Еще большее количество родителей пугает и обескураживает тема ухода за половыми органами девочки. Давайте для начала определимся с терминологией, анатомией и нормальной физиологией.
Матчасть
• Названия
То, что мы видим снаружи в промежности у обнаженной девочки, называется не «печенькой», не «у нее там», не «писечкой» – оно называется вульвой, даже у новорожденных девочек. Привыкайте к нормальным названиям с самого начала, это важно со всех сторон, в том числе для будущей сексуальной безопасности ребенка.
• Анатомия
Наружные половые органы у девочки: большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища и его железы, девственная плева, а также наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретры).
У девочек дошкольного возраста малые половые губы почти всегда припаяны к большим на всем (или почти на всем) протяжении, их не видно. Это нормально и является эквивалентом припаянной к головке пениса крайней плоти у мальчиков. Между большими половыми губами могут скапливаться белесые кремовые отложения: это смегма (нормальные выделения вульвы) и остатки крема под подгузник. Одни врачи рекомендуют их тщательно вымывать у девочек до года, кипяченой водой и ватными дисками (это снижает риск вульвитов), другие советуют не трогать вовсе, если нет признаков воспаления. И в том и в другом варианте есть свой резон, я предпочитаю вымывать.
Уретра (мочеиспускательный канал) открывается чуть ниже клитора, а вовсе не во влагалище (как иногда думают). В норме во влагалище моча не попадает, но если вы видите, что моча вытекает у дочери из влагалища, сообщите об этом врачу, это может быть аномалия строения мочеполовой системы, или заброс мочи во влагалище из-за мелких изменений анатомии вульвы (синехий и др.). Иногда у девочек даже бывает ложное недержание мочи: при нормальном мочеиспускании струя направлена не очень нормально (в сторону влагалища), несколько миллилитров затекает во влагалище, а когда девочка встает с унитаза, вытекает на трусы и мочит одежду.
• Физиология
Для мастурбации девочкам не требуется эрекция, поэтому многие начинают мастурбировать в дошкольном или даже младенческом возрасте. У младенцев это выглядит как ритмичное трение бедра о бедро в кроватке, с натуживанием, покраснением и кряхтением, а в конце вместо оргазма – громкие рыдания. У девочек постарше это выглядит как потирание промежностью о ремень в детском кресле, стульчике для кормления или сидячей коляске. Лет с 10 почти все подростки начинают мастурбировать уже с эротическими фантазиями. Мастурбации не опасны, не говорят о «будущей распущенности» или еще чем-то ужасном. Важно только научить ребенка гигиене и приватности.
Вопросы
Что плохого может заметить на вульве родитель (из частых болезней)?
✘ Вульвит. Выглядит как покраснение/отек слизистой между половыми губами, выделения из вульвы или влагалища.
✘ Паховая грыжа. Резкое безболезненное асимметричное выбухание в одной из паховых складок (граница между бедром и тазом), часто урчащая при нажатии пальцами (потому что выпадает в грыжевое отверстие петля кишечника). Грыжа обычно не опасна, но требует плановой операции грыжечесения в возрасте около 3 лет. Иногда грыжа может вылезти и застрять (как парафимоз, в удавке), тогда появятся отек, боль и беспокойство. С этим срочно нужно обратиться к хирургу, если не получилось вправить самим.
✘ Синехии малых половых губ. Выше я сказал, что срастание малых половых губ с большими встречается часто, и это не вредно. Но срастание малых половых губ между собой может создавать условия для затекания мочи во влагалище, плохого отхождения смегмы, плохой гигиены, а значит, вульвитов и инфекций мочевыводящих путей (уретритов, циститов и пиелонефритов).
✘ Прочее: аномалии развития, сыпи, кондиломы, травмы, и т. д.
Правильная гигиена
Взрослые женщины каждый вечер должны омывать вульву от выделений без мыла. Девочкам требуется точно такая же гигиена, можно делать это 2 раза в день, а при необходимости (загрязнении фекалиями, например) чаще.
В случае возникновения синехий малых половых губ между собой можно применять выжидательную тактику, пока они закрывают менее 2/3 вульвы, но если они срастаются до клитора и явно уже закрывают обзор устья уретры, лучше их разделять.
Это делается или экстренно (при пиелонефрите, например) у гинеколога, хирурга или педиатра: на 30 минут накладывается обезболивающий крем Эмла, накрывается водонепроницаемой повязкой, достигается обезболивание и после этого разделяется осторожным четким рывком пальцами врача.
Или планово: наносят крем с эстрогеном (Овестин, например) 2 раза в день маминым чистым пальцем, строго на область синехий. Курс 2‒12 недель (остановить после полного разделения). Но после окончания курса синехии часто срастаются обратно, поэтому каждый вечер приходится делать небольшие разводящие движения с половыми губами в стороны (нежно, мамиными пальцами). После 4‒7 лет у всех девочек проходит склонность к сращению малых половых губ.
Внимание! В России нередко можно встретить врачей, которые считают, что хорошо фиксированный пациент в анестезии не нуждается, а девочек перед разрыванием синехий можно и не обезболивать. Пожалуйста, не позволяйте делать это врачам, это жестоко и бессмысленно (через несколько недель они срастутся обратно). Используйте или крем для постепенного безболезненного разделения, или хотя бы обезболивание перед разрывом.
Когда следует обращаться к врачу?
✘ если вульва выглядит красной и опухшей, болезненной при касании;
✘ если ребенок плачет или извивается при мочеиспускании;
✘ если все это сопровождается повышением температуры;
✘ есть появились выделения или гной из вульвы или вагины;
✘ если промежность зудит, походка стала странной, девочка щадит промежность (боится осмотра мамой, закрывает руками);
✘ если синехии срослись до клитора, а у ребенка признаки вульвита или инфекции мочевых путей.
Правильная туалетная гигиена
Важно научить девочку правильно вытираться после туалета. Туалетной бумагой нужно вытираться по направлению от вульвы к анусу, чтобы остатки фекалий не попадали на слизистые и во влагалище (это может вызвать дискомфорт и развитие инфекции).
В школах иногда не бывает туалетной бумаги или нет достаточного количества времени на перемене, чтобы хорошо вытереться. Можно давать с собой ребенку влажные салфетки или влажную туалетную бумагу. Особенно это поддержит девочек в дни менструации.
Если мы уже проводили курс Овестином от синехий, но они снова и снова возвращаются, какие у нас есть варианты?
Варианта всего три.
1. Выжидательная тактика (ничегонеделание), скорее всего, откроется само к 4‒7 годам.
2. Периодическое (2‒4 раза в год) нанесение курса эстрогенового крема повторно.
3. Периодическое (по мере срастания, особенно при повторах циститов или инфекций мочевых путей) хирургическое разделение синехий под местным обезболиванием.
Глава про дневное недержание мочи
Недержание мочи бывает дневным и ночным. Ночное часто сочетается с дневным и тогда его прогнозы и лечение тоже будут рассмотрены в этой главе. О моносимптоматическом ночном энурезе смотрите следующую главу этой книги. А в этой главе мы поговорим о дневном недержании мочи: в сочетании с ночным недержанием или без него.
Мочевыделительная система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Почки фильтруют кровь, удаляя отходы и производя мочу. Моча постоянно, по капельке, течет из почек вниз по мочеточникам в мочевой пузырь, где накапливается. Кольцо мышц в нижней части мочевого пузыря (сфинктер) сжимается, удерживая мочу в мочевом пузыре, и расслабляется, когда нам нужно пописать. Моча проходит через уретру наружу во время мочеиспускания, полностью освобождая мочевой пузырь (в норме после мочеиспускания в мочевом пузыре остается не более пары миллилитров остаточной мочи).
Что такое недержание мочи?
Это неконтролируемое вытекание мочи из мочевого пузыря, вне акта мочеиспускания, которое может быть эпизодическим или регулярным (или даже постоянным). Теряться может как малый объем мочи (не более пяти капель, которые вызывают минимальный дискомфорт), так и полный объем мочевого пузыря (как бы сильно человек ни хотел сдержаться и остановить несвоевременное отхождение мочи). Здоровый ребенок «имеет право» иногда мочиться в штанишки вплоть до возраста пяти лет (или уровня развития, соответствующего пятилетнему возрасту), но если недержание мочи сохраняется в возрасте старше пяти лет, оно может потребовать дальнейшего обследования и лечения.
Виды нарушений работы мочевого пузыря, приводящие к недержанию мочи
✘ Гиперактивный мочевой пузырь. Это состояние, при котором мышцы мочевого пузыря сокращаются бесконтрольно, вызывая императивные (внезапные и неудержимые) позывы к мочеиспусканию и отхождение мочи.
✘ Дисфункциональное мочеиспускание. При нем у ребенка нарушается навык полноценно расслаблять сфинктер во время мочеиспускания, что приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря, остаточной моче в мочевом пузыре, недержанию мочи и нередко к инфекциям мочевых путей.
✘ Гипоактивный («ленивый») мочевой пузырь. Возникает из-за слабых сокращений детрузора (мышцы мочевого пузыря), сопровождается редкими мочеиспусканиями, слабым и долгим потоком мочи, разной силой напора мочи, маневрами «выдавливания мочи из себя» (например, натуживанием или давлением кулаком на собственный живот) и подтеканием мочи.
✘ Недержание из-за привычного неподчинения собственным позывам на мочеиспускание. Наблюдается у детей с СДВГ, РАС, ОВР или просто высокочувствительных и упрямых детей, которые склонны постоянно откладывать походы в туалет, несмотря на выраженные позывы.
✘ Стресс-недержание мочи. Это наиболее распространенный тип у взрослых людей (но встречается также и у детей), когда недержание небольшим объемом возникает при чихании, кашле, смехе или физической нагрузке (то есть когда давление в брюшной полости кратковременно возрастает). Теряется обычно малый объем мочи (около 5 мл).
✘ Недержание от хохота. Это неконтролируемое опорожнение всего объема мочевого пузыря, наступающее только в момент сильного смеха (например, от щекотки). Его причины неясны, основная версия, что это связано с катаплексией центрального генеза. Единственный известный пока метод лечения – воздержание от хохота.
✘ Пузырно-вагинальное недержание. Это не истинное недержание, так как истечение мочи из мочевого пузыря ребенок (девочка) контролирует полностью. Но небольшие анатомические особенности половых органов могут приводить к тому, что струя мочи направляется в сторону влагалища, часть мочи затекает во влагалище и остается там, а через небольшое время после мочеиспускания, при движении ногами, вытекает на одежду девочки, имитируя недержание и вызывая дискомфорт.
Существуют также смешанные (комбинированные) формы недержания.
Что вызывает недержание мочи?
Множество факторов могут привести к неполному контролю над мочеиспусканием:
✘ Структурные проблемы с мочевым пузырем: например, после коррекции врожденных аномалий развития или если мочеточники соединяются с мочевым пузырем в неправильном месте.
✘ Расщелина позвоночника (spina bifida), одним из ключевых симптомов которой является нарушение иннервации мочевого пузыря (и кишечника), из-за чего ребенок парализован ниже пояса и просто не ощущает свой мочевой пузырь и кишечник.
✘ Функциональные запоры (страх боли и дискомфорт от дефекации плотным калом), а также нарушения развития и некоторые психологические особенности личности ребенка могут приводить к привычке откладывать посещение туалета как можно дольше, после чего ребенок не успевает добежать до туалета.
✘ Некоторые напитки могут раздражать мочевой пузырь, например содержащие кофеин (кока-кола) или имеющие кислый pH (например, фруктовый сок).
✘ Нежелание пользоваться туалетом. Многим детям неудобно пользоваться общественными туалетами, например в школе. Или даже туалетом в собственном доме (например, из-за шумного смыва или страха оставаться одному).
✘ Проблемы с мышцами, поддерживающими мочевой пузырь. Например, мышцы тазового дна образуют перевязь вокруг мочеиспускательного канала, поэтому, если они ослаблены либо из-за отсутствия физических упражнений, либо, напротив, от перенапряжений (например, у взрослых женщин так бывает после родов), это может привести к подтеканию небольшого количества мочи при увеличении давления в животе (при чихании, например).
Во многих случаях существует более чем одна причина недержания мочи, а у некоторых детей причину просто невозможно установить при самом тщательном обследовании. Хорошая новость в том, что незнание причины недержания обычно не влияет на успех лечения.
Как диагностируется недержание мочи?
На первом этапе диагностики врач записывает клиническую историю того, когда началось подтекание и как часто оно происходит. Врач проводит медицинский осмотр, иногда требуется УЗИ мочевого пузыря и почек. В некоторых случаях может быть полезным подробное урологическое обследование (урофлоуметрия, измерение остаточной мочи, цистометрия, измерение давления мочи в момент недержания, исследование давления и скорости отхождения мочи, электромиография мышц тазового дна, видеоуродинамические тесты, цистоскопия и т. д.; однако такое подробное обследование доступно только в самых крупных детских урологических центрах).
Зато крайне полезную информацию можно получить в домашних условиях, просто заполняя несколько дней подробный дневник мочеиспускания (скачать pdf с примером дневника мочеиспускания можно по этому QR-коду).
Существует большое количество вариантов таких дневников, но основная информация, которую вам следует записывать, – это объем выпитой жидкости, объем выделенной мочи, а также подробности любых эпизодов недержания и их контекст (что ребенок делал в тот момент, когда произошла «авария»).
Как лечится недержание мочи?
Существует несколько подходов к лечению недержания мочи, некоторые из которых можно использовать в комбинации. Если предполагается, что причиной недержания мочи является запор, врачи могут начать с его лечения – назначения слабительных, изменения рациона питания и привычек посещения туалета. Может быть назначена уротерапия – обучение правильным туалетным навыкам. Иногда такие незначительные неудобства, как отсутствие детской ступеньки (подножки) около унитаза, неподходяще широкая дыра в стульчаке или привычка ребенка скрещивать ноги, когда мочится, может драматически ухудшать качество опорожнения мочевого пузыря и приводить, помимо прочего, к недержанию мочи. Иногда такие простые советы, как мочеиспускание по будильнику (каждые 2 часа бодрствования) или посадка на унитаз задом наперед (чтобы избежать скрещивания/зажимания бедер) или двойное мочеиспускание (помочилась, встала, походила 3 минуты, села и домочилась до конца), дают быстрый и ощутимый положительный эффект. Врач может также посоветовать внести коррективы во временные интервалы, в которые ребенок принимает основные объемы жидкости. Могут быть назначены лекарства для снижения реактогенности мочевого пузыря (если проблема в этом) или для изменения количества мочи, вырабатываемой организмом. Однако лекарства лучше всего давать короткими курсами в особых случаях, поскольку они могут иметь побочные эффекты.
Иногда бывают полезны таблетки, расслабляющие стенку мочевого пузыря и убирающие ее гиперактивные сокращения (типа Дриптан) или, наоборот, увеличивающие тонус и реактогенность мочевого пузыря (в России не зарегистрированы), но и они используются не как монотерапия, а только как дополнение к уротерапии (изменение поведенческих стратегий и обучение более правильному мочеиспусканию).
Существует ряд поведенческих вмешательств, которые помогут справиться с недержанием мочи. К ним относятся тренировка мочевого пузыря, упражнения для укрепления мышц тазового дна и тренировка методом биологической обратной связи.
Довольно новой формой лечения недержания мочи является стимуляция большеберцового нерва, которая заключается в передаче низкого электрического заряда через нерв в лодыжке, который затем расслабляет нервы, контролирующие мышцы вокруг мочевого пузыря.
В редких случаях для улучшения состояния при недержании мочи может быть предложено хирургическое вмешательство. Оно может заключаться в инъекции в сфинктер мочевого пузыря специальных веществ для его укрепления или расслабления. Например, если емкость мочевого пузыря ребенка (количество мочи, которое он может вместить) слишком мала, может быть предложена операция по увеличению объема мочевого пузыря.
В случаях рецидивирующих мочевых инфекций и/или полной потери контроля над мочевым пузырем может быть назначена регулярная катетеризация мочевого пузыря. Этому методу можно легко обучить родителей или самого ребенка (самокатетеризация по будильнику).
Каков прогноз?
Подавляющее большинство детей и молодых взрослых полностью выздоравливают от недержания мочи при использовании комбинации методов лечения, описанных выше. Важно помнить, что недержание мочи – распространенная проблема, от которой страдают очень много детей (и немало взрослых), и обращаться за помощью с этой проблемой не стыдно.