красные флаги (признаки органических причин запора), к ним относятся, например:
✘ старт запоров в возрасте до 1 месяца жизни (главное – не перепутать запоры с младенческой дисхезией);
✘ задержка отхождения мекония более 48 часов;
✘ болезнь Гиршпрунга у ближайших родственников;
✘ лентовидный стул;
✘ кровь в кале при отсутствии трещин ануса;
✘ сочетание запора и лихорадки;
✘ длительная рвота с примесью желчи на фоне запора;
✘ сочетание запора и заболеваний щитовидной железы;
✘ чрезмерное вздутие живота;
✘ перианальные свищи;
✘ аномальное расположение ануса;
✘ снижение силы/тонуса рефлексов нижних конечностей, исчезновение кремастерного рефлекса, или рефлекса «анального подмигивания»;
✘ рост волос в области позвоночника;
✘ липомы или свищ в области крестца;
✘ отклонение ягодичной складки и т. д.
Если доктор находит явные указания на органическую причину запора, он может назначить дополнительные диагностические тесты: МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, ирригографию, колоноскопию и т. д. Если же не находит (а так бывает чаще всего), то проверяет критерии функционального запора по классификации римского комитета четвертого пересмотра:
И если диагноз укладывается в критерии функционального запора, лечит его как функциональный.
Важно понимать, что не всегда функциональный запор вообще очевиден семье. Ребенок может опорожнять кишечник почти каждый день, но всегда с трудностями и не до конца – это тоже запор. В таком случае ситуация коварна своей неочевидностью, и нередко семья понимает, что пора обратиться к врачу только на этапе тяжелого недержания кала (которое они нередко называют поносом, и от врача требуется больших усилий уговорить их начать прием слабительного). Происходит это потому, что кишка умеет всасывать из каловых масс почти всю воду, формируя каловые камни (когда кал стоит в кишке дольше необходимого), а более свежие порции кала обтекают каловые камни сбоку и выходят в виде контролируемой дефекации (тогда кал кажется мягким – тем труднее родителям распознать запор) или неконтролируемой дефекации (недержания кала).
Старт лечения функционального запора должен начинаться с главного вопроса: есть ли каловый завал (скопление каловых камней). Выявить его довольно просто: врачу нужно надеть перчатку, смазать палец вазелином и ввести его в анус ребенку, нащупав там залежи плотного кала (в норме ампула прямой кишки пустая). Но поскольку дети реагируют большим испугом и закреплением сдерживающего дефекацию поведения на любые манипуляции с анусом (клизмы, пальцевые осмотры, ректальные свечи и т. д.), то педиатры обычно не осматривают ректально без крайней необходимости и ориентируются на указания о каловом завале в анамнезе (задержки стула более 3‒5 суток, периодическое отхождение кала пугающего размера и/или диаметра и т. д.).
При подозрении на каловый завал лечение начинают с очищающей дозы слабительного, для этого подходит или препарат Макрогола (полиэтиленгликоль 3350) в дозе 1,5 г/кг/сутки, или комбинация высокой дозы лактулозы (1 мл/кг за прием, два приема в сутки) со стимулирующим слабительным (например, натрия пикосульфат). Очищающая доза нужна, чтобы растворить и вывести из кишечника каловые камни. Иногда на высокую дозу слабительных начинаются сильная тошнота, боль в животе и недомогание – тогда все же приходится применять серию очистительных клизм (с физраствором в объеме 10‒15 мл на килограмм массы тела).
Как только получим 3‒4 дня обильной диареи (разгрузим нижние отделы кишки от каловых завалов), переходим на поддерживающие дозы слабительных (0,4‒0,8 г/кг/сутки макрогола, или др.) с целью добиться кашицеобразного стула (6-й тип по Бристольской шкале кала) 2 раза в день, без каловой пробки. То есть мы делаем стул насколько мягким, насколько это возможно, чтобы ребенок перестал испытывать любую боль или дискомфорт, затруднение при дефекации. Но все же водянистая диарея нам не нужна – ребенок должен уметь пукнуть, не испачкав трусики, иначе он снова начнет сдерживать даже отхождение газов, плюс могут добавиться опрелости и проблемы с гигиеной.
Таблицу со слабительными, разрешенными у детей, можно скачать тут:
Поддерживающая доза длится от 3‒4 месяцев до 1‒3 лет в зависимости от тяжести запора. За это время мы пытаемся выработать у ребенка правильные туалетные привычки: высаживаем на горшок или унитаз каждый раз после завтрака и ужина (утренняя дефекация наиболее оптимальна, так как дети с запорами обычно наотрез отказываются какать в садике или школе, терпят до дома, а если они привыкли хорошо опорожнять кишечник с самого утра, то эта проблема уходит).
После достижения 1‒3 месяцев идеального туалетного поведения (ребенок сам чувствует позыв либо сам привык идти в туалет в одно и то же время, легко и без затруднений опорожняет кишечник, не имеет признаков недержания кала, маневров сдерживания дефекации и т. д., мы можем начать постепенное снижение дозы слабительного (по 2 г макрогола в неделю, или по 2 мл в неделю) до полной отмены. И если после отмены слабительного запор не возвращается, можно считать запор вылеченным.
Недержание кала, которое бывает ретенционным, то есть связанным с перерастяжением нижних отделов кишечника, и неретенционным – не связанным с перерастяжением, за редкими исключениями, лечится так же, как функциональный запор. С той лишь разницей, что на поведенческой терапии и выработке правильных туалетных привычек мы делаем гораздо больший акцент, чем при запорах без недержания. Полезно бывает разработать систему наград и поощрений для поддержания мотивации ребенка (например, накапливать жетоны за каждую успешную дефекацию объемом более 2 кулачков; 7 жетонов можно обменять на малый приз, а 25 жетонов – на суперприз).
Выздоровление от запора вполне возможно даже в запущенных формах. Когда ребенок годами сдерживал позывы на дефекацию, у него может быть вовсе нарушено восприятие сигналов из промежности: он может не ощущать позыва на дефекацию (а вместе с ним и на мочеиспускание) совсем или до достижения критической степени переполнения (ощущать позыв за 15 секунд до «аварии» и не добегать до туалета). Но и эту проблему можно решить, введя опорожнение кишечника в распорядок дня так же, как мы чистим зубы два раза в день, вне зависимости от того, ощущаем их загрязненными или нет. Главное – не бояться слабительных, быть последовательными и не терять мотивацию после первой же неудачи.
Глава про аллергический конъюнктивит у детей
Когда приходит весна и начинается пыление деревьев, у детей обостряются сезонные аллергии. В мессенджерах педиатров, помимо внесезонных фотографий подгузников и горшков, появляются фотографии красных детских глаз с отечными веками, жалобы на «постоянно чешет глаза» и вопросы о лечении.
О чем речь?
Аллергический конъюнктивит (аллергическая реакция, поражающая глаза) встречается более чем у 7 из 10 человек, страдающих аллергией. Эта болезнь не заразна (в отличие от инфекционного конъюнктивита), но может вызывать у пациентов выраженный дискомфорт и ухудшение состояния. Длится от нескольких дней до нескольких недель, а в некоторых случаях – много месяцев подряд.
Аллергический конъюнктивит может быть сезонным, если он вызван пыльцой в определенное время года или круглогодичным, аллергенами, такими как домашние животные, перья, духи или макияж глаз. Аллергический конъюнктивит обычно, но не всегда, связан с другими аллергическими состояниями, особенно с сенной лихорадкой и экземой.
Симптомы
Аллергический конъюнктивит обычно поражает оба глаза. Основные его симптомы включают зуд в глазах, повышенное слезотечение, покраснение или розоватость глаз и легкую отечность век.
Иногда в дополнение к конъюнктивиту может развиться глазная инфекция. Это происходит, когда бактерии с ваших пальцев или рук попадают в глаза после того, как вы их поцарапали или потерли.
Чем полечить до/без врача?
Домашнее лечение может облегчить дискомфорт, связанный с аллергическим конъюнктивитом и нередко такой простой помощи бывает достаточно.
Попробуйте следующее:
✘ избегайте выхода на улицу утром и ранним вечером, когда количество пыльцы максимальное;
✘ используйте кондиционеры вместо оконных вентиляторов, поскольку вентиляторы могут втягивать пыльцу и плесень с улицы;
✘ находясь на открытом воздухе, надевайте солнцезащитные очки или другие средства защиты глаз, чтобы ограничить количество пыльцы, попадающей в глаза;
✘ чтобы свести к минимуму количество пылевых клещей, стирайте постельное белье, особенно подушки, в горячей воде;
✘ используйте влажную швабру при чистке пола и влажную тряпку при вытирании пыли;
✘ мойте руки после любого контакта с животным, особенно если вы гладили животное;
✘ если у вас есть домашнее животное, на которое у вас аллергия, по возможности держите его подальше от спальни;
✘ регулярно проводите уборку влажных мест в доме – ванной, кухни, подвала, чтобы уменьшить количество плесени;
✘ старайтесь не тереть глаза, как бы сильно они ни чесались;
✘ смывайте аллергены: по возвращению с улицы очищайте веки и прилегающую кожу от аллергенов ватными дисками или влажными салфетками;
✘ капли с искусственной слезой также могут помочь вымыть аллергены из глаз;
✘ в сезон пыления мойте волосы каждый вечер, потому что они собирают много пыльцы;
✘ приложите холодный компресс к опухшим глазам;
✘ попробуйте пероральный антигистаминный препарат (например, на основе цетиризина), если предыдущие меры неэффективны. Однако лучше проконсультироваться со своим лечащим врачом, поскольку некоторые пероральные антигистаминные препараты могут вызывать сухость глаз (особенно первого поколения), и усиление раздражения. Кроме того, некоторые из этих лекарств (особенно первого поколения) имеют неприятные побочные эффекты, такие как сонливость, головокружение или возбудимость.
Когда обращаться к врачу?
Если проблема не устранена после 2 дней самопомощи, обратитесь к офтальмологу или хотя бы педиатру.
Медицинский работник может назначить следующие препараты:
✘ Антигистаминные глазные капли (например, Опатонол). Однако облегчение, которое приносят эти глазные капли, может длиться всего несколько часов с момента закапывания.
✘ Стабилизаторы тучных клеток (например, Лекролин). Это глазные капли, которые используют в качестве профилактической меры и принимаются до того, как вы подвергнетесь воздействию аллергена.
✘ Комбинация антигистаминного препарата и стабилизатора тучных клеток.
✘ Нестероидные противовоспалительные глазные капли (например, Дикло-Ф).
✘ Кортикостероидные глазные капли (например, глазные капли Дексаметазон).
Из-за побочных эффектов их следует использовать только краткосрочно и под наблюдением офтальмолога или другого специалиста.