Аденоиды – нормальный орган (а не новообразование!), часть лимфоглоточного кольца, они приносят много пользы, но при определенных условиях могут чрезмерно увеличиваться и мешать функции других органов и структур. Прежде всего они могут закрывать хоаны (задние/внутренние «ноздри») и приводить к длительному храпу (это полбеды), осложненному синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), либо к повторным средним отитам, либо к снижению слуха после затяжных экссудативных отитов и др. Только наличие этих осложнений является показанием к удалению аденоидов (аденотомии).
Аденоиды не видны врачу, когда он светит фонариком в рот ребенка. Они видны или на рентгенограммах головы (старый, ненадежный и малоинформативный метод), или при «непрямой аденоскопии» – осмотре методом введения в глотку круглого «стоматологического» зеркальца на длинной ножке (чуть менее чем все дети при этом вырываются, блюют, и ничего не видно), или при фиброскопии носовой полости (современный метод, максимально щадящий и максимально информативный). Если светить фонариком в нос, аденоиды тоже почти никогда не видно, даже если расширить ноздрю носовым зеркалом.
Есть дети, предрасположенные к чрезмерному росту аденоидов, этот рост обусловлен частыми ОРВИ, и нет способа предотвратить этот рост. То есть если лечить сопли и ОРВИ списком из 15 препаратов, ходить на все физиотерапии, запретить детский сад и каждое утро мазать нос щиплющей оксолиновой мазью, это совсем не гарантирует, что аденоиды не вырастут.
«Аденоидит» – неудачный термин, правильный термин – «гипертрофия аденоидов». Градация увеличения аденоидов на 4 степени – устаревшая и только сбивает всех с толку. У одного ребенка даже маленькие аденоиды 1-й степени могут требовать удаления, а у другого и 4-я степень требует только выжидания. Правильнее делить гипертрофированные аденоиды на 2 категории: «пора удалять» или «все еще наблюдаем».
Есть два способа лечения гипертрофии аденоидов: наблюдение (ничегонеделание) и удаление (аденотомия). Назальные стероиды – временная мера, позволяющая уменьшить отек аденоидов, но это почти то же самое, что совсем ничего не делать. Все остальное: физиотерапия, ингаляции, капли в нос с маслами, антибиотиками, гомеопатией, травами и т. д. или имеют более чем скромный эвиденс и соотношение польза/риск (как у лазеротерапии), или вообще не имеют никаких доказательств пользы. В то же время физиотерапия требует времени, денег и частого посещения медицинского учреждения (а значит, увеличивает риск новых ОРВИ).
Подавляющее большинство детей с гипертрофией аденоидов с возрастом «перерастают» эту болезнь: носоглотка увеличивается в размерах быстрее, чем аденоидная ткань, и проблема уходит сама собой. Летом всегда легче (реже ОРВИ, влажнее воздух), зимой всегда тяжелее.
Все вышесказанное не означает, что аденотомия вообще никогда не нужна.
Очень нужна и показана при:
✘ тяжелом СОАС, грубо нарушающем качество сна (ребенок с утра всегда невыспавшийся, съезжают оценки, портится эмоциональный фон);
✘ повторных средних отитах (более 3‒4 курсов антибиотиков из-за отитов за полгода);
✘ снижении слуха из-за экссудативных отитов (не слышит шепотную речь с 5 метров более 2 недель подряд – пора к ЛОРу);
✘ упорном ротовом дыхании (днем и ночью, 20 часов в сутки дышит только ртом, губы и рот пересыхают);
✘ специфических показаниях, определяемых только ЛОР-врачом (которые, однако, последний может четко и убедительно объяснить семье).
Обструктивные апноэ сна выглядят так, словно в носоглотке что-то «залипает» и мешает вдохнуть. Ребенку нужно сделать вдох с усилием и/или изменить положение головы, чтобы раздышаться. Качество и глубина сна при этом заметно страдают.
Глава о септическом артрите
Септический (инфекционный) артрит – это инфекция в полости сустава, чаще всего бактериальная. Заболевание обычно поражает крупные суставы ног – тазобедренный, коленный или голеностопный.
Септический артрит обычно вызывают бактерии, попадающие в сустав через кровоток (самый частый путь) или после инфекции близлежащей кости (как осложнение остеомиелита). Иногда септический артрит возникает вследствие проникающего ранения в сустав, но часто очевидной причины болезни установить не удается. В редких случаях септический артрит может быть вызван грибковой инфекцией.
Инфекция вызывает скопление гноя в суставе, что приводит к резкому отеку, боли и ограничению подвижности сустава.
Симптомы септического артрита
Обычно болезнь начинается остро, на фоне полного здоровья. Появляется резкая боль в пораженном суставе, ребенок щадит пораженный сустав, отказывается использовать его (не ходит, почти не ползает, лежит в вынужденной позе), не разрешает трогать сустав или пораженную конечность. Ткани вокруг сустава сильно отекают, кожа становится горячей. Общее самочувствие ребенка ухудшается, повышается температура тела более 38 °C, он отказывается от еды, питья, беспокойно спит, много плачет (боль может беспокоить даже в покое). Не всегда все симптомы присутствуют одновременно, не всегда они резко выражены, но в целом септический артрит – это обычно довольно очевидный диагноз у детей, начавших ходить.
У новорожденных детей, младенцев и детей с двигательной/ментальной инвалидностью, единственными очевидными симптомами септического артрита могут быть раздражительность/плаксивость или необъяснимая лихорадка. Чаще всего поражается тазобедренный или коленный сустав, поэтому у ребенка может быть отек в области ягодиц или бедер, неспособность двигать бедром (особенно заметно беспокойство во время смены подгузников), ребенок может держать ногу в необычной позе (вынужденное положение конечности).
Боль и снижение движения в бедре являются также признаками другого частого состояния, называемого транзиторным синовитом, и когда он сопровождается лихорадкой, бывает сложно отличить транзиторный синовит от септического артрита без дополнительного обследования. Кроме того, есть и другие диагнозы, которые можно спутать с септическим артритом, например остеомиелит.
Когда обратиться к врачу?
Если вы считаете, что у вашего ребенка тяжелый септический артрит, вы должны срочно отвезти его в ближайшее отделение детской хирургии или травмпункт сами или вызвать скорую помощь. Если вы подозреваете артрит, но симптомы легкие, можно дать обезболивающее (ибупрофен или парацетамол) и обратиться сперва к педиатру в ближайшие сутки, а затем действовать так, как решит он.
Если у вашего ребенка недавно была травма конечности, а теперь появились признаки септического артрита в ранее поврежденной области, немедленно вернитесь в больницу, которая недавно лечила ребенка, или в ближайшее отделение детской хирургии. Это плохой знак, педиатра тут точно будет недостаточно.
Как врач ставит диагноз?
Врач задаст вам вопросы о времени начала и динамике симптомов. При острых болезнях вы обычно помните все в мелочах, и составлять заранее конспект с анамнезом не требуется, но если ребенок в последние дни был не с вами, будет лучше, если вы возьмете с собой того взрослого, с которым он был (или хотя бы свяжетесь с ним по телефону из кабинета врача). Последние травмы, инфекции и операции ребенка будут также интересны врачу.
Помимо вопросов и осмотра, врач может назначить рентгенографические снимки сустава, УЗИ сустава и некоторые анализы крови. Иногда требуется диагностическая пункция пораженного сустава, в странах с развитой медициной она считается базовой и простой манипуляцией и проводится в кабинете педиатра. Однако в России она менее популярна, я видел детей, которым она не проводилась даже в условиях лечения тяжелого септического артрита в детском хирургическом отделении при наличии прямых показаний к ней (как диагностических, так и лечебных).
Лечение септического артрита
Вашему ребенку может потребоваться госпитализация для лечения, включая введение антибиотиков в вену через капельницу. В тех редких случаях, когда причиной инфекции является грибок, будут назначены другие лекарства.
Ребенку обязательно назначают лекарство против боли.
Возможно, ребенку потребуется хирургическая манипуляция, называемая пункцией сустава, одна или несколько последовательных в разные дни. Во время этой процедуры хирург введет в полость сустава иглу и откачает гной. Это ускоряет выздоровление и снижает риск осложнений болезни.
Иногда требуется шинирование или ортез на пораженный сустав в период стихания симптомов, чтобы ограничить движения в нем и создать полезный покой и разгрузку сустава.
Врачи будут неоднократно брать анализы у ребенка, чтобы контролировать прогресс лечения и выздоровление от инфекции, находясь в больнице. Они будут ежедневно осматривать ребенка, следить за локальными и общими симптомами, измерять температуру тела.
Лечение антибиотиками внутривенно будет продолжаться до тех пор, пока у вашего ребенка не появятся признаки улучшения в анализах крови и пока не нормализуется температура. После этого внутривенный антибиотик сменят на пероральный (через рот) и будут продолжать курс лечения им еще 3‒6 недель.
Каждый ребенок выздоравливает с разной скоростью. Трудно сказать заранее, как долго ребенку придется оставаться в больнице, но большинство детей смогут вернуться домой, как только их температура продержится нормальной в течение 24 часов подряд.
Уход на дому
Очень важно убедиться, что ваш ребенок регулярно, своевременно и правильно принимает свой пероральный антибиотик. Если курс прервать раньше рекомендованного врачом или забывать регулярно принимать дозу, это может привести к рецидиву (повтору) артрита.
Следите за повышением температуры вашего ребенка дома, а также за любыми другими симптомами, перечисленными выше. Если они повторятся, свяжитесь со своим врачом или вернитесь в отделение стационара.
Прогноз болезни
В эру до изобретения антибиотиков септический артрит часто приводил к пожизненному нарушению функции пораженного сустава, серьезным гнойным осложнениям в других участках тела и даже к смерти (как и, например, пневмония). Современная медицина научилась полностью излечивать большинство детей от септического артрита, однако до сих пор прогноз болезни сильно зависит от сроков постановки диагноза и старта терапии; при поздней диагностике и несвоевременном лечении риск осложнений возрастает. Особенно сильно это относится к детям первых двух лет жизни, у которых (до старта речи и ходьбы) диагноз в первые дни может быть неочевиден и которые более склонны к внесуставным гнойным осложнениям.
К другим неблагоприятным прогностическим факторам относят:
✘ септический артрит тазобедренного сустава, так как он часто осложняется асептическим некрозом головки бедренной кости;
✘ септический артрит, вызванный золотистым стафилококком, так как это более агрессивный возбудитель, чем другие;
✘ медленный ответ на адекватную антибиотикотерапию (вот тогда вопрос о лечебных пункциях сустава встает особенно остро).