Навязчивости, или невроз навязчивых движений, это:
1. избыточные/не необходимые движения и действия, которые ребенок совершает очень регулярно и очень долго (месяцами и даже годами);
2. они ВСЕГДА проходят во сне.
Примером навязчивого движения может быть психогенный кашель, когда ребенок с периодичностью раз в час, шесть раз в минуту кашляет по 1‒2 кашлевых толчка. Перед этим он делает глубокий резкий вдох, несоразмерный силе кашля (избыточность и не необходимость, помните?). Когда он нервничает, частота кашля увеличивается, когда спокоен и расслаблен, – снижается; и стоит ему заснуть, как кашель полностью прекращается.
С чем это важно не спутать?
С одной стороны, навязчивости не следует путать с тиками; моторные тики – это более простое явление, которое является неосознанным (чрезмерное моргание глазами с зажмуриванием, заикание и проч.).
С другой стороны, навязчивости не следует путать с ритуалами, это более сложный набор действий, которые ребенок выполняет, чтобы снизить свою тревогу, объективную (дети с запорами боятся болей при дефекации, поэтому пританцовывают, долго сдерживаются, потом наконец понимают, что бесконечно это не сдержать, и тогда испражняются, но только при определенных условиях, например только стоя за шторкой, в подгузник) или субъективную (например, дети с тревожным расстройством могут настолько бояться темноты, что предпочтут помочиться ночью в угол комнаты и получить утром взбучку от родителей, чем идти через темную квартиру до унитаза).
Еще более яркие примеры ритуалов мы можем увидеть у детей с обсессивно-компульсивным расстройством. Любые навязчивости, особенно в сочетании с ритуалами, должны настораживать в сторону ОКР.
С третьей стороны, навязчивости не следует путать со сложными но совершенно неосознанными и неконтролируемыми движениями типа эпилепсии, хореи (ревматической или другой), вокальными тиками при синдроме Туретта, тремором, гиперкинезами и т. д. (простите за обилие терминологии, но все гуглится при желании).
И, наконец, с четвертой стороны, навязчивости не следует путать с осознанными движениями, интересными и выгодными ребенку, и ПОТОМУ так часто повторяемыми. Например, тоддлер может выгибаться вбок-назад при еде, что выглядит как синдром Сандифера, и для родителей, начитавшихся этихвашихблогеров, это может выглядеть тревожно, привлекать их внимание, ну а какому ребенку не хочется научиться привлекать внимание родителей мгновенно и бесконечно?
Каковы наиболее частые примеры навязчивостей?
✘ обгрызание ногтей;
✘ накручивание на палец и/или зажевывание ворота футболки или рукавов одежды;
✘ обгрызание и проглатывание волос с головы;
✘ выщипывание у себя волос (на голове, бровях, ресницах, лобке и т. д.);
✘ психогенный кашель;
✘ мочевой невроз (поллакиурия);
✘ руминация (отрыгивание себе в рот небольшого количества ранее съеденной пищи, повторное пережевывание и сглатывание).
Диагностика
Итак, врач заподозрил невроз навязчивых движений, каковы его действия?
1) следует убедиться, что это именно навязчивость, а не тик, ритуал, грубое психическое, неврологическое или общесоматическое расстройство.
2) следует понять, насколько навязчивость вредна (большинство не вредны, лечить их срочно не требуется; а вот, например, руминация сильно вредит пищеводу и социализации, и ее просто терпеть нельзя).
3) следует попытаться понять и убрать триггер, причину (обычно это очень трудно, например если триггер – развод родителей, но пытаться точно стоит).
Лечение
А вот тут самое интересное. Тут важно понять, что лечение требуется не всегда, потому что:
✘ навязчивость всегда или почти всегда проходит со временем сама;
✘ лечение эффективно не всегда;
✘ лечение часто тяжелее самой болезни.
По первому пункту все понятно.
По второму пункту: прочтите памятку по поллакиурии (см. блог или предыдущие мои книги). Вы увидите, что лучшим подходом является невмешательство. От вас требуется только убедить самого ребенка и его окружение, что он здоров, этот симптом неприятен, но не опасен, и это ТОЧНО пройдет само рано или поздно. Даже если какой-то метод лечения (поведенческая терапия или медикаментозная – неважно) был бы умеренно эффективен против поллакиурии, как только мы начнем лечить ребенка, мы легитимизируем проблему для него, мы растаптываем всю концепцию «ты здоров, это не опасно», ребенок начинает нервничать, зацикливается на этом страхе, и длительность болезни заметно увеличивается.
Поэтому ОЧЕНЬ важно понять одну вещь: если навязчивость не вредит ребенку здесь и сейчас, то незачем ее и трогать.
Ну в чем проблема, что он покашляет немного, или погрызет ногти, или побегает почаще в туалет? Неудобно и волнительно, да, но в чем вред здоровью? Да нет его, этого вреда. А вот если навязчивость вредит, вот тогда лечение невмешательством не подходит. Если ребенок грызет волосы, он может сформировать у себя в желудке трихобезоар, то есть громадный ком из волос, который потом потребует хирургического удаления. Если ребенок руминирует, то, помимо высокой корреляции руминации с тяжелыми психиатрическими расстройствами (это важно учитывать при обследовании), он может спровоцировать у себя кучу болезней вплоть до язвенного эзофагита, пищевода Баретта, аспирационной пневмонии и даже внезапной смерти от асфиксии. Нет, руминация точно не должна лечиться одними лишь выжиданием и успокоением.
По третьему пункту. Основной метод лечения навязчивостей – поведенческая терапия. Она заключается в убеждении ребенка, что он может это сдерживать, обучении его эффективным упражнениям для сдерживания (специальная техника дыхания, выполняя которую, невозможно одновременно руминировать, например), постепенном уменьшении частоты и тяжести навязчивости и полном отказе от нее. Прочтите памятку по психогенному кашлю (см. блог или мои более ранние книги), там в деталях описана поведенческая терапия, убирающая этот кашель.
Лирическое отступление.Когда я был дошкольником, мы жили в частном доме, и тропа из дома в огород проходила через загон для кур. У нас был очень драчливый петух, он и на взрослых пытался кидаться периодически, а уж мне и вовсе прохода не давал. И вот отчим мне говорит, мол, покажи ему, кто тут главный, сделай так, чтобы он тебя боялся! Возьми палку и вмажь ему хорошенько. Ну я и взял, и ударил – тихо-о-онько так ударил, жалко же, не перестараться бы, да и ручонки слабые в пять-то лет. Что тут было! Петух как с цепи сорвался, кидался на меня, бил шпорами – я забился в угол, закрыл лицо руками и ревел, пока не прибежали взрослые и не спасли меня. С тех пор петух невзлюбил меня еще сильнее, а мой страх перед ним только усилился.
К чему я привел эту историю? К тому, что если уж браться за поведенческую терапию, то:
✘ сперва подумать, правда ли без этого не обойтись;
✘ потом подумать, точно ли у вас и у ребенка хватит ресурсов (времени, силы воли, настойчивости) на ее выполнение;
✘ когда взялся, уже не отступать до полной победы.
А что с лекарствами?
Несмотря на то, что в России неврологи и педиатры очень любят лечить невроз навязчивых движений успокоительными/противотревожными препаратами, их эффективность очень сомнительна. Большинство навязчивостей проходит и само – значит, можно пить даже ослиную мочу, постоявшую на окне три полных луны, и когда потом все пройдет само, приписать чудесный эффект этому методу, но это будет не медицина, а шарлатанство в чистом виде.
Еще один минус: как только мы начнем лечить таблетками, то опять легитимизируем проблему для ребенка, усиливаем его тревогу за свое здоровье и несоответствие нормам социума. Не следует забывать и о фармакологических побочных эффектах. Все это, однако, не означает, что лекарства совсем никогда не нужны, просто они нужны в меньшинстве тех случаев, когда лечение вообще требуется, и всегда следует трезво взвешивать их пользу и риск.
P.S. Ну и напомню свою старую просьбу: не забывайте снимать на смартфон все необычные/непонятные симптомы у ребенка. Этим вы облегчите диагностику и снизите риск ошибок и недопониманий.
Глава о синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
Много вопросов задают родители про синдром дефицита внимания и гиперактивности. Когда ребенку поставлен этот диагноз или когда родители обоснованно его подозревают, возникает множество вопросов по тактике, прогнозам и «как дальше жить»?
Недавно опять проводил дистанционную консультацию по СДВГ, снова набирал текстом все ключевые тезисы и отвечал на типовые вопросы, которые обычно интересны родителям. Обезличу, чуть адаптирую и сохраню эти объяснения в этой главе для будущих таких консультаций, чтобы не повторяться.
ВОПРОСЫ МАМЫ
1. Варианты замены Страттеры в случае отсутствия нужной дозировки (сейчас нет 40 мг, у меня запас на 6 недель) – можно ли 2 раза в день по 18, например, принимать?
2. Наличие аналогов Страттеры?
3. Целесообразность магнитной транскраниальной стимуляции (доказательность, механизм действия мне не ясен)?
4. Есть ли необходимость иных видов поддержки, кроме медикаментов, каких?
5. Прогноз?
6. Прерывание на лето/каникулы?
7. Как понять, что можно отменять Страттеру?
МОИ ОТВЕТЫ:
1. Страттера доступна в России в дозировках по 10, 18, 25, 40 и 60 мг в капсуле. Разумеется, вы можете получать свои 40 мг или уменьшая более крупные дозировки, или суммируя более мелкие. Капсулы кишечнорастворимые, лучше из них препарат не доставать, порошком его не пить – терапевтический эффект ниже, побочные эффекты выше. Если приходится соединять дозы или делить дозу, лучше пересыпать препарат в капсулы из-под Омеза. Глотать капсулы можно обучить за месяц АВА-терапии.
2. Из аналогов в РФ по бумагам доступен еще Дисмакин, но в реальности никогда его не видел в наличии, только Страттеру.
3. Целесообразность магнитной транскраниальной стимуляции нулевая, это бездоказательный фуфломицин, не тратьте на него время, деньги и надежды, равно как и на УЗИ сосудов шеи, остеопатию, ноотропы и т. д.
4. «Иные виды поддержки» – это психотерапия. В дальних городках, где трудно найти специалиста, можно пробовать услуги дистанционного психотерапевта, есть те, кто работает с подростками и детьми через Zoom/скайп. Но это дорого и (когда дистанционно) довольно скромный эффект, если сможете найти такого специалиста очно, будет чудесно. В остальном тут, скорее, семью надо поддерживать (воспитание ребенка с СДВГ и другими нарушениями развития невероятно энергозатратно и быстро ведет к выгоранию родителей, ссорам, депрессиям, разводам), а если вы будете о себе заботиться и сохраните душевное равновесие, то сможете и ребенка поддержать, и семью сберечь; только трудиться нужно обоим супругам, а не только маме.
5. Прогноз разный, у многих с возрастом симптомы СДВГ уходят или становятся более управляемыми. У меня самого СДВГ, если вас это поддержит. Часто для поддержания концентрации внимания мне приходится прикладывать чрезмерные усилия, я постоянно все забываю, поэтому записываю все в гугл-календарь, живу по нему. Я с азартом берусь за многие дела, но быстро теряю к ним интерес, поэтому выработал для себя привычку разбивать любой проект на части и награждать себя за каждую выполненную часть. Мне трудновато с этим жить, но это не помешало мне стать врачом, например, избежать привычек к антисоциальному поведению, алкоголю и наркотикам, хотя взрослые с СДВГ нередко склонны к этим проблемам. То есть СДВГ добавляет трудностей в жизни, увеличивает некоторые медицинские и социальные риски, но вовсе не является приговором, отменяющим возможность счастья и самореализации.
6. На лето отменять ли – трудный вопрос. Иногда да, надо, пусть хоть летом отдохнет от лекарств. Но потом новый курс после отмены может стать уже менее эффективным. Это надо решать с очным врачом, отталкиваясь прежде всего от ваших обстоятельств: помогает ли препарат сейчас, не падает ли его эффективность от месяца к месяцу, насколько выражены его побочные эффекты, тянет ли ваша семья его финансово (Страттера – недешевое удовольствие), нет ли перебоев с поставками препарата в вашем городе и т. д.
7. Я слышал мнение более опытных коллег, что отменять Страттеру можно через 2‒3 года терапии и/или когда кажется, что никакого эффекта от нее уже нет. Некоторые психиатры советуют отменить на 2 месяца, назначить снова, и если хуже после отмены не стало, и лучше после возврата не стало, то нет смысла дальше ее пить.
Но, говоря о СДВГ, прежде всего я бы хотел подчеркнуть, что:
✘ Помощь ребенку с СДВГ заключается, скорее, в педагогической и психологической поддержке, нежели в медикаментозной. Лекарства, которое вылечило бы от СДВГ, или хотя бы сделало ребенка «удобным для всех», просто не существует.
Основных препаратов, облегчающих проявления СДВГ, всего два:
Риталин (метилфенидат) – это препарат первой линии за рубежом, но в России не зарегистрирован, и Страттера (атомоксетин) – в мире препарат второй линии, в России – первой (поневоле).
Страттера оправдана, чтобы пройти кризис, в котором ключевое значение имеет именно дефицит внимания или гиперактивность, а не сопутствующие проблемы. Мне заочно не определить эти акценты, просто хотел обратить ваше внимание на этот факт: не возлагайте на Страттеру чрезмерных надежд, иначе непременно разочаруетесь.
✘ СДВГ редко приходит один. Коморбидность (сочетаемость СДВГ с другими диагнозами) с другими нарушениями развития (с синдромом Аспергера/аутизмом, оппозиционно-вызывающим расстройством с/без патологического избегания требований, тревожным расстройством, депрессией и т. д.) крайне высока, будьте настороже, отслеживайте опасные симптомы, при ухудшении – возвращайтесь к педиатру/неврологу, имеющему опыт в работе с СДВГ, или лучше детскому психиатру.
Психообразование родителей, включение их в повестку, окружение их бережными сообществами и чуткими помогающими специалистами, эмоциональная и всякая другая поддержка семьи имеют гораздо большее влияние на исходы СДВГ у ребенка, нежели медикаментозная поддержка вообще и Страттера, в частности.
Будет совсем здорово, если найдете время и силы ознакомиться с хорошими книгами по СДВГ, например «Экстремальное материнство» Лукьяновой, или «Почему я отвлекаюсь» Хэлловэлл Рэйти.
И еще: помните, что у детей с СДВГ отвратительно работают «внутренние часы», интуитивное ощущение времени. Обучайте их ощущению времени отдельно, например с помощью наглядного таймера, где на циферблате убывает красная шкала, или песочных часов. Можно давать гаджет на время «трех переворотов песочных часов» или взять за привычку заранее предупреждать о неприятном событии, разбивая остаток времени на три интервала: «Через 15 минут мы садимся за уроки, доигрывай. Через 10 минут, пять уже прошло. Через 5 минут настраивайся. Время вышло, пора». Полностью истерик не избежать, но часть можно сгладить и даже предотвратить, если дать ребенку настроиться.
Помните также, что дети с СДВГ очень падки на гаджеты, они чрезвычайно быстро становятся зависимыми от них и просто не знают, куда себя деть, если гаджет разрядился. Это значит, что чем дольше вы сможете удержать строгие рамки по пользованию гаджетами (например, час утром, час вечером, и пару раз в день по 15 минут как поощрение за что-то), чем дольше ребенок не утратит навык развлекать себя играми, не связанными с монитором, тем лучше.
P.S. Вам придется стать «родителями специального назначения», суперменами, людьми немножко со сверхспособностями. Строго говоря, симптомы СДВГ – это обычные детские/инфантильные черты, помноженные на 10. А значит, и родительские усилия по воспитанию требуется умножить на 10. В десять раз больше мудрости, терпения, такта, любви, последовательности. Мы все (родители), воспитывая своих детей, регулярно совершаем педагогические ошибки; и если нормотипичный ребенок эти ошибки нам «прощает» и его воспитание от них не начинает разваливаться на глазах, то с СДВГ-ребенком каждая такая ошибка дает немедленный откат в прогрессе педагогики, в интенсивности нежелательного поведения, в климате внутри семьи. Вам придется прикладывать много сил, чтобы научить ребенка тому, что у других родителей получается почти без труда. Но пусть эта перспектива вас не пугает. Хорошая новость в том, что трудности не свалятся на вас комом, они будут нарастать постепенно, и ваша тренированность также будет расти. Вы со всем справитесь.
Не забывайте о помощи себе, отдыхайте, занимайтесь хобби, общайтесь с другими родителями особых детей, обратитесь к психотерапевту, найдите поддерживающего педиатра, читайте книги по воспитанию, берегите теплые отношения в семье. Вы не одни, все получится.