57, 58 Это мировой рекорд.
Несмотря на огромное количество данных, Кокрейновский обзор не мог сделать какие-либо выводы о возможных различиях между препаратами. Это также, должно быть, своего рода рекорд растрат: после проведения 737 испытаний с участием 100 000 пациентов никакого надежного вывода сделать невозможно, хотя это так просто – изучить послеоперационную тошноту и рвоту!
Я был членом лекарственного комитета нашей больницы в течение 20 лет, и в 2012 году фарма пыталась ввести некоторые новые лекарства против тошноты в качестве стандартных. Одним из них был палоносетрон, который стоил в 44 раза больше, чем ондансетрон, и в 17 раз больше, чем гранисетрон. Нам сказали, что в тех испытаниях, которые были представлены в лекарственное агентство для получения разрешения на рекламу, палоносетрон имел эффект, равный таковому у старых сетронов при использовании тяжелой химиотерапии, но помогал еще лучше, когда химиотерапия вызывала меньшую тошноту и рвоту (у 81% и 69%, соответственно, тошнота не развивалась). Я не мог участвовать в собрании, но предупредил председателя комитета об опасности селективной публикации положительных результатов. Я также отметил, что нам нужен доступ к неопубликованным испытаниям и к их протоколам и что необходим полный Кокрейновский обзор, если мы хотим знать, лучше ли новые препараты, чем предыдущие, хоть в чем-нибудь.
В протоколе заседания говорилось, что было принято решение разрешить врачам использовать дорогие лекарства при тяжелой химиотерапии (где не было преимуществ палоносетрона), включая лекарство, которое стоило в 300 раз больше, чем самое дешевое средство, и что клиницисты должны тщательно анализировать ситуации, в которых следует использовать эти препараты. Опыт показал, что такие рекомендации редко удерживают людей от покупки дорогих лекарств, хотя невозможно, чтобы они были в 300 раз полезнее дешевых аналогов.
Я отказался от членства в лекарственном комитете после 20 лет непрерывных разочарований. Неважно, насколько шатки или иррациональны аргументы и насколько дороги новые препараты, лекарственные комитеты почти всегда их одобряют. Я думаю, потому что боятся проблем. Руководители отделений могущественны и часто получают зарплату от промышленности, и если поступает слишком много жалоб, топ-менеджеры могут не разрешить им и дальше занимать должность. К тому же, чтобы отказать в одобрении, необходимо время, так как, скорее всего, последуют протесты, а у тех, кто наверху, этого времени слишком мало. Я обсуждал это с председателями лекарственных комитетов в других местах и странах, и они также испытывали на себе недостаток поддержки непопулярных решений со стороны начальства.
Мы несостоятельны как профессионалы. Продавцы лекарств могут прийти к руководителям департаментов и попросить их подать заявку в лекарственный комитет, и все без слов понимают, что те, кто отказываются, попадут в немилость, когда придет время конференций59.
Взаимодействие между врачами и промышленностью до недавнего времени было главным образом предметом интереса специалистов по медицинской этике60. Это больше не так.
Два предыдущих главных редактора «Медицинского журнала Новой Англии» – Марсия Энджелл и Жером Кассирер, а также предыдущий редактор БМЖ– Ричард Смит написали по книге с говорящим названием, после того как ушли с постов редакторов:
«Правда о фармацевтических компаниях: как они обманывают нас и что с этим делать?»32
«Гребем деньги вместе: как участие медицины в большом бизнесе ставит под угрозу здоровье»61.
«Проблемы в медицинских журналах»62
Чересчур дорогие лекарства
Я попытался выяснить, насколько дорогими могут быть лекарства в сравнении с той пользой, которую они рекламируют, чтобы их все же покупали. Лечение одного пациента биологическими препаратами может стоить в Дании до 16 000 евро в год, что в 120 раз больше, чем лечение обычными лекарствами63. Биологические агенты широко используются при ревматоидном артрите, но мета-анализ 2010 года показал, что они ничуть не лучше замедляют повреждения суставов, чем комбинация двух дешевых противоревматических средств (БМПРС – DMARDs)64. К сожалению, этот мета-анализ опоздал с публикацией на 4 месяца. Европейская лига против ревматизма (EULAR) разместила новые рекомендации, заявляющие, что биологические агенты должны применяться без первоначальной попытки терапии комбинацией БМПРС у пациентов, недостаточно реагирующих на терапию одним БМПРС.
Рекомендации EULAR были основаны на обзоре лишь части опубликованных исследований, но как только организация опубликовала новое руководство, изменить его чрезвычайно трудно, даже если, как в данном случае, ЕС ежегодно экономил бы миллиарды евро (в одной только Дании стоимость биологических агентов составила 130 миллионов евро в 2011 году). Недавно авторы мета-анализа провели более сложный сетевой мета-анализ, который подтвердил их результаты (Граудал, личное сообщение).
В 2010 году БМЖ сообщил, что вакцина – не для предотвращения рака, но для лечения метастатического рака предстательной железы – была одобрена к применению в FDA65. Она стоит 93 000 долларов за три дозы, и кто знает, будут ли врачи использовать следующие дозы, если не заметили ожидаемого эффекта, то есть продления жизни всего на 4 месяца.
В 2012 году Дания решила заплатить за лекарство от метастатической меланомы, которое стоит около 100 000 долларов на одного пациента и продлевает жизнь на 3,5 месяца66. Онкологи продали общественности идею, утверждавшую, что 10% пациентов будут излечены67, хотя испытания ни в коей мере это не доказывали. Член рабочей группы, которая решила платить за это лекарство, не могла понять, что проблема заключалась в том, что она получила деньги от компании, имеющей выгоду от этого решения68. В 2006 году новое лекарство для лечения рака головы и шеи обошлось примерно в 110 000 долларов в год69.
Эстафета переходит к эрлотинибу – лекарству для лечения рака поджелудочной железы. И FDA, и EMA одобрили его, хотя он продлевает жизнь только на 10 дней, токсичен и обходится почти в 500 000 долларов за 1 год приобретенной жизни (10 дней для каждого из 36 пациентов, которым это не нужно и неприятно)70.
Примеры еще более дорогих лекарств есть в главе 19, но вот один пример лекарства, которое не работало. Внутривенный альфа-1 антитрипсин используется в некоторых странах для лечения заболеваний легких, вызванных наследственным дефицитом альфа-1 антитрипсина. Некоторые специалисты по легким добились поддержки большинства в Датском парламенте, который согласился возмещать затраты на этот препарат, который может стоить до 116 000 евро в год на пациента и который должен использоваться в течение долгих лет, так как ухудшение функций легких идет медленно, особенно если пациенты не курят.
Перед тем как было принято решение, меня попросили пересмотреть испытания, и я выяснил, что нет никаких убедительных доказательств того, что препарат эффективен. Мне потребовалось всего 4 недели, чтобы написать отчет, который мы позже опубликовали71. Это заставило политиков отказать в возмещении затрат на препарат, что сохранило по меньшей мере 30 миллионов евро датских налогоплательщиков ежегодно.
Есть что-то ужасно неправильное в том, как мы расставляем приоритеты. Наиболее интенсивное и дорогостоящее лечение часто дается в последние несколько дней или недель жизни. Было бы намного лучше, если бы мы использовали это драгоценное время конструктивно, проводили его с нашими любимыми, вместо того чтобы принимать токсичные препараты, пытаясь продлить мучительную борьбу.
Эта простая идея имеет множество могущественных противников, особенно в заинтересованных группах. После того как видные врачи публично заявили, что воздержались бы от химиотерапии, продлевающей жизнь, если бы у них был неизлечимый рак72, председатель Датского общества рака Фрэд Олезен упрекнул их, что они подорвали доверие к ним пациентов73. Это неправда – напротив, они дали очень хороший совет общественности.
Почему пациенты не должны иметь те же привилегии, что и специалисты сферы здравоохранения? Немногие онкологи и медсестры готовы на химиотерапию, которую их пациенты выдерживают ради ничтожной отсрочки74. Для пожилых пациентов агрессивное лечение еще более неуместно. Наиболее важно для них – сохранить независимость и достоинство75, а не выиграть несколько дополнительных невыносимых недель.
Еще более примечательно то, что консервативное отношение, которое так не нравится обществам по раку, может в некоторых случаях не только улучшить качество жизни пациентов, но и продлить их жизнь. Рандомизированное испытание у пациентов с впервые диагностированным метастатическим немелкоклеточным раком легких показало, что те пациенты, которым достаточно рано была назначена паллиативная помощь, получили менее агрессивное лечение и прожили на 3 месяца дольше76.
Лекарства способны добить вас и тогда, когда жизнь подходит к концу.
Слишком много лекарств для гипертоников
Что нам прежде ввсего необходимо, чтобы сдерживать выпуск новых неэффективных дорогих лекарств, – так это независимые клинические испытания. Одно из таких испытаний, ALLHAT 2002 года, показало, насколько сильным может быть медикоиндустриальный комплекс. Это было самое большое испытание по гипертонии в истории, в нем принимало участие 33 357 пациентов42. Оно сравнило четыре лекарства: доксазозин (альфа-блокатор от компании Pfizer), амлодипин (блокатор кальциевых каналов, Pfizer), лизиноприл (ингибитор АПФ) и хлорталидон (мочегонное). Группа доксазозина была остановлена преждевременно, так как препарат явно уступал компаратору. Однако Pfizer развернула эффективную кампанию по контролю ущерба, и продажи так и не снизились. Когда ALLHAT представляли на большом конгрессе в Калифорнии, компания Pfizer пригласила врачей на экскурсию по местным достопримечательностям, чтобы они н