С завидной регулярностью в новостях появляются сообщении о смертях детей от менингококковой инфекции. Обычно после этого на меня обрушивается шквал вопросов от подписчиков и пациентов. В этой главе я постараюсь ответить на те из них, что встречаются чаще всего.
Сначала еще раз про самые основы: менингококки – это бактерии (а значит, лечатся антибиотиками), имеющие множество серотипов (разновидностей), которые могут передаваться воздушно-капельным путем (как от больных, так и от бессимптомных носителей) и вызывать тяжелые заболевания: гнойный менингит (повреждает мозг, приводит к смерти довольно редко, но после выздоровления нередко оставляет «на память» о себе глухоту, нарушения интеллекта, эпилепсию и другие стойкие поражения мозга), и менингококкцемию (менингококковый сепсис с острой надпочечниковой недостаточностью; имеет колоссальную летальность, порой превышающую 40 %). Наиболее опасная форма менингококкцемии – это фульминантная (молниеносная) форма, сепсис, который развивается в считаные часы и убивает человека менее чем за сутки.
Есть мнение, что опытный врач или родитель может заметить менингококкцемию вовремя, дать антибиотик и предотвратить тяжелые осложнения и смерть, но это обычно не так. Фульминантную форму очень трудно распознать только по лихорадке, мало ли от чего у ребенка может случиться тяжелая лихорадка. А когда пошли первые геморрагии в кожу, типичная звездчатая сыпь, не пропадающая при давлении стеклом, тогда обычно делать что-либо уже поздно, никакое лечение уже не способно предотвратить летальный исход.
Как защитить ребенка заранее?
Существуют различные прививки против различных серотипов менингококка. За рубежом и в России есть отдельные вакцины против серотипа А, серотипа С, А+С и т. д. Наиболее популярен в России препарат Менактра – за рубежом встречаются также Нименрикс и Менвео, – они содержат в себе четыре из пяти самых опасных серотипов: A, C, W-135 и Y. Вакцина против менингококка не входит в нацкалендарь России, но доступна платно в частных центрах и доступна бесплатно москвичам в рамках локального календаря прививок города Москвы. Однако даже там, где она доступна бесплатно, многие педиатры считают ее необязательной и даже «лишней нагрузкой на иммунитет». Причина этого в нездоровом консерватизме.
Долгое время никому в мире не удавалось создать вакцину против серотипа В, а между тем каждая третья смерть от менингококка вызывается именно этим серотипом. И вот 5‒10 лет назад такие вакцины наконец были созданы, и одна из них, Bexsero, сразу же была введена в британский нацкалендарь (беспрецедентный шаг, попробовали бы так у нас – тут же поднялся бы крик про «новая непроверенная вакцина» и «эксперименты на детях»). В России эта вакцина недавно зарегистрирована, но в реальную продажу так и не поступила, поэтому прививают детей в основном во время отпуска в Турции и других странах.
Менактра переносится неплохо и довольно доступна. Из минусов у нее только цена, которая для многих семей существенна. У Bexsero минусов побольше.
Какие минусы у BEXSERO?
1. Введение BEXSERO – это целый квест: нужно выехать за рубеж, причем более одного раза (вакцину вводят в зависимости от возраста от двух до четырех раз).
2. Она весьма дорогая, порядка 70‒100 евро за дозу плюс стоимость приема врача.
3. Она жестко переносится, пожалуй, жестче, чем все другие вакцины. По моим оценкам, примерно у каждого четвертого ребенка развивается температура 40 °C на 2‒4 дня после прививки, сильно отекает место введения, краснеет и болит. Это не опасно, нужно просто ждать и давать нурофен, но если вы планировали выехать в другую страну, привить BEXSERO а потом пару дней погулять, насладиться красивым городом и нащелкать симпатичных семейных фото, этот план может быть испорчен постпрививочной реакцией, это нужно учитывать.
4. Пока мало данных исследований, чтобы с уверенностью утверждать, как долго продлится защита от серотипа В. Три-пять лет точно, а потом, наверное, все, по крайней мере, другие полисахаридные вакцины (пневмококковые и менингококковые), имеют именно такую продолжительность защиты. При этом рекомендаций по введению бустеров, продлевающих иммунитет доз, пока нет.
Вы настаиваете на введении BEXSERO своим пациентам?
Нет, я советую вводить, информирую, одобряю, если настроились, но не давлю. Настаиваю я только на введении Менактра, из всех дополнительных вакцин (сверх нацкалендаря прививок) Менактра самая важная. Настаивать на BEXSERO в условиях, когда подавляющее большинство семей не сможет себе этого позволить, это значит формировать у родителей чувство вины и стыда за то, что они не могут дать своему ребенку лучшую защиту (так они обычно реагируют на такое давление), а я этого очень не хотел бы. Да, ввести BEXSERO – это здорово, но есть множество других опасностей, и такие деньги и силы можно вложить в них с более высоким КПД; так что решение я оставляю за родителями и очень боюсь настаивать.
Какие плюсы у введения менактра + BEXSERO?
Введя ребенку обе вакцины (нужное относительно возраста количество доз), мы защищаем его от самых опасных и часто встречаемых серотипов менингококка, хотя и не от всех. Мы почти полностью защищаем его от риска молниеносной менингококкцемии, от которой обычно и погибают те, кто попадает в новости с рвущими сердце заголовками. Мы пока не знаем, как долго продлится защита от серотипа В, но, возможно, такие данные появятся в ближайшие годы, а вслед за ними – рекомендации по бустерам, например ревакцинация по 1 дозе раз в 5 или в 7 лет.
Нужно ли ревакцинировать менактру?
Все сложно. Официальных рекомендаций нет. В каждой стране предлагается действовать по-разному, консенсуса нет. В Великобритании вводят вакцины против менингококков с самого младенчества, но не вводят бустерные дозы. В США вводят Менактру всем детям в 11 лет и в 16 лет (в 16, соответственно, бустер!), но не прививают малышей. Почти единственный документ, в котором мне удалось найти информацию по бустерам Менактры, был разработан CDC и посвящен детям с серьезными дефектами иммунитета. Там написано: «Если последняя доза была введена в возрасте до 7 лет, назначьте повторную дозу через 3 года; если доза была введена в возрасте до 7 лет или позже, назначьте повторную дозу через 5 лет; затем повышайте дозу каждые 5 лет после этого». Но это мнение экспертов, а не официальная позиция серьезной ассоциации.
Для себя я решил так: если это возможно, я прививаю Менактру как положено, а затем делаю по 1 дозе раз в 5 лет. Так я могу гарантировать моим пациентам защиту.
В менактре содержится дифтерийный анатоксин, но ребенок уже привит от дифтерии полностью, не будет ли передозировки?
Не будет. Концентрация анатоксина там гораздо ниже той, которая требуется для вакцинации. И нельзя говорить, что Менактра – это защита еще и от дифтерии. Это просто белок-носитель, у него другие функции. Точно также в Превенаре содержится тот же дифтерийный анатоксин, а в ХИБ-вакцинах – столбнячный анатоксин, но они не защищают от дифтерии и столбняка, не берите их в расчет.
Как защитить ребенка, если контакт с больным уже состоялся (и нам об этом известно)?
Экстренной антибиотикопрофилактикой. Экстренной иммунизации против менингококка (в отличие, например, от кори) не существует.
Российские рекомендации
Приложение
к СП 3.1.2.2512-09
«Профилактика менингококковой инфекции»
ПРЕПАРАТЫ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВОЗ ДЛЯ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ В ОЧАГАХ
МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Rifampicin <*> – Взрослым – 600 мг через каждые 12 часов в течение 2 дней;
––
<*> Не рекомендуется беременным.
Детям от 12 мес. – 10 мг/кг веса через 12 часов в течение 2 дней;
Детям до года – 5 мг/кг через 12 часов в течение 2 дней.
Ciprofloxacin <*> – (лицам старше 18 лет) 500 мг 1 дозу.
––
<*> Не рекомендуется лицам моложе 18 лет, беременным и кормящим матерям.
Ampicillin – взрослым по 0,5 мг 4 раза в день 4 дня. Детям – по той же схеме в возрастной дозировке.
Лечение назофарингита проводится теми же препаратами в соответствии с инструкциями по их применению.
https://medspecial.ru/forum/forum73/
Эти санитарные правила недавно заменили на более свежие, но в плане химиопрофилактики ничего не изменилось.
Я прочла эту новость и плакала, теперь не могу спать от тревоги за своего ребенка
Это совершенно иррациональная реакция. От того, что вы узнали о смерти другого ребенка, риск смерти вашего ребенка не изменился никак. Дети умирают каждый день, в том числе от менингококка. Не все из этих смертей можно было предотвратить, даже если бы мы жили в экономически/информационно идеальном мире.
Любому взрослому человеку рано или поздно придется примириться с мыслью, что он далеко не всегда может управлять своей жизнью, держать все под контролем. И здесь универсальная формула такова: делай, что должен, и будь что будет.
Почему эта вакцина до сих пор не в нацкалендаре?! Ленивые зажравшиеся чиновники!
Не рассуждайте, как дети, пожалуйста. Вакцина Менактра весьма дорогая, и если закупать ее для каждого ребенка страны, это астрономические деньги, их может не быть в бюджете, а если и найдут, то, скорее всего, отнимут у другой области медицины, и это всегда очень болезненная дилемма.
Как бы это ни прозвучало, но от менингококка должно заболевать/умирать довольно большое количество детей, чтобы стало экономически целесообразно вводить вакцину Менактра в нацкалендарь.
В данный момент вы можете ввести Менактру платно, а некоторые из вас могут позволить себе даже ввести BEXSERO. Сделайте это и будьте спокойны.
Глава о том, когда удалять ребенку аденоиды?
Этот вопрос постоянно задают педиатру. Не люблю залезать на территорию узких специалистов и предпочел бы, чтобы на этот вопрос отвечали ЛОР-врачи. Но последние так часто злоупотребляют запугиванием родителей сопливых дошкольников и рекомендацией «резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов», что имею потребность высказаться хотя бы кратко.