Тоже почти исключительно подростковая проблема. Когда я впервые столкнулся с такими ребятами, я пытался применять к ним алгоритмы лихорадки неясного генеза (Fever of unknown origin, FUO), критерии которой таковы: увеличение температуры более 38,6 °C минимум раз в день две недели подряд, затем еще неделя обследования в стационаре, лихорадка продолжается, а ее причина до сих пор не ясна. Но эти алгоритмы были сконцентрированы на том, чтобы не пропустить большие болезни: инфекционные, аутоиммунные, онкологические и т. д. Как следствие, я назначал семье длинные перечни анализов и диагностических тестов, которые ничего не находили, но невротизировали семью и истощали финансово.
Этот подход мне не понравился своей бессмысленностью и агрессивностью (мне буквально ни единого раза не удалось с его помощью выявить большую беду; в смысле ребята с лейкозами, вирусом иммунодефицита человека и системной красной волчанкой, разумеется, приходили тоже, но загадки в виде FUO, которая ответом имела эти диагнозы – мне не попадалось ни разу).
Тогда я стал читать больше по этой теме и нашел более щадящие и разумные алгоритмы, которые в западной литературе называются «лихорадка низких цифр» (low-grade fever, LGF). Этим термином называют ситуации, когда температура повышена более нормы (выше 37,1 °C), длительно (более 2 недель), но до критериев FUO не дотягивает.
В этих алгоритмах при обследовании ребенка с LGF применяется такой метод:
ШАГ 1: тщательный сбор анамнеза, тщательный физикальный осмотр, измерение подмышечной температуры пациента в кабинете врача.
ШАГ 2: если анамнез и/или физикальное обследование не вызывали серьезную настороженность в плане органических причин LGF, то семье предписывается ряд визитов к педиатру для контроля в динамике (каждые 1‒4 месяца) и выдается набор красных флагов, появление которых потребует вернуться раньше назначенного срока (беспричинная потеря веса более 5 % за 3 месяца; увеличение лимфоузлов более 3 см в поперечнике, длящееся более 3 месяцев подряд, особенно асимметричное и/или вне зоны головы и шеи; появление параллельных необъяснимых симптомов, типа диареи более 2 недель или ночного кашля более 2 недель и т. д.).
ШАГ 3: если же при сборе анамнеза и осмотре врачу удается найти опасные симптомы или его интуиция подсказывает провести дообследование, то назначается только:
✘ общий анализ крови;
✘ СОЭ;
✘ С-реактивный белок (CRP);
✘ общий анализ мочи.
Если они приходят нормальными, возвращаемся к шагу 2, расписываем плановые осмотры и (возможно) повтор анализов через несколько месяцев, вписываем в рекомендации красные флаги и отпускаем восвояси. Если анализы приходят ненормальными, разворачиваем большое обследование по алгоритмам FUO.
Такой подход позволил мне найти баланс между страхом пропустить большую проблему и страхом прослыть бездумным перестраховщиком. А с годами практики накопилось несколько сотен таких кейсов, пришла уверенность в себе, умение строить диалог с семьей, и ребята с субфебрилитетом перестали быть трудными кейсами.
Глава о хронической крапивнице
Хроническая крапивница – это не просто затянувшаяся острая. Есть целый ряд нюансов, акцентов, рисков и коммуникативных стратегий, которые следует знать врачу и родителю.
Что такое хроническая крапивница?
Крапивница вообще – это кожное заболевание, проявляющееся специфического вида сыпью, возвышающейся над уровнем кожи, обычно сопровождаемой интенсивным зудом, изредка горячей или ярко-красной, но главное – скоротечной: один отдельно взятый элемент сыпи проходит полный цикл (появление – разрастание – изменение – исчезновение) за минимум 20 минут – максимум 24 часа, и никогда не оставляет после себя ничего, никаких других изменений на коже (разве что вторичные расчесы, следы от собственных ногтей). Если один элемент держится на одном и том же участке кожи более 2 суток или, если после его исчезновения на месте уртикарии остается синяк, следует думать о других диагнозах, а не о крапивнице (прежде всего об уртикарном васкулите).
В подавляющем большинстве случаев крапивница полностью уходит (с лечением или без него) за 1‒14 дней. Такая крапивница называется острой (о ней смотри главу в этой книге, выше). Но если крапивница затягивается более 6 недель, она уже будет называться хронической.
Острая крапивница обычно вызвана инфекцией или аллергией. Изредка острая крапивница может возникать при опасной для жизни аллергической реакции (такая реакция сопровождается затруднением дыхания и/или потерей сознания). Хроническая крапивница не вызывается ни аллергией, ни инфекциями и не опасна для жизни. Но элементы сыпи очень чешутся и могут мешать сосредоточиться или заснуть. У большинства людей хроническая крапивница проходит за несколько месяцев, но в некоторых случаях она может длиться годами. Лекарства для полного излечения от хронической крапивницы не существует, но с помощью медикаментозных препаратов можно облегчить (врачи используют термин «контролировать») симптомы этого заболевания.
Каковы симптомы хронической крапивницы?
У людей с хронической крапивницей на коже появляются опухшие, приподнятые участки (уртикарии). Крапивница может иметь красноватый оттенок на светлой коже и быть бледной в середине (похожей на кольца). Обычно уртикарии сильно чешутся, особенно ночью.
Крапивница (как острая, так и хроническая) имеет своеобразный почерк: сыпь то появляется, то проходит, элементов сыпи то очень много, то совсем немного (и уже кажется, что пациент идет на поправку), то совсем нет много часов или пару дней, но потом все возвращается с новой силой; такое ложно-обнадеживающее течение нередко очень удручает и пугает пациентов. В кругах обывателей очень популярно мнение, что крапивница всегда следствие аллергии (выше мы сказали, что это не так, особенно когда речь о хронической крапивнице), и врачу обычно требуется прикладывать много усилий, чтобы разубедить пациента в его неверных представлениях и избавить от ненужной диеты. Однако все же некоторые триггеры могут усугублять симптомы.
К ним относятся:
✘ жара, например, горячий душ или жаркая влажная погода;
✘ тесная одежда, пояс или лямки одежды;
✘ лекарства, называемые нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). НПВП представляют собой большую группу лекарств, в которую входят аспирин, ибупрофен (например, Нурофен), напроксен (например, Налгезин форте) и др.;
✘ алкоголь;
✘ стресс;
✘ определенные продукты, такие как острая пища;
✘ ОРВИ;
✘ дефицит сна;
✘ определенное время в менструальном цикле (обычно непосредственно перед месячными и во время месячных).
Хроническая крапивница не вызвана пищевой аллергией, но некоторые люди обнаруживают, что их крапивница ухудшается после употребления определенных продуктов (это происходит из-за других механизмов, не аллергических).
У многих людей с хронической крапивницей также возникает состояние, называемое «ангиоотек». Ангиоотек проявляется пастозностью и отечностью тканей под кожей. Чаще всего поражаются губы, щеки, веки, руки, ноги или половые органы.
Потребуются ли моему ребенку дополнительные анализы?
Скорее всего, нет. Ваш врач может поставить диагноз, опираясь только на внешний вид сыпи и описание симптомов (пожалуйста, делайте фотографии и видеозаписи своей сыпи, так как на момент посещения врача сыпь уже может пройти или измениться).
Однако в некоторых неоднозначных случаях врач может назначить анализы крови, чтобы исключить другие заболевания, которые могут вызывать подобные симптомы.
Как лечат хроническую крапивницу?
Хроническая крапивница обычно проходит со временем, даже если ее не лечить. Большинство заболевших выздоравливают в течение одного года, но заболевание может длиться даже несколько лет. Чтобы облегчить симптомы, врачи могут назначать различные лекарства. Большинству людей необходимо принимать более 1 препарата в день, чтобы контролировать свои симптомы.
Лекарства могут включать:
✘ Антигистаминные препараты – это те же лекарства, которые люди обычно принимают от аллергии. Они могут помочь при зуде и уменьшить размер крапивницы. Они работают лучше, если вы принимаете их по регулярному графику.
✘ Стероидные таблетки. Ваш врач может прописать стероиды на короткое время, чтобы контролировать выраженные симптомы. Эти препараты помогают уменьшить зуд и отек, но имеют много побочных эффектов, поэтому принимать их следует только по рекомендации врача, наиболее короткими схемами.
✘ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Это таблетки, которыми обычно контролируют симптомы астмы или аллергического ринита, но они неплохо себя зарекомендовали также и в снижении проявлений хронической крапивницы.
Если эти лекарства не помогают в достаточной степени облегчать симптомы, сообщите об этом своему врачу. Чтобы вы могли точнее описать степень контроля назначенных лекарств над симптомами у ребенка, врач может выдать вам короткую стандартизированную анкету.
У врачей есть целый пошаговый алгоритм по подбору препаратов, врач словно «торгуется» с болезнью, пытаясь «сговориться на приемлемую цену перемирия». Он начинает с небольших доз и одного лекарства, потом повышает дозу, потом комбинирует его с другим, вторым, третьим, потом берется за «запасные» препараты, имеющие высокую стоимость и заметные побочные эффекты и т. д. На том шаге, когда сыпь почти полностью исчезает, а зуд практически не беспокоит, врач останавливается и держит пациента на подобранных препаратах несколько недель или месяцев, а затем плавно пытается снижать дозу и/или отменять препараты. Во время лечения вы почти неизбежно будете забывать принимать препараты вовремя, и это тоже даст врачу дополнительную информацию, если в дни, когда вы забыли о приеме, симптомы заметно усиливаются, значит, говорить о плановом снижении дозы пока рано и т. д. В какой-то момент врач попробует снизить дозу до полной ее отмены, это не приведет к возвращению симптомов, и тогда доктор объявит вашего ребенка выздоровевшим.
Могу ли я что-нибудь сделать дополнительно, чтобы помочь ребенку чувствовать себя лучше?
Да. Вы можете попытаться избежать триггеров, которые обычно усугубляют хроническую крапивницу. Например, избегайте приема ребенком НПВП или алкоголя. Избегайте горячего душа или тесной одежды, которая натирает или царапает кожу. Старайтесь высыпаться каждую ночь.
Если ваша крапивница ухудшается, когда вы едите определенные продукты, старайтесь избегать этих продуктов. Но если вы обнаружите, что запрещаете ребенку слишком многие продукты, сообщите об этом своему врачу. Обычно это избыточно, и требуется лишь самая минимальная диета.