е
На удивление плохо освещаемая в русскоязычном сегменте интернета тема. Таких детей много, их больше, чем детей с расстройствами аутистического спектра, но про РАС сейчас слышали все, а про ОВР многие родители и даже коллеги не знают вообще ничего. Между тем постановка этого диагноза крайне важна, так как снимает тяжелую стигму стыда с родителей (это не «плохо воспитали» и не «мало пороли», это объективная трудность и обычно НЕ вина родителей), открывает им путь к осмыслению проблемы и поиску ее решений. Без диагноза родители пребывают в атмосфере одиночества и самобичевания, выгорают и опустошаются, отказывают себе в самых простых развлечениях, таких как съездить в гости к друзьям. Потому что такой ребенок – бесконечный источник проблем и конфликтов, и кажется, что их легче решать, замкнувшись в своей квартире; а еще потому, что они просто боятся осуждения окружающих. В свою очередь, ребенок, безусловно, сам сильно страдает от своего проблемного поведения, обрастает комплексами и дурными привычками, дурными социальными связями, и без помощи имеет большой риск в будущем получить проблемы с построением карьеры, семьи или даже с законом.
Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) – это комплекс детских поведенческих проблем, характеризующийся постоянным неповиновением и враждебностью со стороны ребенка. Считается, что примерно каждый десятый ребенок в возрасте до 12 лет страдает ОВР, при этом количество мальчиков вдвое превышает число девочек. Тяжесть симптомов у таких детей бывает различной, от вполне терпимой до полностью истощающей силы родителей и всех, кто ухаживает за таким ребенком.
Раннее вмешательство и лечение важны как для родителей (сберегание их сил, профилактика выгорания и синдрома плохого родителя), так и для самих детей (улучшение их качества жизни и предотвращение возникновения трудного и антиобщественного поведения в зрелом возрасте). Обычно диагноз ОВР ставится в раннем школьном возрасте, но это расстройство может быть обнаружено у детей в возрасте от трех лет.
Симптомы:
✘ такие дети крайне легко и часто впадают в гнев и буйство по самым пустяковым поводам;
✘ у них отмечаются частые и затяжные истерики;
✘ часто спорят со взрослыми, особенно с родителями;
✘ отказываются подчиняться любым правилам;
✘ создают впечатление, будто поставили себе целью рассердить других людей;
✘ имеют низкую самооценку;
✘ имеют низкий порог разочарования;
✘ стараются обвинять других в любых несчастьях или своем плохом поведении;
✘ азартно спорят, игнорируя любые авторитеты; не отступают даже под прямой угрозой немедленного физического наказания.
Без вмешательства и лечения у некоторых детей с ОВР развивается глубокое расстройство поведения, которое характеризуется агрессивным и делинквентным поведением, включая:
✘ постоянную склонность к вранью;
✘ садизм или жестокость по отношению к животным и людям;
✘ физическое или сексуальное насилие над другими;
✘ нарушение закона, например умышленное поджигание собственности, вандализм или воровство.
Причина расстройств деструктивного поведения неизвестна. Плохие семейные условия (супружеский конфликт, домашнее насилие, нищета, родительское злоупотребление психоактивными веществами) однозначно ухудшают эти проблемы, но важно понимать, что самые положительные, теплые, мудрые и принимающие родители не застрахованы от появления такого ребенка.
Диагноз ставится детским психологом, детским психиатром, неврологом или педиатром, специализирующимся на поведенческих расстройствах. Диагностика включает подробные интервью с ребенком (если он достаточно взрослый для этого), с родителями и с учителями, а также сравнение поведения ребенка с контрольным списком для ОВР, содержащимся в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-5).
Варианты лечения ОВР могут включать:
✘ Обучение родителей. Чтобы помочь родителям лучше управлять своим ребенком и взаимодействовать с ним, включая поведенческие методы, которые укрепляют хорошее поведение и препятствуют плохому поведению. Это основная форма лечения и наиболее эффективная. Социальная поддержка увеличивается, если родители проходят обучение в группах с другими родителями, у которых тоже есть дети с ОВР.
✘ Функциональная семейная терапия. Для того чтобы научить всех членов семьи более эффективно общаться и решать проблемы.
✘ Последовательность ухода. Все лица, осуществляющие уход за ребенком (включая родителей, бабушек и дедушек, учителей, работников по уходу за детьми и т. д.), должны быть последовательными в том, как они ведут себя по отношению к ребенку и управляют им.
✘ Медикаментозные методы. Иногда психиатр может использовать медикаментозные методы коррекции некоторых симптомов или сопутствующих расстройств (антидепрессанты, противотревожные, нейролептики и т. д.), однако медикаменты не являются основой лечения детей с ОВР.
✘ Литература. Некоторые книги очень полезны родителям трудных детей, например:
• «Ваш непослушный ребенок» (Баркли)
• «Ребенок с характером: как его любить, воспитывать и не сойти с ума» (Курчинка)
• «Взрывной ребенок» (Грин)
• Также рекомендую лекцию детского психиатра Елисея Осина с метким названием «Осторожно, злые дети»:
Глава про поведенческие и эмоциональные расстройства в детском возрасте
В продолжение темы психических заболеваний/расстройств у детей. Готовил недавно вебинар для педиатров и любознательных родителей, желающих вникнуть поглубже, про недержание мочи и кала у детей. Читал и компилировал обзоры и гайды. Наткнулся в одном из обзоров на такое утверждение:
«Частота коморбидных поведенческих и эмоциональных нарушений у детей с недержанием мочи высока: по итогам эпидемиологических исследований 20–30 % детей с ночным энурезом, 20–40 % с дневным недержанием мочи и 30–50 % с недержанием кала соответствуют критериям [какого-либо] психического расстройства. Следовательно, врачи [первичного звена] должны иметь базовое понимание принципов детской психиатрии и проявлять такую же настороженность при оценке поведенческих расстройств, какую они проявляют, исключая значительно менее часто встречающиеся органические причины недержания.»
Меткое замечание.
Заинтересовали огромные цифры коморбидности, полез читать пруфлинк, а в нем (как водится) нашел ссылку на другой обзор, и вот на нем залип. Очень круто написан, рекомендую ознакомиться с фуллтекстом.
Там и определения основных расстройств, согласно DSM-5, и отличия одного расстройства от другого, кратко, без воды, самая суть – все как мы любим.
Педиатры в России (и Грузии тоже, как уже успел заметить) не особо вникают в поведенческие и эмоциональные расстройства детей, не умеют и не любят их выявлять; не пишут об этом в картах, не говорят об этом с семьями. Не умеют – потому что не учили этому в медвузах (а позже доктора не занимались самообразованием в эту сторону), а не хотят – потому что ну поставишь ты под вопросом оппозиционно-вызывающее расстройство, а дальше что? Детских психиатров хороших, на которых было бы не стыдно маршрутизировать детей с подозрением на расстройство, найти трудно даже в больших городах, а в малых городах есть только психоневрологические диспансеры (доверие к которым традиционно низкое, к сожалению, не без оснований). Вот и выходит, что педиатрам учиться разбираться в теме «малой психиатрии» мотивации мало.
Кроме одного мотива (весьма важного): таких детей/семей много, и если не знать, что с ними делать, никому из них не помочь даже советом уровня педиатра. Все семьи разные, многие настолько мотивированы на помощь своим детям, что сами из-под земли достанут хорошего психиатра – главное рассказать им о предположительном диагнозе и дать верное направление. Знаю семьи, которые не то что город – страну меняли, узнав, что там могут получить максимальную помощь и поддержку их ребенку. Поэтому все как всегда: делай, что должно и будь что будет.
Сейчас сложился порочный круг: педиатры не знают/не хотят, поэтому не выявляют поведенческие и эмоциональные расстройства, родители не знают, поэтому не создают запрос к психиатрам, психиатры занимаются только «большой психиатрией», плохо ориентированы в вопросах «малой», и так поддерживается статус-кво. Давайте это постепенно менять. РАС и СДВГ худо-бедно начинают раскачиваться, педиатры и родители узнают о них все больше, начинают формироваться спрос и предложение такой помощи. Остальные расстройства ждут в очереди.
Эта статья лишний раз подчеркивает: не получится так, чтобы педиатр хорошо знал соматические болезни (хирургию, инфекции, гастроэнтерологию, урологию и т. д.), при этом совсем не знал/игнорировал детскую психиатрию – и все равно хорошо и полноценно помогал бы семьям. Необходимо действовать одновременно со всех сторон, только тогда шансы помочь станут максимальны.
P.S. В этой моей книге я намеренно не касался плотно темы расстройств аутистического спектра. Потому что иначе материала бы набралось на отдельную книгу, а цели такой не было. Много информации по РАС есть у меня в блоге, и начинать рекомендую с этого поста (смотрите также ссылки в комментариях под постом); даю на него ссылку семьям, которым недавно я или другой специалист поставил диагноз РАС, и они проходят стадии принятия и знакомства с диагнозом:
Глава о синяках-«засосах» у детей
Недавно снова имел дело с самозасосом у ребенка. Мать девочки младших классов обратилась ко мне для дистанционной консультации с запросом «последние 2 месяца у нее на руках образовываются странные синяки, уже 5 штук было, вот фото. Какие анализы сдать?» Фото были настолько типичными, что даже анамнез я собирал, скорее, для того, чтобы не показаться торопливым и легкомысленным, чем для реального уточнения диагноза. Рассказал маме, что это засосы, что девочка делает их себе сама, пожалуйста, поговорите с ней без угроз и наказаний, попросите больше так не делать. Первой реакцией мамы были гнев и отрицание