Все четыре независимых обзора фактических данных: FDA, американской консультативной группы Micromedex, Стокгольмского медицинского совета и Датского института – пришли к выводу, что эсциталопрам не имеет никаких значимых преимуществ перед своим предшественником47.
Кокрейновский обзор эсциталопрама говорит, что он лучше, чем циталопрам, но предостерегает против потенциального смещения, связанного со спонсорством испытаний48. Эти испытания выполняла компания Lundbeck, и многие отрицательные результаты опубликованы не были. Более того, представление результатов во включенных исследованиях было часто неясным или неполным. Анализы, проведенные незаинтересованными сторонами, имеющими доступ к данным, например учеными, работающими в лекарственных регуляторных агентствах, неоднократно выявили, что нет существенных различий в пользе и вреде различных СИОЗС, тогда как все то, что публикуется, вводит в заблуждение29, 42, 49. Обстоятельные обзоры других исследователей также не смогли найти какие-либо важные различия50.
В 2003 году реклама Lundbeck нарушила Британский практический кодекс для фармацевтических производителей51 по пяти пунктам, в частности, утверждая, что «ципралекс существенно эффективнее, чем ципрамил, в лечении депрессии». Также компания в своей литературе по эсциталопраму приписала циталопраму неблагоприятные эффекты, не упомянутые ранее в его рекламных материалах. Это подтверждает поговорку: как быстро хороший препарат становится плохим, когда появляется более дорогой. Рекламная кампания в Великобритании была очень агрессивной и весьма успешной, и эсциталопрам быстро завоевал свой сегмент рынка.
Генеральный директор Lundbeck Эрик Спранк-Янсен вышел в отставку в 2003 году и основал компанию, торгующую фитопрепаратами. Один из продуктов компании Maskulin «пикантно приправляет вашу любовную жизнь» и якобы дает дополнительную энергию, укрепляющую желание и ускоряющую кровообращение52, – типичная фетишистская присказка альтернативной медицины. Кажется, неважно, что продают эти дилеры, главное – хоть что-нибудь.
В 2011 году мы запросили у компании Lundbeck неопубликованные испытания антидепрессантов, которые были необходимы для нашего исследования суицидальности, но нам сказали, что компания в принципе не передает клиническую документацию, дающую разрешение на маркетинг. В том же году новый генеральный директор Lundbeck Ульф Виинберг в интервью отрицал, что увеличение суицидальных событий при приеме счастливых таблеток у детей и подростков означает, что препараты увеличивают риск самоубийств53. Он даже заявил, что лечение депрессии у детей и подростков уменьшает риск самоубийства в нарушение маркировки, которая предупреждает, что препараты могут его увеличить. Почему врачи доверяют тому, что говорят компании?
В 2010 году министерство юстиции США объявило, что компания Forest признала вину по обвинениям, связанным с препятствием правосудию и незаконным продвижением циталопрама и эсциталопрама для лечения детей и подростков с депрессией55. Forest согласилась выплатить более 313 миллионов долларов для урегулирования уголовной и гражданской ответственности, вытекающей из этих вопросов, а также столкнулась с многочисленными судебными разбирательствами, инициированными родителями детей, совершивших самоубийство или его попытку56. Также выдвигались обвинения в том, что компания запустила пробные исследования, являвшиеся на самом деле маркетингом. Два свидетеля получили около 14 миллионов долларов за помощь, а компания Forest подписала Соглашение о корпоративной этике55, 57. Шестью годами ранее исполнительный директор Forest свидетельствовал перед Конгрессом, что компания следовала букве закона и не продвигала целексу и лексапро детям, хотя на самом деле именно это и делала58.
В Америке также разворачивались интересные события. В 2001 году американский партнер компании Lundbeck – компания Forest провела испытания циталопрама при компульсивном шопинговом расстройстве (я не шучу), и программа «Доброе утро, Америка» сообщила зрителям, что этим новым расстройством могут страдать целых 20 миллионов американцев, из которых 90% женщины54. Горман появился в этой программе в качестве эксперта и заявил, что 80% компульсивных покупателей после приема целекса стали покупать меньше. Последовавший за этим шквал публичного возмущения вынудил Американскую ассоциацию психологов (АПА) заявить, что она не собиралась добавлять это расстройство в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM).
Правительство отметило, что Forest в 2004 году придала широкую огласку положительным результатам своего двойного слепого плацебоконтролируемого исследования по использованию целекса у подростков, в то время как при этом не обсуждала отрицательные результаты такого же исследования, проведенного в Европе компанией Lundbeck в 2002 году и упомянутого только в датском учебнике одной строкой59. В течение 3 лет руководители Forest скрывали эти результаты и от сотрудников, и от внешних исследователей, и о существовании исследования компании Lundbeck впервые стало известно, когда «Нью-Йорк Таймс» опубликовала об этом статью. Только тогда Forest признала это исследование наряду с другим, проведенным ранее, которое также не показало пользы препарата лексапро для детской депрессии55, 57.
Официальное оправдание Forest звучало как «не было публичных цитируемых ссылок для изучения»59. Но производители лекарств часто объявляют о положительных испытаниях, не дожидаясь публикации результатов, например Forest уже в 2001 году, сразу после завершения испытания целекса, выпустила пресс-релиз новостей, в котором подчеркивался его положительный исход.
У компании Forest было 19 000 консультантов58, и она платила врачам взятки за назначение пациентам целексы и лексапро. Эти взятки, как утверждают, включали наличные платежи, замаскированные под гранты и оплату консультационных услуг, дорогие блюда и щедрые развлечения.
В одном случае компания заплатила по пятьсот долларов за обед каждого из врачей в одном из самых дорогих ресторанов Манхэттена и назвала их консультантами – однако они не занимались никаким консультированием54. Официальные лица Вермонта обнаружили, что большие взятки, чем Forest, в 2008 году заплатили только компании Eli Lilly, Pfizer, Novartis и Merck, чьи годовые объемы продаж в пять-десять раз превышают продажи Forest60.
Какова была реакция Lundbeck на эти преступления? «Forest – честная и этически ответственная фирма, поэтому мы уверены, что это единичный случай»56. Возможно, эта уверенность была связана с тем фактом, что препарат лексапро принес в 2008 году 2,3 миллиарда долларов57. Во всяком случае, мы кое-что знаем о том, что значит быть «честной и этически ответственной фирмой». В 2009 году Сенат США опубликовал документы компании Forest61. Они сообщают, что эффективность и переносимость лексапро превосходит все остальные СИОЗС, что является чистой фантазией. Также стало известно, что рынок антидепрессантов – наиболее агрессивная категория фармацевтической промышленности и что продажи зеркально отражают усилия торговых представителей. Компания Forest пишет статьи теневого авторства, которые рекламируют лексапро, и покупает авторитетных врачей на симпозиумах. Она публикует приложения к медицинским журналам, «помогающие распространять данные о лексапро, адресованные ключевой целевой аудитории». Лидеры мнений, консультанты и исследователи лексапро получают ежемесячные рассылки, а Forest использует консультантов для написания критических отзывов и рекомендаций по «образовательным и маркетинговым стратегиям и тактикам». Она наняла около 2000 психиатров и врачей первичной помощи и сделала их «преподавателями тренингов в программе продвижения лексапро». Выступающие обязаны использовать комплект слайдов, подготовленных компанией.
Документы включают детали огромной программы IV фазы исследований (посевных испытаний, на деле чисто рекламных) и описывают, что исследовательские гранты покрывают стоимость «исследований IV фазы лексапро, инициированных лидерами мнений». Результаты всех этих исследований предопределены заранее, еще до их начала, поскольку ключевые сообщения уже перечислены для каждого исследования:
• эсциталопрам имеет самый низкий потенциал лекарственных взаимодействий;
• эсциталопрам имеет отличный профиль дозирования;
• эсциталопрам представляет собой новое более селективное и/или мощное поколение СИОЗС;
• эсциталопрам является эффективным в лечении депрессии первой линии;
• эсциталопрам имеет благоприятный профиль побочных эффектов;
• эсциталопрам имеет улучшенный профиль побочных эффектов, лекарственных взаимодействий и безопасности за счет удаления неактивной части – R-энантиомера;
• эсциталопрам лучше циталопрама с точки зрения антидепрессивного эффекта и переносимости.
Компания Forest предоставляла «неограниченные гранты» профессиональным обществам, например Американской психиатрической ассоциации, на разработку «разумных» практических руководств. Что под этим подразумевалось: «увеличить процент пациентов, приверженных полному курсу терапии». Forest стала спонсором Американского колледжа врачей, «который обеспечивает дополнительные маркетинговые возможности», и эта организация также участвовала в разработке руководств по «разумной практике».
Всепоглощающая коррупция академической медицины приводит к колоссальному вреду для пациентов, зависимых от «полного курса терапии». Так что же, этого ли должна добиваться «честная и этически ответственная фирма?»56
Антипсихотические средства
Антипсихотики – опасные препараты, которые следует использовать только при наличии серьезных осложнений и предпочтительно – в качестве краткосрочной терапии в низких дозах, поскольку эти лекарства вызывают серьезные и постоянные повреждения мозга. Как я объяснил выше, даже большинство пациентов с шизофренией могут избежать этих лекарств, что приводит к лучшим долгосрочным исходам, чем если бы их ими лечили, а также к существенной экономии