✘ лица, контактные с больным (паразитоносителем) энтеробиозом;
✘ лица, получающие допуск для посещения плавательного бассейна.
Однако западные клинические рекомендации все же считают поиск живых особей основным методом диагностики, а соскоб – вторым по значимости.
Так что я прошел путь от «Вы что, серьезно ловите ночами остриц в анусе своего ребенка? Вы меня пугаете!» до «Да, это нормальный и наиболее удобный/информативный/незатратный метод верификации энтеробиоза, одобряю» за последние пару лет. Поэтому, если вы о нем не знали, сообщаю теперь и вам.
P.S.
Мысль о червячках, живущих сотнями штук в кишечнике вашего ребенка, может сильно вас пугать, однако это совсем не так страшно как звучит или выглядит, поверьте. Энтеробиоз редко приводит к значимым осложнениям и легко лечится парой таблеток. Нет беды не замечать его несколько месяцев и спохватиться только когда анальный зуд будет невыносимым. И уж точно не нужно давать 1‒4 раза в год препараты против глистов профилактически (препараты токсичны и могут вызывать серьезные побочные эффекты; будет обидно получить их, даже не будучи уверенным в диагнозе, пропив «на всякий случай»).
Глава о бронхообструкции (бронхоспазме)
Регулярно обращаются родители с детьми дошкольного возраста с впервые возникшим бронхоспазмом. Типичная история: ребенок на фоне легких симптомов ОРВИ вдруг стал задыхаться, возникли дистанционные хрипы, включилась вспомогательная дыхательная мускулатура, не мог говорить от одышки – доставлен в стационар бригадой скорой помощи, приступ снят, выписан под наблюдение педиатра с остаточными симптомами.
Обычно причина этих хрипов – вирусы (в западной литературе это называется virus-induced wheezing, или вирус-индуцированные хрипы), реже причина в аллергических триггерах (астма) или физических триггерах (холод, пыль, резкий запах краски, физическая активность или сочетание нескольких из этих факторов).
Довольно странно, что такая типовая ситуация настолько плохо освещается на просветительских ресурсах и в родительских сообществах, и даже на приемах у врачей. Многие родители знают наизусть всякую редкость: они боятся синдрома Веста, и если младенец пару раз вздрогнул во сне, они подумают о болезни Кавасаки при лихорадке с пересохшими губами, спросят о болезни Гиршпрунга у ребенка с впервые возникшим запором и т. д. Но те же самые родители часто понятия не имеют что спреи для горла, если их случайно вдохнуть, могут вызвать тяжелый бронхоспазм у ребенка дошкольного возраста и обеспечить семье несколько незабываемых дней в стационаре; или что пассивное курение, вторичное (то есть курение в комнате при ребенке), или даже третичное (курение папы на улице, но затем вдыхание ребенком запаха от его одежды и из его рта) усиливают склонность ребенка к бронхообструктивному синдрому (БОС) или утяжеляют уже имеющийся БОС.
Если у ребенка случился один бронхоспазм, значит, до школы он еще может повторяться, поэтому вот главные правила:
✘ избегайте применения спреев в горло, типа Тантум Верде, Мирамистин, Ингалипт, Гексорал, ИРС-19 и т. д.;
✘ избегайте накуренных мест и помещений с ярко выраженным запахом краски;
✘ избавьте ребенка от любого воздействия табачного дыма, даже косвенного, от одежды или на остановке общественного транспорта.
Эти правила хорошо бы применять у всех детей, но после первого приступа бронхоспазма это особенно важно.
Что же такое бронхообструкция (wheezing, свистящие хрипы, бронхообструктивный синдром, бронхоспазм)?
Бронхи – это трубочки, по которым воздух попадает в легкие и обратно при дыхании. Крупные бронхи снабжены хрящевым каркасом, а вот мелкие его лишены, зато имеют малый диаметр и мышечную ткань в стенках; если что-то вызывает раздражение стенки мелкого бронха, эти мышцы сокращаются, слизистая оболочка внутри бронха отекает, и просвет сужается настолько, что воздуху трудно проходить по бронху. Если в процесс вовлечено сразу большое количество бронхов, это приводит к одышке (затруднению дыхания, которое компенсируется учащением дыхания). Это и есть бронхообструкция.
Механизм бронхообструкции всегда один, а вот триггеры разные. В зависимости от разных триггеров разным становится и прогноз. Принципиально все причины БОС до 7 лет удобно делить на вирус-индуцированные и все остальные (мультритриггерные). Если БОС вызывают только респираторные вирусные инфекции, у ребенка не было тяжелого атопического дерматита и нет тяжелой пищевой и ингаляционной аллергии, то, скорее всего, он просто перерастет склонность к БОС к младшим классам школы. Если же у ребенка БОС вызывается чем-то помимо вирусов, например физической активностью на холоде, или одышкой во время весеннего поллиноза, или бронхоспазмом на лекарства, да еще и личный/семейный аллергический анамнез отягощен, то у такого ребенка мы с большей вероятностью будем ожидать бронхиальную астму, а значит, будем раньше обследовать ребенка, учить родителей экстренной помощи при приступе бронхообструкции и назначать базисную терапию.
Как проявляется бронхоспазм?
Бронхоспазм – это затруднение выдоха. Вдох – активный процесс, в здоровом состоянии мы делаем его, сокращая куполообразную мышцу диафрагмы (граница между грудной и брюшной полостью; купол уходит вниз, объем грудной полости растет), и некоторые межреберные мышцы (они поднимают и раздвигают в стороны ребра). На выдохе в здоровом состоянии мы не используем вообще никаких мышц, он совершается пассивно: совершившая сокращение диафрагма расслабляется и ее купол поднимается вверх, тяжелая грудная клетка давит собственным весом с боков, а эластичные сухожилия брюшных мышц давят на смещенные вдохом органы, возвращая их на место. Все это повышает давление в грудной полости более атмосферного, и часть воздуха изгоняется из бронхов наружу.
Поскольку бронхи сужены при спазме, активная часть дыхательного цикла (вдох) проходит относительно легко, а вот с пассивной (выдохом) возникают проблемы – от едва заметных дистанционных хрипов до выраженной эмфиземы (вздутия легочной ткани), одышки (учащенного дыхания) и подключения всей возможной дополнительной мускулатуры (чтобы высвободить межреберные мышцы для интенсивного дыхания, от функции удержания позы туловища, ребенок садится, опирается на свои руки, а межреберные мышцы изо всех сил активно помогают вдоху, и главное – выдоху; выдох заметно удлинен, в 2‒4 раза длиннее вдоха).
Затруднение дыхания делает невозможным для ребенка сказать больше 3‒4 слов на одном выдохе, пугает ребенка в начале одышки (может метаться и просить помощи словами и всем своим видом) и приводит к апатии и подавленности спустя некоторое время (организм уходит в «режим энергосбережения»). Поскольку все силы ребенка брошены на дыхание, он не играет, отказывается есть, у него западают надключичные и межреберные мягкие участки и раздуваются крылья носа.
Если БОС у ребенка вызван вирусной инфекцией, дополнительно могут быть насморк, повышение температуры, боль в горе и др. Если он вызван аллергией, дополнительно могут быть: крапивница, зуд в глазах и слезотечение, заложенность носа и зуд в носу. Если он вызван физическими факторами (раздражением перепадами температуры, резкими запахами или взвесью лекарства во вдыхаемом воздухе), это обычно легко выявить при сборе анамнеза, если знать, что именно нужно спросить у родителей.
Как лечится бронхоспазм?
Столкнувшимся с ним впервые родителям лучше вызывать скорую помощь, вряд ли у них хватит знаний и самообладания действовать адекватно ситуации. Если ситуация совсем проста (услышали дистанционные свистящие хрипы и немного участилось дыхание), диспетчер скорой может дать простой совет и уладить все без выезда; если же критическая (одышка более 60 в покое, были возбуждение и паника, но теперь ребенок сонлив и теряет сознание), диспетчер выдаст этому вызову высший приоритет срочности и направит туда бригаду с мигалками и сиреной, сквозь все красные светофоры.
А вот после первого приступа педиатр даст вам памятку с алгоритмом действий при следующем приступе.
Как лечить ребенка амбулаторно (дома, без стационара)?
Если скорая сняла приступ быстро и не повезла ребенка в больницу или если это не первый приступ и вы сами сняли одышку быстро, то:
✘ строго выполняйте назначения вашего педиатра или пульмонолога;
✘ попробуйте уложить ребенка (возрастом старше 1 года) спать в вертикальном положении (полусидя в кресле, у вас на руках, в автокресле или на высоких подушках) – горизонтальное положение может усиливать одышку.
Дети младше 12 месяцев должны спать на ровной горизонтальной поверхности, на спине из-за риска синдрома внезапной детской смерти! Не используйте для сна младенца автокресла (вне поездки на машине), коляски (вне прогулки по улице), качели, коконы, детские переноски и слинги. Если ваш младенец заснул в одной из этих вещей, как можно скорее переместите его на плоскую горизонтальную твердую поверхность.
✘ чтобы предотвратить обезвоживание и разжижить мокроту у малышей и детей старшего возраста, давайте ребенку пить много жидкости. Дети могут предпочесть холодные напитки, замороженные десерты или мороженое, это не запрещено при болезни! Им также может понравиться теплый куриный суп или напитки с лимоном и медом.
Не давайте мед ребенку младше 1 года
✘ не курите рядом с ребенком! Табачный дым, в том числе из вейпа или кальяна, может усугубить симптомы у вашего ребенка.
Глава о дефиците железа
У нас в организме условно есть две «банки» с железом: периферическая кровь и запасы железа. Когда организм испытывает недостаток в поступлении железа или имеет избыточные его потери, он сперва тратит запасы (держит красную кровь в порядке, пока может), и только потом, когда все запасы истощены, начинают падать показатели красной крови. И наоборот: когда мы начинаем активно восполнять дефицит железа, организм тратит его сначала на первоочередные нужды – повышаются показатели периферической красной крови, и только потом начинает копить запасы на черный день.