Ночное недержание мочи (энурез) может быть как моносимптоматическим (без всяких указаний на дневное недержание), так и немоносимптоматическим, то есть сочетающимся с дневным недержанием. Первостепенная задача врача при жалобах семьи на энурез – выявить сочетание с дневным недержанием мочи, выявить сочетание с запорами (обследовать/пролечить запоры, если сочетается) и проверить красные флаги органической патологии (нарушения иннервации органов малого таза, нарушения анатомии мочевыделительной системы и т. д.). Для этого врач использует сбор анамнеза (истории болезни), физикальный осмотр и некоторые несложные лабораторные анализы и тесты (анализы мочи, крови, УЗИ почек и мочевого пузыря). Изредка ему могут потребоваться более сложные тесты (МРТ пояснично-крестцовой области, урография, цистография и др.).
Если врач выявит дневное недержание мочи, наличие в анамнезе инфекций мочевых путей, изменений анатомии мочевыделительной системы и т. д., он начнет применять ту же тактику, что и при дневном недержании мочи (уротерапию прежде всего, а позже, возможно, и другие методы). Если же врач убедится, что энурез именно моносимптоматический, тогда он может предложить семье три пути.
• Путь первый: выжидание
Важно понимать, что неосложненный энурез бывает у многих ребят, по причине слишком глубокого сна и плохих навыков самопробуждения при переполнении мочевого пузыря. Нередко имеется семейный анамнез позднего установления контроля над ночной функцией мочевого пузыря у папы или у мамы ребенка. Поэтому начинать разговор о лечении энуреза нужно с объяснения, что он точно пройдет сам, если подождать до 14 (редко до 16 или дольше) лет, это снижает тревогу и позволяет правильно расставить акценты при взвешивании пользы/вреда от выбора остальных двух путей лечения.
Здесь следует отметить, что сон в подгузниках в любом возрасте не является фактором, замедляющим выздоровление от энуреза. Никакого «педагогического» или «обучающего» компонента в том, чтобы ребенок или подросток просыпался (а нередко и вовсе спал, не просыпаясь) в луже собственной остывшей мочи, нет. Если вас ругает за подгузники родственник или даже врач, знайте, что он просто транслирует бездоказательный миф.
Минус этой стратегии – психологическая неготовность семьи к пассивному ожиданию, нарастающее раздражение семьи из-за необходимости постоянных стирок, испорченных матрасов и диванов, огорчение из-за несоответствия ребенка ожиданиям семьи и разочарование в официальной медицине (родители могут решить: «Если все, что хваленая доказательная медицина может предложить, это просто ждать, тогда не обратиться ли к альтернативной медицине?»)
• Путь второй: поведенческая терапия
Основные ее методы:
✘ Переворачивание питьевой пирамиды.
✘ Не запрет питья жидкости на ночь, потому что такие дети часто не хотят пить утром, не имеют возможности достаточно пить днем в саду/школе, а вечером отпиваются за весь день. Нельзя просто взять и запретить им пить еще и вечером, не увеличивая объем выпитого утром и днем.
✘ Мочевые будильники.
✘ 1‒3 будильника за ночь, которые мы заводим для родителей или для самого ребенка, за полчаса до обычного времени ночных «аварий», чтобы довести ребенка до туалета, и он помочился туда, а не в постель.
✘ Мочевая сигнализация.
✘ Специальное устройство на пояс или на край кровати, от которого идет проводочек с датчиком намокания, располагающийся в трусах или на матрасе под промежностью. Оно призвано громко сигнализировать при намокании, чтобы ребенок проснулся, домочился в унитаз, сменил постельное и нательное белье, перезарядил устройство и заново лег спать.
✘ Упражнения по растяжению мочевого пузыря.
✘ Систему наград за сухие ночи.
И некоторые другие поведенческие стратегии. Поведенческая терапия снижает количество мокрых ночей и способствует более раннему дозреванию центров регуляции удержания мочи в ночное время.
Минус этой стратегии – большая нагрузка на семью (часто от будильников или сигнализации просыпаются все в доме, кроме самого ребенка; не все потом с легкостью засыпают). Кроме того, ребенок может не воспринимать энурез как проблему (особенно если ему не приходится ночевать вне дома), пока мы не начнем водить его по врачам, психологам и активно «лечить». Сама суета вокруг энуреза может спровоцировать нездоровый акцент (не соответствующий тяжести проблемы), тревогу, смущение, комплексы и выраженное снижение самооценки.
• Путь третий: десмопрессин (Минирин)
Десмопрессин – это химический аналог нашего антидиуретического гормона, который в норме вырабатывается по ночам у млекопитающих, снижая скорость выработки мочи в ночное время (эволюционно это требовалось для того, чтобы ведущие дневной образ жизни млекопитающие не выдавали место своей ночевки хищникам запахом мочи; а пережидали темное время суток, не вылезая из норы или не отходя от своего стада). Таблетки десмопрессина дозируются так, чтобы вызывать 10 подряд сухих ночей. Это критерий эффективности. Начинаем дозу с минимальной и каждые 10 суток повышаем, пока не добьемся 10 подряд сухих ночей. Таблетки принимают за полчаса до сна, они непременно должны сочетаться с переворачиванием питьевой пирамиды (нельзя выпить литр жидкости на ночь, а потом запретить почкам вырабатывать мочу – жидкость из крови уйдет в отеки, а падение натрия в крови может даже вызвать судороги).
Когда этот метод изобрели, он использовался только для того, чтобы исправить краткосрочный прогноз, чтобы ребенок мог поехать в летний лагерь или на соревнования в другой город со своей командой и не мочиться по ночам в чужой постели. Позже появились данные исследований, что долгосрочный прогноз от приема Минирина также улучшается. Теперь этот метод один из ключевых, которые могут быть предложены семье, не готовой ждать самопроизвольного выздоровления.
Минус этой стратегии – высокая стоимость ежемесячной дозы Минирина, побочные эффекты препарата и необходимость строго ограничивать прием жидкости вечером и ночью.
Иногда также могут быть использованы комбинации этих подходов, одновременно или последовательно. Многие семьи сперва не готовы выжидать, хотят действовать активно, но быстро истощаются от поведенческих или медикаментозных вмешательств, проводят семейный совет, меняют свое отношение к проблеме и соглашаются отложить активные действия на 2‒3 года, вернуться к ним, если к тому времени не пройдет само.
Задача врача при энурезе – исключить «большие болезни», выявить и пролечить сопутствующие проблемы, объяснить риски и прогнозы семье и предоставить им выбор из этих трех вариантов. Остальное – решение семьи.
Глава о функциональном запоре
Это одно из самых частых неинфекционных заболеваний у детей. По данным разных исследований, до 20 % детей сталкиваются с запором, до 5 % – с недержанием кала. Я так много писал в блоге о запорах у детей и их главном осложнении – ретенционном недержании кала, что некоторые семьи или даже молодые коллеги в России начали называть меня «специалистом по запорам», а метод лечения запоров, начинающийся с очистительной дозы осмотических слабительных, методом «лечения запоров по Бутрию». Это лестно, но вынужден начать с дисклеймера, разумеется, не я придумал этот метод, он выкристаллизовался в современной западной медицине с годами исследований и практики. Расскажу в этой главе самые азы темы диагностики и лечения детских запоров, а если вам потребуется больше информации, воспользуйтесь поиском по моему блогу. Можно начать с этой брошюры:
Итак, запоры делятся на органические и функциональные.
✘ Органические – это когда нарушена анатомия нижних отделов кишечника (при болезни Гиршпрунга, аноректальных мальформациях, проникающих ранениях, осложнениях воспалительных заболеваний кишечника и т. д.) или иннервация этих отделов (при spina bifida, травмах поясничного отдела позвоночника, опухоли спинного мозга и т. д.).
✘ Функциональные – это когда никакие анатомические структуры не поражены, проблема только в нарушении функции кишечника из-за длительного ненормального туалетного поведения.
Процесс дефекации весьма сложен, в нем участвуют десятки мышц, некоторые из них должны расслабиться (внутренний и наружный анальный сфинктер, пуборектальная петля), другие сократиться (перистальтика кишечника, мышцы брюшного пресса и т. д.). Плюс ребенок должен найти социально приемлемое место и время для дефекации (не в середине урока, не в классе, например), плюс ребенок не должен сознательно препятствовать работе кишечника или слишком долго откладывать дефекацию.
Главная причина развития запоров и энкопреза (недержания кала) – в привычке ребенка препятствовать естественному позыву на дефекацию.
Дети делают это по множеству причин:
✘ из-за страха боли (ранее несколько раз стул был твердым и толстым, выходил с болью, и теперь ребенок не соглашается рисковать какать и удерживает стул в себе);
✘ из-за нарушения ощущений от собственного тела (при расстройствах аутистического спектра, например);
✘ из-за нежелания отвлекаться от интересного занятия (при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, например);
✘ из-за страха входить в туалетную комнату (при тревожных расстройствах, например);
✘ из-за нежелания подчиняться просьбам родителей покакать (при оппозиционно-вызывающем расстройстве, например) и т. д.
Часто причина уже перестала действовать, а запор продолжается. Это происходит, потому что возникает самоподдерживающийся порочный круг: чем больше ребенок сдерживает позывы на дефекацию, тем толще и плотнее напрессовывается каловая масса в кишке, тем больнее/труднее будет дефекация, когда она наконец случится (бесконечно удерживать кал в себе невозможно), и тем упорнее ребенок будет сдерживать позывы на дефекацию в следующий раз.
Подавляющее большинство всех запоров у детей (80‒96 %, по данным разных исследований) составляют функциональные запоры. При обращении семьи к врачу по поводу запора врач прежде всего проверяет