Процесс развития нового человеческого существа в утробе матери, путь от одной оплодотворенной яйцеклетки до гармонично развитого младенца, способного жить и продолжать развиваться вне тела матери, невероятно красив и невероятно сложен. В нем многое может пойти не так и привести к врожденным порокам развития. Некоторые причины беспокойства младенца могут говорить о серьезных проблемах и требовать хирургической операции.
Современная медицина обладает массой способов своевременно выявлять и исправлять такие дефекты. О пороке сердца или спинного мозга сейчас могут узнать задолго до рождения, и даже операцию можно провести еще внутриутробно (например, при spina bifida), или в ближайшие дни после рождения (например, при врожденном пороке сердца). И все же часть пороков развития не может быть выявлена пока никак, кроме динамического наблюдения за здоровьем и развитием ребенка. К ним относится, например, пилоростеноз.
Пилоростеноз, или стеноз привратника желудка, – это заболевание, при котором круговая мышца, контролирующая процесс выхода пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, чрезмерно утолщается, что сильно замедляет процесс опорожнения желудка, приводя к обильным рвотам, истощению младенца, и в худшем случае (без операции) к его гибели от недостатка калорий. К счастью, операция технически несложна, главное – вовремя распознать проблему и направить семью к хирургу.
Обычно мышечный клапан между желудком и тонким кишечником удерживает пищу в желудке до тех пор, пока она не будет готова к следующему этапу пищеварительного процесса. Стеноз привратника может привести к сильной рвоте, обезвоживанию и потере веса. Дети со стенозом привратника могут казаться все время голодными.
Более четкие симптомы пилоростеноза
• Рвота после кормления.
Почти все младенцы немного срыгивают, две столовые ложки или пять-семь, сразу после кормления или даже спустя час – это, скорее всего, норма. Но у детей с пилоростенозом к 3‒12-й неделе жизни может начаться полноценная рвота половиной съеденной пищи или даже всем объемом желудка. Причем рвотные массы не стекают по подбородку, а отлетают от младенца и держащего его взрослого на расстояние более метра («рвота фонтаном»). Сначала рвота может быть легкой. Но со временем она становится более сильной, поскольку отверстие привратника сужается. Иногда рвота может содержать кровь.
• Постоянный голод.
Дети с пилоростенозом часто хотят есть вскоре после рвоты.
• Сокращения желудка.
Вы можете заметить волнообразные сокращения, которые пробегают по верхней части живота (в проекции желудка) вашего ребенка вскоре после кормления, но перед рвотой. Эти сокращения – часть пищеварительного процесса, известного как перистальтика. Сокращения вызваны мышцами желудка, пытающимися протолкнуть пищу через суженный привратник. Этот симптом врачи называют симптомом песочных часов.
• Обезвоживание.
Ваш ребенок может плакать без слез или стать вялым. Вы можете обнаружить, что меняете меньше мокрых подгузников или подгузники не такие мокрые, как вы ожидаете.
• Изменения в дефекации.
Поскольку пилоростеноз препятствует поступлению пищи в кишечник, у детей с этим заболеванием могут быть запоры и скудный, редкий стул.
• Проблемы с весом.
Стеноз привратника может помешать ребенку набрать вес, а иногда даже может привести к потере веса.
Обратитесь к врачу раньше запланированной даты профилактического осмотра, если ваш ребенок:
✘ Имеет частую обильную рвоту после кормления.
✘ Кажется менее активным или необычно раздражительным.
✘ Мочеиспускание происходит гораздо реже или стул становится заметно реже.
✘ Не набирает вес или теряет вес.
Пилоростеноз обычно развивается в первые недели жизни. Причины пилоростеноза не известны, но генетические и экологические факторы могут играть роль в его появлении.
Факторы риска пилоростеноза включают в себя:
✘ Пол. Пилоростеноз чаще встречается у мальчиков (особенно первенцев), чем у девочек.
✘ Раса и этническая принадлежность. Стеноз привратника чаще встречается у детей со светлой кожей.
✘ Преждевременные роды. Пилоростеноз чаще встречается у недоношенных детей, чем у доношенных.
✘ Семейный анамнез. По итогам исследований выявлены более высокие показатели этого заболевания среди определенных семей. Стеноз привратника развивается примерно у 20 % потомков мужского пола и 10 % потомков женского пола матерей, у которых было это заболевание.
✘ Курение во время беременности может почти вдвое увеличить риск пилоростеноза.
✘ Раннее применение антибиотиков. Дети, которым в первые недели жизни давали определенные антибиотики, например эритромицин для лечения коклюша, имеют повышенный риск пилоростеноза. Кроме того, дети, рожденные от матерей, принимавших определенные антибиотики на поздних сроках беременности, могут иметь повышенный риск пилоростеноза.
✘ Кормление из бутылочки. В некоторых исследований показано, что кормление из бутылочки вместо грудного вскармливания может увеличить риск пилоростеноза.
Стеноз привратника может привести к некоторым осложнениям:
✘ Неспособность расти и развиваться.
✘ Обезвоживание. Частая рвота может вызвать обезвоживание и минеральный дисбаланс. Эти минералы называются электролитами, которые помогают регулировать многие жизненно важные функции.
✘ Раздражение желудка. Повторная рвота может вызвать раздражение желудка ребенка и даже небольшое кровотечение (синдром Мэллори‒Вейса).
✘ Желтуха. Иногда билирубин (образующийся в крови и выводимый печенью в кишечник при нормальной работе последнего) может накапливаться, вызывая пожелтение кожи и глаз, а в худшем случае – повреждение мозга.
Для уточнения диагноза врач может назначить:
✘ анализы крови для проверки на обезвоживание и нарушение электролитного баланса;
✘ ультразвуковое исследование для осмотра привратника и подтверждения диагноза пилоростеноза;
✘ рентгенограмму пищеварительной системы ребенка с предварительным проглатыванием рентгеноконтрастного вещества, если результаты УЗИ неоднозначны.
Для лечения пилоростеноза требуется хирургическое вмешательство. Процедура, называемая пилоромиотомией, часто назначается в день постановки диагноза. Если у вашего ребенка обезвоживание или дисбаланс электролитов, перед операцией ребенку потребуется заместительное внутривенное введение жидкости и солей.
При пилоромиотомии хирург разрезает только наружный слой утолщенной пилорической мышцы, позволяя внутренней оболочке выпячиваться. Это открывает канал для прохождения пищи в тонкую кишку.
Пилоромиотомию часто выполняют с помощью малоинвазивной хирургии. Тонкий инструмент для осмотра, называемый лапароскопом, вводят через небольшой разрез около пупка ребенка. Восстановление после лапароскопической процедуры обычно происходит быстрее, чем после традиционной операции. Этот метод также оставляет меньший шрам.
Глава о проблемах с пупком
Не все проблемы, которые проверяет педиатр, спрятаны «внутри» ребенка, иногда проблема снаружи. Возьмем, к примеру, пупок. С эмбриологической точки зрения пупок является «оживленным» местом, поскольку здесь проходят пупочные сосуды, и находятся важные структуры, связанные с развивающимися желудочно-кишечным трактом и мочевыводящими путями.
Фунгус (пупочная гранулема)
В глубине пупка в первые недели жизни может появиться небольшая доброкачественная опухоль. Она имеет форму лампочки или гриба – тонкая ножка и утолщение к вершине, ее размер от 2 до 10 мм. Она не болит и не беспокоит, но создает условия для мокнутия и присоединения вторичной инфекции, что может привести к омфалиту – гнойному заражению тканей пупка и даже смертельно опасному сепсису. Поэтому, как только ее заметили, ее следует удалить.
Хорошая новость в том, что ткани фунгуса лишены нервов и не болят, плохая – под ними могут залегать очень крупные сосуды и просто отрезать не получится из-за риска кровотечения. Поэтому раньше для удаления фунгуса использовали ляписный карандаш (нитрат серебра), если его чуть смочить водой и обмазать фунгус, возникнет химический ожог (но без боли, помните, да?), и за несколько дней фунгус уменьшается в размерах и рассасывается сам, без риска кровотечения. Однако бывает трудно ляписом мазать только фунгус и не задевать здоровые ткани пупка, а попадание на здоровые ткани может вызывать боль и дискомфорт от их повреждения.
Поэтому современный метод лечения фунгуса – это обычная поваренная соль. Пупок следует раскрыть, обильно посолить и заклеить лейкопластырем на пару часов, потом снять. Процедуру следует повторять 2 раза в день 3 дня. Это приводит к устранению фунгуса и при этом не вредит здоровым тканям. Если несколько курсов ляписа или соли не помогли (при крупном фунгусе), следует обратиться к хирургу, который наложит две лигатуры (два узла из ниток), оставит так на несколько дней, а когда сосуды внутри фунгуса закроются, под давлением ниток отпадет сам. Отсутствие ответа на терапию солью, ляписом или даже лигатурами, а также крупные размеры фунгуса должны натолкнуть на мысль, что это не фунгус, а полип пупка, иногда с эктопическими тканями.
Свищ пупка и киста пупка
Под этим общим названием может скрываться как просто слишком глубокий пупок, в складках которого скапливаются пух, слущенный эпителий, вода, что приводит к дурному запаху, мацерации и даже вторичной кожной инфекции, так и недозакрытые мочевой проток (урахус, уходящий в сторону мочевого пузыря) и пупочно-мезентериальный проток (желточный проток, уходящий в сторону кишки). Эти недозакрытые протоки могут открываться в сторону пупка (и тогда называются свищами пупка), в сторону мочевого пузыря (дивертикул мочевого пузыря) или кишечника (дивертикул Меккеля), или быть закрытыми с обеих сторон, но иметь расширение в центре (пупочная киста). Иногда даже из пупка может выделяться немного мочи или каловых масс (теперь вы знаете, как это возможно), тогда операция по исправлению дефекта работы природы требуется еще сильнее и еще раньше.
Разбираться во всех этих тонкостях – дело хирурга или педиатра. Ваша же задача – вовремя заметить, что из пупка что-то сочится, или под ним пальпируется что-то необычное, или пупок воспаляется, и обратиться с этим к врачу.
Пупочная грыжа
Пупок окружен хрящевым кольцом, иногда оно слишком широкое, и в него могут проникать структуры, расположенные рядом с пупком: петля кишечника или часть большого сальника. Такое выпадение называется пупочной грыжей. Она редко ущемляется (в отличие от паховой грыжи), и часто проходит сама к 1‒1,5 годам (также в отличие от паховой грыжи), которая самостоятельно не проходит. Если пупочная грыжа не проходит в указанные сроки сама, ее следует устранить через плановую операцию в возрасте около 3 лет. Если вопреки ожиданиям она иногда ущемляется, следует быстро вправлять ее обратно и обсудить с врачом плановую операцию в более раннем возрасте.
Омфалит (воспаление пупка)
Все эти аномалии имеют главное осложнение: проникновение гноеродных бактерий в мягкие ткани и воспаление этих тканей. Омфалит весьма опасен, особенно в возрасте до 3 месяцев жизни.
Главные симптомы омфалита:
✘ лихорадка (повышение температуры более 38 °C);
✘ боль или дискомфорт при прикосновении к пупку или окружающим тканям;
✘ выраженный отек пупка;
✘ покраснение и/или локальное увеличение температуры тканей около пупка;
✘ красные полосы на коже, идущие от пупка;
✘ гной, вытекающий из пупка.
Если вы заметили признаки омфалита, немедленно свяжитесь со своим врачом или диспетчером скорой помощи. Омфалит требует системного введения антибиотиков, иногда госпитализации и даже хирургического вмешательства.