Очень распространенное заболевание, с которым хотя бы раз в жизни сталкивается каждый пятый житель планеты. В России и пациенты, и врачи традиционно связывают крапивницу с аллергией. Но по современным представлениям, не более 10 % случаев крапивницы действительно связаны с аллергией, чаще всего она идиопатическая (то есть «беспричинная»), предположительно, вирус-индуцированная, но не только.
Основные сведения
Есть много причин для крапивницы, большинство из которых идиопатические (то есть причину определить невозможно) или вирус-ассоциированные (то есть спровоцированы недавней или текущей вирусной инфекцией).
Если крапивница сопровождается отеком языка или горла, затрудненным дыханием или понижением артериального давления, следует подозревать анафилаксию. В таком случае пациенту требуются срочное введение адреналина и медицинское обследование в условиях стационара.
Острую крапивницу без анафилаксии можно эффективно лечить неседативным антигистаминным средством (например, на основе цетиризина).
Проявления
Зудящие приподнятые кожные высыпания, окруженные эритематозным основанием, обычно описывают как «волдыри». Они возникают из-за кратковременной экстравазации (выхода из сосудистого русла в окружающие ткани) плазмы в дерму (глубокий слой кожи).
Если плазма выходит из сосудистого русла в большом объеме (что встречается гораздо реже), то это состояние называется уже ангиоотеком. При этом лицо (веки, губы, язык), руки и ноги, а иногда и другие области (туловище, гениталии, слизистые оболочки) сильно отекают, иногда увеличиваясь в размерах в несколько раз.
Крапивница делится на острую (длительность <6 недель) и хроническую (длительность >6 недель).
Анамнез
Врач расспросит о событиях, произошедших за несколько часов или дней до появления сыпи. Расспросит также о характеристиках сыпи: как часто появляется, как долго держится один элемент, количество, форма, размеры, место и распределение поражений. В большинстве случаев конкретную причину выявить не удается (идиопатическая крапивница).
Следует подозревать аллергию на еду, если обострения крапивницы возникали не раз, длились недолго и всегда:
✘ начинались не позднее 2 часов от приема пищи (а чаще через несколько секунд или минут от приема продукта);
✘ одновременно с поражением кожи возникали симптомы в других органах: боль в животе, рвота, затрудненное дыхание или головокружение.
Другие причины крапивницы:
✘ инфекции, включая вирусные, бактериальные и паразитарные;
✘ лекарства, включая антибиотики;
✘ контактная аллергия на растения, животных или латекс;
✘ пища (редкая причина);
✘ укусы насекомых;
✘ физические триггеры (давление, холод, физические упражнения, и, очень редко, воду);
✘ крапивница перед началом менструаций (аутоиммунный прогестероновый дерматит);
✘ аутоиммунные заболевания.
Физикальное обследование
Прежде всего врач будет искать признаки анафилаксии. Если их нет, то попросит пациента детально описать сыпь: покрасневшее поражение, приподнимающееся над уровнем кожи. Локализованное или по всему телу?
Крапивница обычно имеет четкий край сыпи, но склонна к слиянию. Может быть сильный зуд с расчесами. Размер уртикарных высыпаний варьирует от крошечных плоских папул до крупных выступающих бляшек. Может быть плоский центр с приподнятым эритематозным краем.
Важным признаком крапивницы, отличающим ее от других заболеваний с похожими высыпаниями, являются полиморфный вид элементов сыпи и кратковременность отдельных элементов сыпи (крапивница может течь недели и месяцы, но при этом отдельно взятый ее элемент не держится на одном и том же месте более нескольких часов или максимум суток; если вы нашли элемент, который держался более 1‒2 суток, это не крапивница, ищите другие диагнозы).
Если вы столкнулись со случаем рецидивирующего ангиоотека, не отвечающего на стероиды, подумайте о дефиците ингибитора С1-эстеразы.
Дифференциальный диагноз крапивницы
(с чем важнее всего не спутать крапивницу)
1. Мультиформная эритема (МЭ)
Как отличить? МЭ:
✘ обычно не зудит;
✘ не мигрирует, отдельные поражения сохраняются в течение нескольких дней;
✘ хотя бы некоторые элементы сыпи имеют вид «кокард», то есть папула в центре приподнята, или «мишеней», то есть кольцо с центром в виде папулы, волдыря, пурпуры или язвы;
✘ часто имеется сопутствующее поражение слизистых оболочек.
Более редкие дифференциальные диагнозы
2. Уртикарный васкулит (от крапивницы отличается болезненными поражениями, не меняющими локализацию более 2 суток подряд, часто имеющими небольшие синячки, которые потом склонны к «цветению». Изредка с уртикарного васкулита может стартовать Пурпура Шенлейн‒Геноха.
3. Мастоцитоз.
4. Аурикулотемпоральный синдром (эритема лица в зоне тройничного нерва).
5. Ювенильный ревматоидный артрит.
6. Сывороточная болезнь.
7. Розовый лишай (Pityriasis rosea), ранние поражения.
Лабораторные исследования и дополнительные тесты обычно не требуются при острой крапивнице
Лечение
Следует устранить очевидную причину крапивницы, если таковая имеется.
Избегайте отягчающих уртикарную сыпь факторов, таких как очень горячая или острая пища. Следует также избегать приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, поскольку они часто усугубляют симптомы.
Остальное лечение только симптоматическое
Антигистаминные препараты для облегчения зуда на весь период сыпи/зуда. Неседативный (не вызывающий сонливости) антигистаминный препарат предпочтителен.
Например, Цетиризин 0,25 мг/кг/на один прием (для взрослых 10 мг) каждые 12‒24 часа внутрь. При недостаточном эффекте доза может быть превышена в 4 раза относительно предельно допустимой, указанной в инструкции. Может использоваться у детей от 6 месяцев.
Стероидные кремы неэффективны. В тяжелых случаях, не отвечающих на повышенные дозы неседативных антигистаминных препаратов, можно рассмотреть возможность однократного приема преднизолона.
Педиатр должен подумать о консилиуме с дерматологом, ревматологом, аллергологом и/или гематологом, если:
✘ Он заметил связанные с крапивницей синяки или системные симптомы (необходимо исключить «вторичную крапивницу», то есть уртикарную сыпь как проявление другого болезненного процесса).
✘ Он обнаружил признаки анафилаксии.
✘ Он заметил ангиоотек.
✘ Возраст пациента менее 6 месяцев.
✘ Крапивница стала хронической (течет более 6 недель).
Большинство пациентов не нуждаются в госпитализации при крапивнице.
Глава о парвовирусной инфекции
Что это?
Пятая болезнь (инфекционная эритема, экзантема от парвовируса B19, болезнь пощечины, синдром нашлепанных щек).
Обычно болеют дети от 5 до 9 лет. Обычно не является тяжелой инфекцией. Наиболее заметный симптом этого заболевания – ярко-красные пятна на щеках вашего ребенка, которые держатся несколько суток (словно после пощечины). Болезнь вызывается парвовирусом B19 и может передаваться от одного человека другому с мельчайшими каплями слюны или мокроты (по воздуху или через грязные руки). Кроме того, вирус может быть передан от беременной женщины к плоду. Иногда вирус может вызывать тяжелое заболевание у плода или у некоторых детей с определенным и редким видом анемии, например серповидноклеточной анемией (обычная железодефицитная анемия у ребенка не делает парвовирус более опасным).
Чаще всего вспышки парвовирусной инфекции происходят в начальных и средних классах, в конце зимы и начале весны.
Симптомы
На начальных стадиях пятая болезнь проявляется симптомами, похожими на обычную ОРВИ: заложенность и отделяемое из носа, боль в горле, незначительное увеличение температуры, ломота в мышцах, разбитость и легкая головная боль. Некоторые дети жалуются на боли в коленях или запястьях.
Через 7‒10 дней после появления первых симптомов может появиться характерная сыпь. Обычно сыпь начинается с лица и имеет характерный вид горящих щек, словно ребенку только что залепили пощечину. На туловище может появиться слегка приподнятая красная сыпь в виде кружев, которая затем распространяется на руки, ягодицы и бедра. Сперва сыпь напоминает крапивницу, но уже через сутки начинает сливаться в причудливые кружевные узоры, что делает ее очень узнаваемой и характерной именно для парвовируса (особенно если накануне «горели» щеки). Через 5‒10 дней сыпь постепенно исчезает. Какое-то время после исчезновения (пару недель или месяцев) эта сыпь может возвращаться в моменты прилива крови к коже (если ребенку очень жарко или он разгорячен после спортивной тренировки).
Парвовирусная инфекция изредка может спровоцировать тяжелое обострение серповидноклеточной анемии и других гемолитических анемий. Это осложнение может привести даже к апластическому кризу, при котором показатели крови падают до опасно низкого уровня. То же самое может произойти с плодом, когда у беременной женщины есть парвовирусная инфекция. У плода может развиться сердечная недостаточность, связанная с низкими показателями крови. Это состояние может вызвать гибель плода. В таких случаях заболевшим может потребоваться очень интенсивное лечение, вплоть до переливания крови.
Инкубационный период от воздействия вируса до начала симптомов обычно составляет от 4 до 14 дней. Сыпь появляется через 2‒3 недели после заражения ребенка. Как только появляется сыпь, ребенок становится незаразным (а значит, не должен быть выведен из детского коллектива).
Когда обращаться к врачу?
Если симптомы вашего ребенка со временем только ухудшаются или у него появляется отек суставов, обратитесь к педиатру. Если у вашего ребенка серповидноклеточная или любая гемолитическая анемия, обращайтесь к врачу всякий раз, когда у него поднимается температура или он кажется особенно бледным.
Диагностика
Ваш педиатр сможет поставить диагноз пятой болезни по описанию развития болезни и по внешнему виду сыпи. В некоторых случаях врач назначит анализ крови, который может обнаружить антитела к парвовирусу B19, чтобы подтвердить диагноз.
Сообщите педиатру о любых лекарствах, которые принимал недавно ваш ребенок, потому что инфекционная эритема может выглядеть как аллергия, или амоксициллин-ассоциированная (кореподобная) сыпь.
Лечение
Большинство детей с пятой болезнью не требуют никакого лечения, кроме симптоматического. От врача потребуется только объяснить семье, что происходит, каков прогноз и проверить наличие у ребенка факторов риска тяжелого течения болезни. При наличии лихорадки или боли в суставах ваш педиатр может порекомендовать парацетамол. Если ребенка будет беспокоить зуд, доктор может назначить антигистаминные препараты.
Детям с тяжелыми анемиями при парвовирусной инфекции часто требуются госпитализация и переливание крови.
Прогноз
У большинства заболевших детей парвовирус B19 проявляется легкими симптомами и проходит самостоятельно. Однако дети с заболеваниями крови и тяжелыми иммунодефицитами могут серьезно пострадать от этого вируса, поэтому при подозрении на пятую болезнь, или даже на контакт с заболевшим их следует немедленно осмотреть у врача. Инфекция также может принести много вреда плоду, если заболеет беременная женщина: вирус может привести к серьезным осложнениям у плода, к выкидышу или мертворождению. Однако если при обследовании у плода не находится отклонений, пятая болезнь у будущей матери – это не повод к искусственному прерыванию беременности.
Профилактика
Для снижения риска распространения пятой болезни важна тщательная гигиена, в том числе частое мытье рук. Вакцины против парвовируса пока не разработано.