрофии Шарко-Мари и является вполне самостоятельным процессом, она-то и давала материал для аргументации дуалистов; другая доминантная, по-видимому, идентична с настоящей амиитрофией Шарко-Мари, эти случаи и были теми, которыми унитаристы подкрепляли свои доказательства.
В других случаях, наоборот, мы, оказывается, дробили нозологические единицы слишком охотно, выделяя несущественные случайные вариации и принимая их за особые болезни. Судьба нозологии так наз. генуинной эпилепсии является этому, пожалуй, наилучшим примером.
Если бы нужно было привести, наконец, пример конкретизации понятия «предрасположения», которое принес с собой генеалогический метод, я бы не мог привести лучшей иллюстрации, чем сослаться на судьбу нового учения о status dysraphicus Бремера и на отношение этой специальной конституции к развитию сирингомиелии. Сходны отношения бокового амиотрофического склероза к врожденной и наследственной дизрефлексии, многих заболеваний лабиринта наследственной вестибулярной гиперестезии, острой атаксии Лейден-Вестфаля к специальной наследственной ранимости координации и т. д.
При этой большой работе установления новых медико-биологических концепций, понятно, что врачам пришлось и к своему патологическому материалу в полной мере применять те общие генетические установки, которые появились в результате дальнейшего углубления наших генетических знаний. Как совершенно самостоятельная задача, встал перед исследователем медиком вопрос о плейотропизме действия патологического гена. При этом удалось натолкнуться на своеобразный факт – на известную закономерность, которой связаны эти явления плейотропизма, – что требует еще, однако, большой дальнейшей работы для точной проверки этих явлений. Далее, путем тщательного изучения генеалогий удалось постепенно научиться и при генетическом анализе болезненных явлений у человека делать постоянную поправку на тот, хорошо известный в экспериментальной генетике факт, что один и тот же признак может быть результатом неоднородных генетических условий, а также на тот факт, что один и тот же основной ген в состоянии выражаться по разному в зависимости от неодинаковых в разных случаях средовых или генотипических условий. Мало того, в этой последней области в вопросе о полиморфизме гена – нам уже удается теперь наметить основные линии, по которым и в антропогенетике удается уже теперь поднять вопрос о взаимоотношении генов, связанных между собой в отдельных случаях весьма ясным плейотропно-усиливающим действием.
Здесь нельзя не упомянуть еще об одном своеобразном последствии от внедрения в мышление врача генетических точек зрения: удалось с помощью генеалогического анализа расшифровать немало случайных комбинаций, которые импонировали как особые «синдромы» (напр., комбинация алопеции с катарактой и т. п.), пока не оказалось, что отдельные компоненты этих «псевдосиндромов» занесены были к пробанду по разным линиям семьи и что таким образом мы имели дело в этих случаях с чистой «мозаикой», с примером случайных сложных генотипических нагрузок, а вовсе не с какими-нибудь самостоятельными заболеваниями.
При этом уточнении конкретного содержания наших прегенетических классификаций одновременно отшлифовывалось, конечно, и основное понятие «клинической единицы» (entite morbide), которое так смущало врачей главным образом тем, что вводило a priori представление о некотором понятии совершенно недоказанном. Теперь мы стали гораздо яснее представлять себе, что никаких «клинических единиц» в старом смысле в природе, конечно, не существует, подобно тому, напр., как существуют в природе животные и растительные виды. Всякая клиническая классификация поэтому всегда сугубо условна и отвечает только определенной точке зрения. Но в создании патологического процесса фигурируют компоненты, которые мы можем классифицировать с полным правом. Таковы, напр., возбудители болезненных процессов, животные и растительные, классификацией которых общая патология занимается уже давно. Таковыми же оказываются теперь и патологические мутации человека . Мы еще очень мало знаем об их интимной природе, мы еще почти ничего не знаем о хромосомном аппарате человека, но в эту сторону определенно направлено наше внимание, и некоторые достижения имеются уже и в этой области. За последнее время мы научились несколько лучше понимать отдельные детали наших патологических генов, вплоть до того, что в отношении некоторых сходных, но не идентичных болезненных задатков (напр., некоторых подвидов цветовой слепоты) мы уже теперь вправе утверждать, что они связываются друг с другом по принципу множественного аллеломорфизма. Мы еще, конечно, далеки от классификации наших болезненных мутационных генов. Но эта работа началась, и принципиально она должна рассматриваться как не менее возможная, чем классификация мутационных генов дрозофилы, которая изучается за последние двадцать лет школой Моргана с столь изумительной точностью и полнотой.
Здесь мы приближаемся к области, имеющей совершенно исключительное научно-теоретическое значение, т. к. путь изучения «болезненных» мутаций человека есть, несомненно, один из способов подойти к изучению нормальной структуры наследственного аппарата человека. Ведь знаменитая «карта хромосом дрозофилы» построена была на основании изучения признаков, которые все являются более или менее «патологическими» с нашей, человеческой, точки зрения и которые мы должны были бы, по аналогии с патологией человека, называть не иначе как «наследственными болезнями» дрозофилы. Надо думать, что изучение всех наших дальтонизмов, гемофилии, фридрейховских атаксий и т. д. в такой же степени способно пролить свет на наши нормальные гены, как изучение всевозможных «уайтов, скьютов» и т. п. позволило изучить хромосомный аппарат дрозофилы. Услуга, которую медицина может оказать антропогенетике, таким образом чрезвычайно велика и во всяком случае не меньше той услуги, которую генетика оказывает медицине.