«она не могла такое сделать, она всегда у нас на виду», но потом выслушала мои аргументы, поговорила с ребенком доверительно, и девочка созналась, что да, делала их себе сама, чтобы «напугать подруг». Поделился этим случаем с коллегами, оказывается, о таком поведении у детей не знают даже некоторые педиатры. Давайте расскажу тогда.
Дети нередко делают себе «засосы», такие же, какие делают влюбленные во время страстного секса, только без влюбленности, без страсти и без секса. Такие же, какие остаются после постановки лечебных банок или хиджамы (к слову, доказательная медицина не рекомендует применять ни банки, ни хиджаму).
Причины для этого у детей совсем другие: познавательная деятельность, или желание впечатлить сверстников, или желание напугать родителей, или как часть самоповреждающего поведения (селфхарма), или как часть лжи о потере невинности у подростков, или навязчивые движения, или как случайность (иногда ребенок даже не запоминает момент, когда наносит себе засос, – боли же нет), или что-то еще.
Родители обычно быстро замечают новый яркий синяк на своем ребенке и задают ему вопросы. Стесняясь своего поступка или его мотивов, опасаясь наказания со стороны родителей или попросту не помня, как поставил себе синяк, ребенок обычно лжет об обстоятельствах получения этого синяка. В некоторых ситуациях родители могут подумать про опасное заболевание, связанное с нарушением системы гемостаза, и начать активно обследовать ребенка (как было в случае моей консультации); в других ситуациях они могут принять засос за признак насилия над их ребенком.
Отличить «самострел» (врачи называют такие симптомы патомимией, то есть дословно мимикрией по патологии) от настоящих травм и от симптомов серьезного заболевания, можно по двум признакам:
✘ Все синяки расположены в местах, до которых ребенок может дотянуться ртом (случается, что ребенок делает себе засос трубой от пылесоса, или велосипедным насосом, или водяным пистолетом, но чаще все же ртом). То есть это предплечья, некоторые участки плеч, кисти, стопы и зона вокруг рта (засос на ней делается с помощью, например, стакана).
✘ Нет никаких признаков системного заболевания (кровотечений из носа или десен более 20 минут, кровотечений из мелких порезов или места взятия анализа крови более 20 минут, синяков в местах, куда не только ртом не дотянешься, но и в целом удариться сложно, беспричинной потери веса, прогрессирующей слабости, лихорадки и т. д.).
Глава о нормах экранного времени у детей
Многие врачи категорически запрещают родителям давать детям гаджеты, некоторые врачи даже связывают растущую частоту нарушений сна, СДВГ или РАС с увеличением экранного времени у детей. Насколько эти опасения верны?
Современные рекомендации признают, что технологии все глубже проникают в нашу повседневную жизнь и теперь соблюдать строгий двухчасовой лимит на гаджеты в день для школьников практически невозможно. Кроме того, технологии могут быть ценным компонентом обучения. Дети имеют доступ к компьютерам и планшетам в школе и используют компьютеры для выполнения домашних заданий.
Но некоторые дети становятся зависимыми от своих цифровых устройств. Они используют видеоигры и телевидение в качестве основных форм развлечения и заменяют личное общение текстовыми сообщениями и социальными сетями. Наша цель должна быть не столько в ограничении, сколько в разработке разумных правил, определении здорового баланса.
У современных технологий есть как плюсы, так и минусы. Дети могут многому научиться из образовательного контента, но они также могут столкнуться с неприемлемыми изображениями, нездоровой рекламой, жестокостью, кибербуллингом и др.
Здоровое ролевое моделирование имеет важное значение. Ваш ребенок, скорее всего, будет подражать вашему стилю использования гаджетов, поэтому очень важно быть хорошим примером для подражания. Читайте книги, занимайтесь физической активностью и проводите время на свежем воздухе. Установите разумные ограничения на использование электроники.
Установите правила относительно сайтов, которые посещает ваш ребенок, игр, в которые он играет, и фильмов, которые он смотрит. Не позволяйте вашему ребенку получать доступ к социальным сетям, пока он не станет достаточно взрослым, чтобы взять на себя ответственность за свою безопасность.
Присоединяйтесь к цифровому миру вашего ребенка: научитесь играть в игры, которые ему нравятся, и вместе с ним исследуйте интернет. Ищите позитивные занятия, которыми вы можете заниматься вместе с помощью цифровой электроники.
Выделите время без экранов. Выключайте электронику в определенное время дня или в определенные дни недели. Для детей важно иметь время для занятий, не связанных с использованием цифровых устройств. Даже короткая цифровая детоксикация может улучшить поведение и эмоциональное благополучие вашего ребенка. Не позволяйте ребенку сидеть перед телевизором весь день в выходные и не позволяйте ему не спать всю ночь, играя в видеоигры.
По мере взросления ребенка давайте ему больше свободы. Социальные сети составляют важную часть жизни большинства подростков. Позвольте вашему подростку проводить время в интернете, общаясь с другими людьми. Вполне вероятно, что онлайн-общение сыграет большую роль в будущей карьере вашего подростка.
Согласно новым рекомендациям, вам не обязательно устанавливать строгие ограничения на время использования вашими детьми своих цифровых устройств. Но вам следует рассмотреть общую картину и роль, которую электроника играет в жизни каждого человека.
Подумайте, какие привычки сложились в вашей семье. Вы смотрите телевизор, пока ужинаете? Вы смотрите на свои телефоны, когда находитесь в ресторане или на спортивном мероприятии? Изучите также медиапривычки ваших детей. Смотрят ли они телевизор перед сном? Используют ли они свои устройства, когда вы в машине?
Возможно, вы захотите установить новые правила для всей семьи, например: «Никакой электроники, пока мы ужинаем» или «Никакой электроники по субботам». Подобные правила могут помочь каждому установить более здоровые отношения со своими электронными устройствами.
Детям младше 18 месяцев не рекомендуется использовать гаджеты, кроме видеочата. Родители детей в возрасте старше 18 месяцев, которые хотят разрешить гаджеты для ребенка, должны выбирать качественные программы или приложения и использовать их вместе с детьми, потому что так малыши обучаются лучше всего.
Для детей старше 2 лет подходят ограничения по времени, например «менее часа в день», и только качественные программы (а не свободный поиск по YouTube, например). Просматривайте или играйте вместе со своими детьми в гаджетах, но не забывайте выделять время на общение с ребенком без экранов, занятия, полезные для физического и интеллектуального развития (например, чтение книг или прогулки на свежем воздухе). Независимо от возраста вашего ребенка, в современных смартфонах доступны отличные приложения, позволяющие настроить гаджет на безопасное и полезное использование, соответствующее этому возрасту.
Глава о том, зачем педиатр направляет семью к детскому психиатру?
Если педиатр заподозрил нарушение развития, или другую «ненейротипичность», или «малую психиатрию», то направляет семью к детскому психиатру.
Для чего семья туда идет, что она вправе ожидать от этого узкого специалиста?
Три цели
• ПЕРВАЯ ЦЕЛЬ: уточнить диагноз
Педиатр может довольно точно и рано подозревать нарушения развития, особенно если он часто работает с детьми с особенностями развития, или проходил дополнительное обучение на курсах по этой теме, или сам воспитывает особого ребенка. Однако многие расстройства и нарушения развития похожи друг на друга, часто у одного ребенка есть несколько нарушений и т. д. Отличить нейротипичного (то есть с нормальным развитием) ребенка от ребенка с нарушением развития не очень сложно, особенно если есть насмотренность (опыт). А вот разобраться, какой/какие именно тут диагнозы, – это работа психиатра.
Как ставятся психиатрические диагнозы, особенно в «малой психиатрии»? Это не диагноз по анализам, это диагноз по симптомам, которые врач получает при опросе семьи и/или наблюдении за ребенком. Они ставятся по классификациям типа DSM-5, в которых есть набор критериев, их нужно правильно выявить и сложить, не пропустить более подходящее объяснение для этой комбинации критериев или сочетание диагнозов и т. д. Чтобы делать все это, требуется серьезное погружение в детскую психиатрию, которого у педиатра нет.
• ВТОРАЯ ЦЕЛЬ: понять, нужны ли лекарства
Редко какое нарушение развития, поведенческое или эмоциональное расстройство лечится лекарствами напрямую. Ни вылечить (как пневмонию), ни добиться стойкой ремиссии (как при астме) нарушения развития лекарствами невозможно. Тогда зачем лекарства вообще?
Дело в том, что СДВГ, например, может приводить к совершенной непереносимости ребенком рутины, снижать оценки в школе до полной необучаемости (при нормальном или высоком интеллекте, заметьте!), вызывать выгорание у родителей и постоянные ссоры в семье, понижать самооценку ребенка и т. д. Применение препаратов не вылечивает СДВГ, но заметно облегчает жизнь. Или агрессия/аутоагрессия при аутизме, или тревога, или депрессия (да, детская депрессия, такая тоже есть), или нарушения сна и т. д. – все это сильно снижает качество жизни ребенка и семьи. И грамотный подбор лекарств может дать очень много: он может предотвратить осложнения, он может придать родителям ощущение контроля над проблемой (хотя бы частичного), подарить надежду, и замотивировать на дальнейшую помощь и т. д.
• ТРЕТЬЯ ЦЕЛЬ: сориентироваться в огромном и малопонятном мире помогающих специалистов
Если вы хоть немного касались темы помогающих специалистов при особом родительстве, вы не могли не заметить, какое разнообразие методов существует (по крайней мере, в крупных городах), и какого разного уровня/«качества» встречаются специалисты. Дефектологи, логопеды, олигофренотерапевты, ABA-терапия, DIR/FLOORTIME терапия, психологи самых разных направлений и школ, тьюторы, остеопаты, иглорефлексотерапевты, дельфино-собако-лошаде-терапевты, диетологи с самыми различными диетами, нутрициологи, ароматерапевты, массажисты, нейропсихологи, терапия гипнозом, лечение пиявками, различные физиотерапевтические методы (типа микрополяризации), гомеопаты, бабки-шептуньи и так далее и так далее – все они обещают помочь как при конкретных проблемах, возникающих при нарушении развития, так и вообще вылечить ребенка.
Стоит хоть немного вникнуть во все это, и неизбежно возникают три вопроса:
1. Какие из предлагаемых методов помощи имеют доказанную эффективность, а какие явно шарлатанские?
2. Среди тех, которые имеют доказанную эффективность, какие наиболее подходят моему ребенку?
3. Среди наиболее подходящих – с чего начать? Какая иерархия, что номер один в «топе», что номер два, что номер десять?
Есть такая поговорка: «Скорость каравана определяется по скорости самого медленного верблюда». Семья не может браться сразу за все проблемы, нужно сперва заняться чем-то наиболее/критически важным, оценить, сколько после этого остается ресурсов (денег, времени, мотивации), и, если они еще есть, браться за второе по важности и т. д.
Представьте себе, что вам в наследство достался старый дом за городом. Вы не планируете там жить пока, планируете потихоньку делать ремонт. Нет, хотелось бы сразу въехать и жить, но дом в плачевном состоянии и требует вложений. В этом доме сразу куча проблем: течет крыша, просел один угол, старая электропроводка угрожает пожаром, канализация протекает, фасад весь облупился, забор покосился и т. д. Вы планируете выделять с каждой зарплаты определенную сумму и понемногу вкладываться в дом. За что вы сперва возьметесь? Вот я совершенно ничего не понимаю в старых домах, я найду специалиста, который понимает, и попрошу его составить смету и план. Я могу попросить его, чтобы в этой смете первым номером стоял ремонт фасада (а то перед соседями неудобно), но вряд ли он со мной согласится. Он скажет: «Пока ты занимаешься второстепенным, у тебя или стена рухнет (угол-то просел, смотри), или несущие конструкции догниют и обвалятся (крыша же течет), или пожар уничтожит все разом (проводка никуда не годится)». Он внимательно изучит три эти главные проблемы, и, если я могу выделять не более, скажем, 30 тыс. руб. в месяц на ремонт, посоветует мне оптимальный план этого ремонта.
Простите мне эту техническую аналогию, все же мы говорим о ребенке, и он куда ценнее и сложнее старого дома. Но я надеюсь, что эта аналогия поясняет мою мысль: не надо хвататься за второстепенное, не нужно терять время или тратить ограниченные ресурсы нерационально – надо обратиться к специалисту, рассказать ему как о своих проблемах, так и о своих возможностях, и учитывать его мнение при своих решениях.
Так вот я бы очень хотел, чтобы именно психиатр был таким «дирижером» этого «оркестра помогающих специалистов». Чтобы тех, кто фальшивит безнадежно, он выгнал сразу, а остальных расставил оптимальным образом. Чтобы психиатр вам порекомендовал, возможно, не только направление помощи, но и конкретных специалистов. Это не про конфликт интересов, это про информированность и доверие, доктор давно в этом городе и к нему приходят семьи после разных специалистов – его рекомендации могут быть наиболее ценным критерием выбора для семьи.
Разумеется, эти три главные цели не единственные. От специалиста семья может получить поддержку, объяснения, ответы на их узкие вопросы и т. д. Но главное, на мой взгляд, это: уточнить диагноз, определить, нужны ли лекарства, получить рекомендации по помогающим специалистам.
P.S. Ну и наиболее частый вопрос, который задают родители, после этого разговора: как мы сами выросли, ведь 30‒40 лет назад не было таких диагнозов; нужно ли сейчас идти к психиатру (когда мы только заподозрили нарушение развития) или подождать и пойти только, если ситуация станет тяжелой для семьи и ребенка.
Ответ на первую часть прост: это ошибка выжившего. Мы плохо выросли, без поддержки, с кучей комплексов, с чувством вины и обилием детских травм. У наших родителей почти не было инструментов/ресурсов помогать нам, а у нас есть.
Ответ на вторую часть: идти можно, «когда заподозрили», а можно «когда припрет», правильного ответа нет, минусы и плюсы есть у обеих стратегий. Рано пойдешь – будет много сомнений: не высасываем ли мы диагноз из пальца (минусы), но вовремя успеем вмешаться (плюсы). Поздно пойдешь – сомнений в диагнозе не будет, проблему уже отрицать невозможно никакому скептику (плюсы), но много времени упущено (минусы). Это не задача педиатра – решать, когда идти. Задача педиатра – заподозрить проблему, показать ее семье и обсудить; решение всегда за семьей.