3. Вне зависимости от того, с чем пришли, задавай вопросы о запоре, недержании кала, недержании мочи и другую интимную/неудобную патологию (никогда не расскажут первыми).
4. Вне зависимости от того, с чем пришли, задавай блок скрининговых вопросов на пси-патологию, подчеркивай, что задаешь их всем подросткам, чтобы не подумали, что в чем-то придираешься, подозреваешь или предвзят. Начинай так же, как с интимным осмотром: предупреждая, внятно заранее объясняя и смягчая, например: «Еще пару неудобных вопросов задам тебе, можно? Не смущайся, это я не придираюсь или копаю, эти вопросы я задаю всем подросткам».
✘ Расскажи, как ты спишь? Во сколько обычно ложишься, во сколько встаешь, просыпаешься ли ночью из-за уведомлений на смартфоне? Спишь днем, сбиваешь ночной режим сна? (Это суперчастая проблема подростков в наш цифровой век; дефицит сна ухудшает здоровье, особенно психическое, ничуть не меньше дурных привычек питания и гиподинамии.)
✘ Расскажи, есть ли проблемы с засыпанием? Пробуждением? Если отложишь гаджеты, часто ли бывает, что по 1‒3 часа подряд никак не можешь заснуть, все бока отлежал(а), а сна нет и нет? Проснулся ночью и не можешь заснуть? Чрезвычайно тяжко просыпаться утром? (Нарушения сна часто являются первым маркером приближающегося психического расстройства: депрессии, тревожного расстройства и др.)
✘ Ты нравишься себе в зеркале? Ты симпатичная(ый)? (Большинство подростков придираются к своей внешности, но это не должно становиться сверхценной идеей; стоит напрячься, если подросток с ненавистью и отвращением высказывается о своем теле.)
✘ Ты наносишь себе боль/повреждения сознательно? Режешь себя? Больно щелкаешь резинкой по запястью? Жжешь зажигалкой? (Селфхарм никогда не норма, даже ради позерства.)
✘ У тебя бывают мучительные состояния запредельно плохого настроения, из которых ты не можешь выйти часами? (Депрессия? Расстройства настроения?) Бывают ли обратные состояния: невероятной эйфории, неправдоподобно хорошего настроения (Биполярное расстройство? Только важно не спутать обычную подростковую эмоциональную лабильность с серьезной проблемой; разница в интенсивности и невозможности остановить эту фазу силой воли.)
✘ У тебя бывают навязчивые мысли о самоубийстве? У тебя есть план суицида, как именно ты это сделаешь, если решишься? Ты уже пыталась(-лся) когда-нибудь? (Не нужно бояться, что такие вопросы подтолкнут к самоубийству. Это миф, опровергнутый научными исследованиями.)
✘ У тебя бывает сильное чувство вины за съеденное? Ты наказываешь себя физическими упражнениями за лишний кусок еды? Ты вызываешь у себя рвоту после еды или объедаешься так, что рвота возникает сама? Ты принимаешь лекарства (мочегонные, слабительные или другие), чтобы «вывести лишнее съеденное»? (Нужно бояться пропустить расстройство пищевого поведения у подростка: нервную анорексию, булимию или приступообразное переедание.)
✘ Ты употребляешь запрещенные психоактивные вещества? (Вряд ли расскажет, но стоит дать шанс.)
✘ У тебя бывают голоса в голове? Ты слышишь или видишь то, чего нет?
Ни за что не осуждай, ни над чем не хихикай, ничто не обесценивай, ничему не ужасайся, ничем не шокируйся (Будь серьезен и невозмутим, как дворецкий из английских фильмов), во всем доверяй, пока нет прямых оснований не доверять, – лучше поверить лжи, чем назвать враньем правду и развалить зарождающееся доверие.)
5. Называй подростком любого ребенка 10 лет и старше. Родители не готовы называть/считать 10-летнего подростком. Они обычно ждут этот возраст и сопутствующие ему трудности ближе к 14, но к этому возрасту обычно уже самый сложный период позади, а начало его именно в 10‒11 лет (иногда даже в 9), предупреждай об этом и родителей и подростка.
6. Лет с 14 старайся называть подростка на «вы» (чем ближе к 18, тем сильнее старайся). Это сложно, у меня не всегда получается. Проще звать на «вы», когда подросток пришел без родителей или родитель только на телефонной связи во время осмотра, но все же надо стараться. Это признак уважения и доверия, это обучение взрослению и построение правильных отношений «врач – пациент»
7. Предлагай родителям выйти ненадолго, выделяй время наедине с подростком (не выполняй в это время интимных осмотров!), чтобы обсудить вопросы, которые неудобно обсуждать при родителях. Да, многие родители не готовы на такое, да, подросток слишком зависим финансово и законодательно от воли взрослого, чтобы в разговоре наедине был какой-то реальный толк, однако это хороший тон по множеству причин, приучай к этому себя и своих пациентов.
8. Не бойся детских/подростковых психиатров, не бойся направлять к ним, всеми силами снимай страхи и стигмы, связанные с психиатрией. В идеале познакомься с несколькими психиатрами в твоем городе и передавай тяжелых ребят из рук в руки, будь с психиатром на связи, обсуждай/отслеживай катамнез своих тяжелых пациентов.
Это не исчерпывающий, не оптимальный и не гарантирующий алгоритм коммуникации с подростком, это всего лишь привычный мой.
Глава о раннем подростковом возрасте (10–13 лет)
Главное, что я запомнил о своем раннем подростковом возрасте: быть подростком – полный отстой. Пока я был ребенком, было в целом нормально. Когда стал юношей – тоже неплохо. А вот подростком, особенно с 11 до 13, – это какой-то кошмар, этот возраст надо просто вытерпеть, собрать все силы и продержаться.
Голос ломается, тело меняется каждый месяц, грудь растет (серьезно?! я же мальчик!). Ох как бы много я тогда отдал за то, чтобы хоть кто-то сказал мне «брось, у многих молодых парней такое бывает, это ложная гинекомастия, за 1‒2 года пройдет, выдыхай», но интернета не было, секспросвета и подавно, и я дико комплексовал. В семье недопонимание, постоянная обида и мысли сбежать из дома или суициднуть. В среде сверстников постоянная грызня за место в социальной иерархии, травля толпой, драки. На учебе внимание рассеивается и успеваемость в школе съезжает, родственники давят и держат в ежовых рукавицах. Половина одноклассников бреется, вторая растит козлиные бородки, и только ты один с голым подбородком, ну как так-то опять? Гиперсексуальные фантазии, а до секса еще невыносимо долго ждать. Короче, ни одного приятного воспоминания о той поре.
Главное, что я запомнил о раннем подростковом возрасте своих двоих детей: быть родителем подростка – полный отстой. Они больше не милые котики, которых сажаешь на коленки и гладишь по головке, они фурии с крайне изменчивым настроением и частыми взрывами. Они дерзят матери, не выполняют обещаний, врут, воняют потом, разбрасывают одежду, ломают и теряют вещи, бойкотируют элементарную гигиену, отказываются нормально питаться, съезжают в оценках, треплют нервы так, что хоть вешайся. Норовят не спать всю ночь, утром их не поднять, торчат в гаджетах и ничем другим не интересуются. Их очень трудно любить и принимать. Маленькими было так просто их любить, после 13 лет снова нетрудно, но возраст 10‒13 лет – это просто ад. Постоянные компромиссы, постоянная проверка границ и прочности, взрывы гнева и бунта, поллюции, месячные, и более пикантные вещи, антисоциальное поведение и все прочее – меня к такому жизнь не готовила. Вспоминается шутка: «За что бабушки так любят внуков? За то, что они отомстят их детям!»
Считайте эту главу попыткой поддержать родителей, дети которых входят в подростковый возраст: держитесь, собратья, это не навсегда. Постарайтесь не растерять теплоту в отношениях со своими детьми в эти трудные годы, но если и растеряли – не отчаивайтесь, это пройдет, построите все заново, главное – дожить до 13 (может, у кого-то чуть подольше, возможно, до 15).
Порекомендую книжки для бережного знакомства со своим телом, они хоть и для более младшего возраста, но в раннем подростковом возрасте тоже заходят отлично как сами по себе, так и в качестве поводов для доверительных разговоров с родителями.
✘ «Мое тело меняется: все, что хотят знать подростки, и о чем стесняются говорить родители» Бейли Джерри;
✘ «Парням о важном. Все, что ты хотел знать о взрослении, изменениях тела, отношениях и многом другом» Карен Гравел;
✘ «Девчонкам о важном. Все, что ты хотела знать о взрослении, месячных, отношениях и многом другом» Карен Гравел;
✘ «Современная энциклопедия для девочек» Катя Денисова, Марина Ментусова.
Мне часто приходит в голову аналогия родительства с видеоигрой. В видеоигре первые уровни простые, куча всплывающих подсказок, неторопливый темп, возможность многократных ошибок без риска критически испортить карьеру своему персонажу. Вот родился ребенок – и все более-менее интуитивно понятно, что с ним делать, как быть хорошим родителем. Играть сложно, конечно, но вполне реально даже без опыта, ошибки игра легко прощает. Но с увеличением возраста ребенка, с каждым новым этапом развития уровни усложняются, причем скачкообразно, ну, точнее, может, и постепенно, но осознание, что уровень сменился, настигает тебя внезапно, когда ты меньше всего к этому готов. И нужно справиться со своей дисфорией, осознать масштабы бедствия, постараться в гневе и попытках быстро найти решение, не наломать дров, разработать тактику и стратегию, срочно прокачать новые скиллы и двигаться дальше. При этом готовность родителей обучаться родительству обычно обратно пропорциональна возрасту ребенка, как раз когда он маленький, все готовы читать книги о теории привязанности, воспитании и много вкладываться в проект «я хороший родитель», а вот дальше этот ресурс начинает иссякать, хотя потребность в нем значительно возрастает.
Возможно, это только мой опыт, и я зря взялся переносить его на значительную часть родителей, в этой главе я говорю, скорее, как отец подростков, чем как педиатр. Но если сказанное в этой главе вам откликается, хотя бы знайте, что вы в этом не одиноки.
Глава о соматоформных расстройствах
Боже, как я боялся подростков в первые годы работы педиатром! С какой стороны к ним подойти? Как слушать стетоскопом девочек в лифчиках, как смотреть мошонку юношам, когда тебе самому двадцать семь? Как с ними, такими дерзкими, язвительными и при этом такими ранимыми, вообще разговаривать? У них уже начинают появляться «взрослые» болезни как соматические (артериальная гипертензия, диабет 2-го типа, аутоиммунные болезни и т. д.), так и психиатрические (депрессия, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и т. д.), а во «взрослых» болезнях педиатры традиционно слабы.
Но, наверное, самое сложное в подростках было то, что львиная доля из них если и ходила к педиатру, то с какими-то странными псевдоболезнями, не соматическими и не психиатрическими, а что-то среднее. И родители таких детей были невыносимы: они много ходят по врачам, много читают по симптомам ребенка, часто уже имеют свои паралогичные версии о том, чем страдает их ребенок. Они не хотят даже слышать о том, что тут надо лечить психику («он у меня не псих!»), они упорно настаивают, что ДОЛЖНА быть соматическая причина, которая бы объяснила эти симптомы, и эти изменения в анализах, просто кругом не врачи, а сплошные тупицы, поэтому никто не может найти эту причину. А самое гадкое во всем этом, что как бы ни были нетипичны симптомы, и незначительны найденные изменения в анализах, как бы ни хотелось мне интуитивно назвать это все чем-то безопасным, всегда оставался червячок сомнения, а вдруг я действительно упускаю здесь что-то опасное?
Эти симптомы на грани соматического и психического разные коллеги и преподаватели называли по-разному, но чаще всего «психосоматикой», потому что этот термин хорошо подчеркивает именно промежуточный характер проявлений болезни. Но слово «психо» слишком триггерное для русского уха, поэтому врачи маскировали это под множеством других терминов: возрастные проблемы, вегетососудистая дистония, истерические расстройства, термоневроз (и другие неврозы), функциональные расстройства, конверсионные расстройства и т. д. Позже от термина «психосоматика» отказались, и DSM-IV и МКБ-10 стали называть их соматоформными расстройствами, так как этот термин менее стигматизирующий. А последние классификации назвали их еще заковыристее: somatic symptom disorders, что при переводе DSM-5 на русский стало звучать как «Психические расстройства с соматическими симптомами», а при переводе МКБ-11 стало звучать как «Расстройство телесных симптомов». Но на русском (да и на английском) все еще наиболее устоявшимся термином является «соматоформные расстройства».
Так о чем же тут речь?
Девочка-подросток, которую травят в школе и ученики и учителя, не хочет ходить в школу, идет только под большим давлением родителей, и по дороге в школу у нее начинается многократная рвота, каждое утро, только по дороге в школу. Чувствительный юноша с тревожным темпераментом очень не любит школу, постоянно живет в сильном напряжении от одной мысли, что туда надо снова идти, и каждое его утро начинается с сильной тошноты. Если ее перетерпеть, отвлечься и пойти, к обеду она проходит. В выходные и на каникулах тошноты нет или почти нет.
Или вот девушка, которая целый день имеет тремор (мышечное дрожание) и патологические движения пальцами, напоминающие хорею; если ее открыто снимать на видео – симптомы нарастают в несколько раз, но как только она засыпает – все проходит. А юноша, у которого много месяцев подряд температура по вечерам поднимается до 38,7 °C и выше, но он ее не ощущает и не страдает от нее? В те вечера, когда все спокойно, – поднимается не выше 37,7 °C, а если утром ему сказать, что в обед идем к стоматологу, – через час поднимется до 40 °C. А кто из педиатров не встречался с хроническими болями в животе, не укладывающимися в пищеводный рефлюкс, язвенную болезнь и воспалительные заболевания кишечника; или головными болями, не имеющими почерка ни мигрени, ни головных болей напряжения, ни кластерной головной боли? Но все эти страдания длятся месяцами и годами, дети не посещают школу, вплоть до оставления на второй год. Дети не вылезают из стационаров, где им раз за разом ищут соматические болезни, и, не найдя ничего, сваливают все на полумифические ВЭБ, ЦМВ и глистов.
Все это реальные случаи из моего кабинета. Как тут можно быть уверенным, что не пропускаешь большую соматическую болезнь у ребенка, который вообще-то без малого соответствует критериям лихорадки неясного генеза? Как сказать матери блюющей по дороге в школу девочки, что это «просто психосоматика»? А даже если тебе поверят родители, как помочь-то? Ведь дети не выдумали все это, они реально это чувствуют, у них реально снижено качество жизни, а тут еще и доктор не воспринимает всерьез их беды. Ок, некоторые из них натирают градусники об одежду, суют себе пальцы в рот, чтобы спровоцировать рвоту, или врут, что болит голова или живот, но ведь точно не все (большинство родителей тщательно проверяют эту версию в первую очередь), а даже если врут, нужно понять, зачем, ведь каждое поведение имеет причину и цель.
Страх перед подростками начал уходить у меня только спустя 5‒7 лет самостоятельной практики, когда знаний и опыта стало больше и когда мои собственные дети стали подростками. Постепенно стал набираться опыт лечения соматоформных расстройств, появилась какая-то схема действий в голове:
1. верь подростку по умолчанию, он говорит правду, пока не доказано обратное, пока нет оснований подозревать его в очевидной вторичной выгоде и/или очевидной лжи и симуляции;
2. уважай подростка, воспринимай всерьез, дослушивай, задавай открытые вопросы, не обесценивай, останавливай поток информации от родителя и позволь рассказать подростку о себе самому (если хочет и готов);
3. если есть сомнения, что что-то пропускаешь, – назначь минимум обследований, необходимое и достаточное количество, но не увлекайся: продолжительные и непонятные обследования усиливают тревогу, а тревога усиливает симптомы;
4. когда будешь на 80‒90 % уверен, что это соматоформное, – начинай вести его как соматоформное (большей уверенности все равно не добиться), но снабди семью набором красных флагов, назначь разумные сроки для повторного обследования, держи руку на пульсе в каждый новый визит (в прошлый раз ты мог ошибиться; а еще наличие соматоформного не исключает соматическое само по себе);
5. все подробно объясняй: доверительный контакт с семьей и подростком – это твой главный (а порой и единственный) козырь. Будь убедителен, но только не за счет глухоты к жалобам и излишней самоуверенности. Нарисуй график снижения порога болевой чувствительности (если нужно объяснить механизм боли), или расскажи о формировании патологических рефлексов и порочных кругов (если нужно объяснить конверсионные симптомы);
6. если нужно – назначь симптоматическое лечение, но помни, что регулярный прием таблеток снова будет намекать ребенку, что он болен, усиливать тревогу, и запускать порочные круги. При таких «побочных эффектах» таблетка должна приносить недвусмысленную пользу, в противном случае вреда от нее будет больше и лучше не назначать;
7. для большинства случаев достаточно разумного обследования, тщательного сбора анамнеза и осмотра, внятного объяснения патогенеза болезни и минимальной медикаментозной поддержки. Поняв, откуда растут ноги у проблемы, получив внятный алгоритм действий и программу наблюдения, семья и ребенок успокаиваются, симптомы постепенно ослабевают и либо проходят, либо остаются, но на качество жизни уже не влияют;
8. добавь, по возможности, физической активности, здорового сна и нетоксичного общения со сверстниками в жизнь подростка. Ограничь хоть немного (но не запрещай, для многих это невыполнимо и жестоко) гаджеты, сладости и фастфуд. Поищи железодефицит и скорректируй, если найдешь;
9. если этого мало и семья возвращается снова и снова, порекомендуй поведенческого аналитика, психолога или психотерапевта (смотря кто больше подходит по контексту). Изменение патологических рефлексов, проговаривание внутренних проблем, обучение навыкам контроля над эмоциями и импульсами – все это может сильно помочь при соматизированных расстройствах;
10. если никакого облегчения добиться не удается, если одни симптомы уходят, другие появляются, если есть красные флаги психиатрических расстройств (селфхарм, суицидальные мысли, тяжелые нарушения сна, расстройства пищевого поведения, отвращение к своему телу, галлюцинации, сверхценные идеи, сложные навязчивые ритуалы и т. д.) – направь к психиатру. При подозрении на злоупотребление психоактивными веществами – к наркологу. В легких случаях можешь попробовать дать антидепрессант сам, но при отсутствии эффекта, а также в любой непонятной ситуации прекращай играть «соло» и категорично настаивай на консультации психиатра.
11. будь насторожен на синдром Мюнхгаузена (выгодный родителю), он бывает неочевиден и крайне опасен. Вряд ли ты сможешь при нем помочь, но хотя бы не подливай масла в огонь, не играй за их команду в этой деструктивной игре.