57. Я лучше буду по старинке пить кофе, который не так вреден.
Скрининг на предмет психических расстройств
Как указано выше, верный способ сделать нас всех сумасшедшими – это скрининг на наличие психических расстройств. В США была учреждена пресловутая программа TeenScreen, которая показала, что один из пяти детей страдает психическим расстройством, что привело к вихрю дискуссий о «кризисе» психического здоровья детей18.
Скрининг на предмет депрессии, который проводится сейчас, ужасающе низкого качества58. Например, только 5% исследований по оценке ложноположительных и ложноотрицательных результатов этого скрининга исключали пациентов, у которых уже была диагностирована депрессия. Этот недостаток непростителен. Если вы хотите узнать, насколько хорошо ультразвук выявляет рак желудка у людей, которые выглядят здоровыми, вы не станете изучать тех, у кого уже был диагностирован рак с помощью ультразвука – той самой технологии, которую вы хотите протестировать.
Несмотря на то, что авторы Кокрейновского обзора по скринингу на предмет депрессии категорически его не рекомендуют, после рассмотрения 12 испытаний с 6000 участников59 власти Дании – процитировав, что характерно, этот обзор, – рекомендуют скрининг для различных плохо определенных «групп риска». Сопутствующий этому тест был рекомендован ВОЗ, но он настолько плохо сделан, что на каждые 100 000 здоровых пациентов, прошедших скрининг, выявляет 36 000 ложно больных60. Многим из этих 36 000 будет выписан СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).
Психиатры уже повинны в эпидемиях психиатрических диагнозов, но когда я указываю им на вред скрининга, они не хотят слушать. Что случилось с психиатрами? Почему они не обращают внимания на доказательства? Если бы мне довелось придумывать новое психическое расстройство, оно бы называлось ОРОНФ: Обсессивное Расстройство Отказа от Нежелательных Фактов. Оно очень распространено среди врачей, политиков и управленцев высокого уровня, и никакого лекарства от него нет. Администраторы университетов с радостью принимают от фармацевтической промышленности дорогие подарки, в то же самое время строго следя за своими преподавателями и их отношением с коммерческими спонсорами61.
Несчастные пилюли
Я не думаю, что в случае с каким-то еще препаратом было столько же мошенничества и лжи в исследованиях, навязчивой рекламы, коррупции среди врачей и беспомощности лекарственных регуляторов, как с так называемыми счастливыми пилюлями21, 24, 62.
Обман кроется уже в названии. Термин «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина» (СИОЗС) был изобретен компанией SmithKline Beecham, которая в 2000 году была преобразована в GlaxoSmithKline. К сожалению, это официальное научное название этого класса лекарств, хотя в них нет ничего особенно селективного. Они и не особенно специфичны. Большинство веществ, влияющих на мозг, включая алкоголь, влияют на депрессию подобно СИОЗС24, а, например, алпразолам – старый бензодиазепин – работает лучше, чем плацебо, и одинаково эффективен с трициклическими антидепрессантами, и эти препараты лучше, чем СИОЗС63.
До 2003 года Британское регуляторное агентство распространяло в листовках для пациентов ложную информацию о нехватке серотонина как причине депрессии62. Никто не знает, почему СИОЗС имеют именно такие побочки, и в этих таблетках не так уж много счастья. Наиболее выраженный эффект – сексуальные нарушения. Один ученый из FDA выяснил, что компании скрывали проблемы сексуальной сферы, обвиняя пациентов, а не лекарства: например, аноргазмия у женщин была закодирована как «женское половое расстройство»62. Компании утверждают, что только 5% пациентов испытывали сексуальные нарушения24, что представляет собой одну десятую от их истинной частоты. В исследовании, разработанном, чтобы изучить эту проблему, сексуальные нарушения развивались у 59% из 1022 пациентов, причем у них всех до приема антидепрессанта была нормальная половая жизнь64.
Симптомы включают снижение либидо, задержку оргазма или эякуляции, отсутствие оргазма или эякуляции и эректильную дисфункцию, все – с высокой частотой встречаемости и низкой переносимостью у 40% пациентов.
Некоторые пациенты зевали во время оргазма, и это, согласитесь, не самый романтический способ построить интимные отношения. Эти проблемы были упущены, потому что пациенты не склонны обсуждать их с врачом. Поэтому препараты следовало бы рекламировать и продавать в качестве грозного разрушителя нормальной половой жизни, однако вряд ли они бы были особо успешны.
В настоящее время в Дании продажи СИОЗС настолько высоки, что 7% всего населения можно лечить взрослой дозой каждый день на протяжении всей их жизни27. Или каждый из нас мог бы находиться на лечении ими в течение 6 лет! Понятно, что за этим избыточным лечением стоят фармацевтические компании. Продажи СИОЗС увеличились почти линейно с коэффициентом 18, в то время как число продуктов на рынке (и, следовательно, сила маркетингового давления) увеличилось с коэффициентом 16 (r = 0.97, почти идеальная корреляция)27. В 2007 году не менее 23 различных фармацевтических компаний продавали на рынке 47 различных продуктов. Навязчивая рекламная кампания имела успех и в США. В период с 1989 по 2000 год использование СИОЗС и аналогичных препаратов в первичной помощи возросло почти в три раза, с каждым новым лекарством, появлявшемся на рынке, и без снижения продаж старых65.
Счастье пациентов вряд ли в том, чтобы принимать счастливые таблетки. В клинических испытаниях у врачей есть стимул, чтобы убедить пациента принимать лекарства, но в общей практике более половины пациентов прекращают их прием в течение 2–3 месяцев62.
Прозак, жуткое лекарство компании Eli Lilly, ставшее бестселлером
Первым СИОЗС стал флуоксетин (прозак, prozac), который появился на рынке в 1988 году. Это ужасное лекарство, и высшее руководство компании Lilly даже хотело отсрочить его выход24. Но у компании в тот момент были проблемы. Она находилась в глубокой финансовой яме, и если бы не прозак, скорее всего, разорилась бы66–68.
Флуоксетин – настолько вредное лекарство, что немецкий лекарственный регулятор дал по результатам оценки такое заключение: «Сравнив пользу и риск, мы пришли к выводу, что препарат совершенно непригоден для лечения депрессии»24, 69. Когда Eli Lilly показала некоторые из своих данных шведским психиатрам, они посмеялись и даже думать не могли, что она собирается добиваться одобрения этого лекарства70. Даже в FDA отметили серьезные недостатки испытаний24.
Тем не менее, чтобы выжить, компании необходимо было раскрутить прозак, и очень важно было, чтобы его одобрили в Швеции, так как после этого легче получить одобрение в FDA. Вице-президент европейского филиала компании прозрачно намекал, что управляющий директор шведского отделения Джон Вирапен обязан сделать все, что ни потребуется, чтобы добиться успеха.
Вирапен понял, что его будущая карьера в компании Lilly зависит от одобрения прозака, и решил проблему взяткой. Он запустил посевные испытания до одобрения препарата и пригласил врачей на неделю на карибский курорт. Отдых включал «дайвинг, серфинг, парусный спорт, красивых девушек и горячие ночи»70. Задавая косвенные вопросы секретарям видных психиатров, Вирапен определил личность независимого эксперта, который собирался изучать клиническую документацию для шведского лекарственного агентства. Эксперту очень не нравился флуоксетин, и всего 2 недели назад он смеялся над идеей, что он может быть одобрен. Тем не менее, уже на вторую встречу он озвучил сумму в 20 000 долларов за скорейшее утверждение препарата в Женеве, попросив, чтобы налоговиков не ставили в известность об этом. Далее он потребовал, чтобы компания Lilly финансировала исследования его отдела. Эти деньги разделили так, чтобы вторая их половина была выплачена после одобрения препарата. Так действует мафия, когда заказывает кого-то.
Далее один из сподвижников Вирапена встретился с экспертом в Гетеборге для оптимизации заявки на регистрацию. Летальные побочные эффекты исчезли из сносок, и первоначальная формулировка «у пятерых испытуемых были галлюцинации, и они пытались покончить с собой, что четверым удалось сделать» была изменена на «у других пятерых испытуемых наблюдались разные эффекты».
Вдобавок ко всему этому, независимый эксперт представил личное рекомендательное письмо. Очень скоро Вирапену позвонили, чтобы начать переговоры о стоимости препарата, что означало, что лекарство будет утверждено. Когда цены для дозы в 20 мг были урегулированы, ведущий психиатр, которая провела исследование флуоксетина, задержала одобрение, поскольку обнаружила, что 5 мг – максимальная доза, которая может быть разрешена, и потребовала, чтобы ввели дозировку 5 мг. Тем не менее, Lilly удалось этого избежать, иначе доходы от препарата потенциально сократились бы на 75%.
Одобрение препарата в Германии также включало «неортодоксальные методы лоббирования, примененные к независимым членам регулирующих властей»70.
Тогда, в середине 1980-х, не много людей действительно страдало депрессией, критерии диагностики были гораздо более жесткими и продуманными, чем сегодня, и поэтому флуоксетин стали позиционировать как средство, поднимающее настроение. Разве это не достижение? Лекарство с эффектами, подобными кокаину, продается как таблетка, поднимающая настроение! Чем фарма отличается от уличных наркоторговцев?
После того как он сослужил столь ценную службу компании, Вирапен был уволен. Это также напоминает сценарий поведения мафии. Когда босс заставляет подчиненного убить известного политического деятеля, самое безопасное – убить убийцу сразу, так как мертвый человек не заговорит. Официальное объяснение увольнения – этические принципы компании Lilly! Два других человека, которые знали о взятке, были также уволены без причины. Вирапен пытался законодательно преследовать коррумпированного психиатра, но это оказалось невозможно, потому что психиатр не был сотрудником органов здравоохранения. После этого дела в шведское антикоррупционное законодательство были внесены поправки. Тот самый психиатр просто продолжил свою карьеру и, что иронично, стал работать в суде в качестве эксперта от Швеции.